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【摘 要】《十九大报告》提出了实施健康中国战略，在全面推开综合改革、取消药品加成、采购药品实行两票制为重点的新医改背景下，公立医院面临机遇与挑战并存。本文从内部控制与风险管理角度研究，通过内部控制管理制度订立、动态化操作流程设计、内部控制与风险管理体系融合建立、管理体系动态运行检验、管理体系完善再实施等关键管理环节设定，建立基于流程动态化的内部控制与风险管理体系。充分发挥内部控制与风险管理以点带面，提升全院业务职能部门管理水平的作用。力求建立健全现代医院管理制度，增收节支、保障资金安全、提高资金使用效率和医疗资源利用率、实现国有资产保值增值，使公立医院适应新医改发展形势，实现可持续发展，达到经济效益和社会效益的平衡统一。
【关键词】新医改背景；公立医院；流程动态化；内部控制与风险管理
一、新医改背景下公立医院面临的机遇与挑战并存
自新一轮医改实行以来，我国以取消药品加成作为破除“以药养医”机制和降低药品价格为重点。2017年起，全国所有公立医院已开展综合改革，取消了药品15%的加成政策。2018年铺开的两票制改革，抗癌药“零关税”、降14%的增值税等医改新政策也旨在通过减少流通环节，压缩药品价格水分，为群众看病减负。这对于药占比低、医疗服务水平高、就诊量大、管理体系完善的公立医院是进一步提高医疗服务水平，实现医院长远发展和树立社会品牌的良好机遇。但同时对于药占比高、医疗服务水平低、就诊量不足、管理落后的公立医院影响较大。按照以往的经营模式，其收入和收支结余会有较大幅度的下降，造成经营资金匮乏，负债增加，发展后劲不足，严重制约公立医院的长远发展，使公立医院面临严峻挑战。
二、公立医院内部控制体系和监督管理机制尚未完整建立，不能适应新医改形势
新医改政策明确要求，加强公立医院内部审计监督，推动注册会计师审计工作。在新医改之前，由于卫计委不强制要求对公立医院进行第三方审计，使医院缺乏管理提升意识和风险管控意识。直到被第三方审计时，从财务账目反映出的问题较多，并牵涉出业务归口部门操作流程不明确、内部控制措施缺失、监督评价考核不到位等管理问题和漏洞。目前公立医院在全面风险管理和内部控制建设尚属起步阶段，内部控制体系和监督管理机制尚未完整建立，还不能完全达到合理保证单位经济活动合法合规、资产安全和使用有效、财务信息真实完整、有效防范舞弊和预防腐败、提高公共服务的效率和效果的目标。
三、以流程动态化管控为创新点的内部控制与风险管理体系建设的创新举措
公立医院如何改革创新管理体系，将直接影响甚至决定现代医院管理制度能否有效地制定和实施，能否适应新医改发展形势。笔者根据本院实际工作中摸索出的经验和方法，以流程动态化管控为创新点研究公立医院内部控制与风险管理体系建设。
1.建立健全现代医院管理制度，建立内部控制体系和监督管理机制
（1）建立并完善内部控制管理制度体系
深入研究最新一轮医改政策文件，重点关注现代医院管理有关内容，结合本院实际情况，将需要纳入制度或修改的内容分配给业务职能部门完成。建立适应新医改政策和医院实际情况的内部控制管理制度体系和监督管理机制，为内部控制与风险管理体系建设提供制度化保障。
（2）建立健全财务报告制度，加强以内部控制为核心的内部审计建设
财务报表能够整体反映医院的财务状况、经营成果、现金流量，为适应新医改政策要求，公立医院亟需建立健全财务报告制度，落实公立医院财务报表的注册会计师审计制度，同时加强以内部控制为核心的内部审计建设。逐步实现内部审计合理保证经济活动合法合规、资产安全高效、财务信息真实完整、有效防范舞弊和预防腐败等目标。
2.设计动态化管理的内部控制操作流程
以内审部门为内控归口管理部门，结合新医改内控政策文件和医院实际，设计相应的内控操作流程，建立以操作流程为基础的内控体系，涵盖风险评估、单位层面内控、预算管理、收入管理、支出管理、政府采购管理、资产管理、建设项目管理、合同管理、评价与监督、财务会计报告制度等内控操作规范，确保财务管理行为有章可循和财务管控全面覆盖。并在内部控制体系运行过程中，建立动态监督管理机制。重点体现“事前预防控制、事中监督管控、事后评价考核完善”的内控流程动态化管理理念。形成常态化、动态化的内控操作流程。能够在运行中及时发现并解决内控设计、执行的问题，进一步完善内部控制体系，为内审部门指导、监督、评价、考核各职能部门管理工作奠定基础，全面提升医院管理。
3.将风险管理机制引入内部控制管理制度体系，产生风险防控关联协同效应
梳理公立医院已制定的各业务流程、财务流程、管理决策流程，通过风险点分析，明确各流程环节关键风险点及评价指标，将相关联的风险点及评价指标进行体系化整合。建立基于全面联动的风险管理机制，通过关联风险点达到预警状态，识别出相关操作流程的问题和缺陷，及时有效管控，进一步提高内部控制管理制度体系的风险防控能力。
4.建立公立医院基于流程动态化的内部控制与风险管理体系，并在实际运行中不断完善，实现管理体系的良性循环运转
在引入风险管理机制后，公立医院基于流程动态化的内部控制与风险管理体系已初步建立。在管理体系实际运行的过程中，各职能部门严格按照各自的操作流程进行管理。内部控制监督评价部门要定期对管理体系的风险点及评价指标进行分析评价考核，动态化监督评价各职能部门管理运行情况。通过事前预防控制、事中监督管控、事后评价考核完善，实现信息获取、分析决策、风险控制与管理为一体的医院现代化管理模式。对于达到预警值的风險点指标和实际工作中出现的问题，及时分析其产生原因及关联风险点，要求相关职能部门迅速整改落实，充分发挥风险防控关联协同效应。对于管理体系漏洞，及时修改完善，并在后续的实际工作运行中再检验完善，实现管理体系的良性循环运转。
四、公立医院基于流程动态化的内部控制与风险管理体系建设的预期效果
公立医院逐步建立基于流程动态化的内部控制与风险管理体系，实现管理体系良性循环运转。以此充分发挥内部控制与风险管理以点带面，提升全院业务职能部门管理水平的作用，堵塞医院管理漏洞，降低医院管理风险。在新医改的背景下，逐步建立健全现代医院管理制度，克服取消药品加政策成造成公立医院减收的困难，取得降低药占比、增收节支、保障资金安全、提高资金使用效率、实现国有资产保值增值等经济效益成果和提高医疗资源利用率、医疗服务质量等社会效益成果。
五、结束语
新医改背景下，公立医院面临机遇与挑战并存，内部控制与风险管理体系作为提升现代化管理的重要组成部分，依托体系流程动态化进行变革式的管理模式创新。本文通过研究体系建设创新举措，力求克服公立医院管理制度落后、内部控制措施缺失、操作流程不明确、监督评价考核不到位等传统管理模式弊端，充分发挥内部控制与风险管理以点带面，提升全院职能部门管理水平的作用。使公立医院适应新医改发展形势，实现可持续发展，创造公立医院经济效益和社会效益的双增长，达到经济效益和社会效益的平衡统一。
参考文献：
[1] 国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知（国发〔2016〕78号）[Z].
[2] 国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见（国办发〔2017〕67号）[Z].
[3] 廖为妹. 浅谈风险管理理念下公立医院内部控制体系建设[J].行政事业资产与财务2017 （2）.
【关键词】新医改背景；公立医院；流程动态化；内部控制与风险管理
一、新医改背景下公立医院面临的机遇与挑战并存
自新一轮医改实行以来，我国以取消药品加成作为破除“以药养医”机制和降低药品价格为重点。2017年起，全国所有公立医院已开展综合改革，取消了药品15%的加成政策。2018年铺开的两票制改革，抗癌药“零关税”、降14%的增值税等医改新政策也旨在通过减少流通环节，压缩药品价格水分，为群众看病减负。这对于药占比低、医疗服务水平高、就诊量大、管理体系完善的公立医院是进一步提高医疗服务水平，实现医院长远发展和树立社会品牌的良好机遇。但同时对于药占比高、医疗服务水平低、就诊量不足、管理落后的公立医院影响较大。按照以往的经营模式，其收入和收支结余会有较大幅度的下降，造成经营资金匮乏，负债增加，发展后劲不足，严重制约公立医院的长远发展，使公立医院面临严峻挑战。
二、公立医院内部控制体系和监督管理机制尚未完整建立，不能适应新医改形势
新医改政策明确要求，加强公立医院内部审计监督，推动注册会计师审计工作。在新医改之前，由于卫计委不强制要求对公立医院进行第三方审计，使医院缺乏管理提升意识和风险管控意识。直到被第三方审计时，从财务账目反映出的问题较多，并牵涉出业务归口部门操作流程不明确、内部控制措施缺失、监督评价考核不到位等管理问题和漏洞。目前公立医院在全面风险管理和内部控制建设尚属起步阶段，内部控制体系和监督管理机制尚未完整建立，还不能完全达到合理保证单位经济活动合法合规、资产安全和使用有效、财务信息真实完整、有效防范舞弊和预防腐败、提高公共服务的效率和效果的目标。
三、以流程动态化管控为创新点的内部控制与风险管理体系建设的创新举措
公立医院如何改革创新管理体系，将直接影响甚至决定现代医院管理制度能否有效地制定和实施，能否适应新医改发展形势。笔者根据本院实际工作中摸索出的经验和方法，以流程动态化管控为创新点研究公立医院内部控制与风险管理体系建设。
1.建立健全现代医院管理制度，建立内部控制体系和监督管理机制
（1）建立并完善内部控制管理制度体系
深入研究最新一轮医改政策文件，重点关注现代医院管理有关内容，结合本院实际情况，将需要纳入制度或修改的内容分配给业务职能部门完成。建立适应新医改政策和医院实际情况的内部控制管理制度体系和监督管理机制，为内部控制与风险管理体系建设提供制度化保障。
（2）建立健全财务报告制度，加强以内部控制为核心的内部审计建设
财务报表能够整体反映医院的财务状况、经营成果、现金流量，为适应新医改政策要求，公立医院亟需建立健全财务报告制度，落实公立医院财务报表的注册会计师审计制度，同时加强以内部控制为核心的内部审计建设。逐步实现内部审计合理保证经济活动合法合规、资产安全高效、财务信息真实完整、有效防范舞弊和预防腐败等目标。
2.设计动态化管理的内部控制操作流程
以内审部门为内控归口管理部门，结合新医改内控政策文件和医院实际，设计相应的内控操作流程，建立以操作流程为基础的内控体系，涵盖风险评估、单位层面内控、预算管理、收入管理、支出管理、政府采购管理、资产管理、建设项目管理、合同管理、评价与监督、财务会计报告制度等内控操作规范，确保财务管理行为有章可循和财务管控全面覆盖。并在内部控制体系运行过程中，建立动态监督管理机制。重点体现“事前预防控制、事中监督管控、事后评价考核完善”的内控流程动态化管理理念。形成常态化、动态化的内控操作流程。能够在运行中及时发现并解决内控设计、执行的问题，进一步完善内部控制体系，为内审部门指导、监督、评价、考核各职能部门管理工作奠定基础，全面提升医院管理。
3.将风险管理机制引入内部控制管理制度体系，产生风险防控关联协同效应
梳理公立医院已制定的各业务流程、财务流程、管理决策流程，通过风险点分析，明确各流程环节关键风险点及评价指标，将相关联的风险点及评价指标进行体系化整合。建立基于全面联动的风险管理机制，通过关联风险点达到预警状态，识别出相关操作流程的问题和缺陷，及时有效管控，进一步提高内部控制管理制度体系的风险防控能力。
4.建立公立医院基于流程动态化的内部控制与风险管理体系，并在实际运行中不断完善，实现管理体系的良性循环运转
在引入风险管理机制后，公立医院基于流程动态化的内部控制与风险管理体系已初步建立。在管理体系实际运行的过程中，各职能部门严格按照各自的操作流程进行管理。内部控制监督评价部门要定期对管理体系的风险点及评价指标进行分析评价考核，动态化监督评价各职能部门管理运行情况。通过事前预防控制、事中监督管控、事后评价考核完善，实现信息获取、分析决策、风险控制与管理为一体的医院现代化管理模式。对于达到预警值的风險点指标和实际工作中出现的问题，及时分析其产生原因及关联风险点，要求相关职能部门迅速整改落实，充分发挥风险防控关联协同效应。对于管理体系漏洞，及时修改完善，并在后续的实际工作运行中再检验完善，实现管理体系的良性循环运转。
四、公立医院基于流程动态化的内部控制与风险管理体系建设的预期效果
公立医院逐步建立基于流程动态化的内部控制与风险管理体系，实现管理体系良性循环运转。以此充分发挥内部控制与风险管理以点带面，提升全院业务职能部门管理水平的作用，堵塞医院管理漏洞，降低医院管理风险。在新医改的背景下，逐步建立健全现代医院管理制度，克服取消药品加政策成造成公立医院减收的困难，取得降低药占比、增收节支、保障资金安全、提高资金使用效率、实现国有资产保值增值等经济效益成果和提高医疗资源利用率、医疗服务质量等社会效益成果。
五、结束语
新医改背景下，公立医院面临机遇与挑战并存，内部控制与风险管理体系作为提升现代化管理的重要组成部分，依托体系流程动态化进行变革式的管理模式创新。本文通过研究体系建设创新举措，力求克服公立医院管理制度落后、内部控制措施缺失、操作流程不明确、监督评价考核不到位等传统管理模式弊端，充分发挥内部控制与风险管理以点带面，提升全院职能部门管理水平的作用。使公立医院适应新医改发展形势，实现可持续发展，创造公立医院经济效益和社会效益的双增长，达到经济效益和社会效益的平衡统一。
参考文献：
[1] 国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知（国发〔2016〕78号）[Z].
[2] 国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见（国办发〔2017〕67号）[Z].
[3] 廖为妹. 浅谈风险管理理念下公立医院内部控制体系建设[J].行政事业资产与财务2017 （2）.