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细胞遗传学中间核型组的急性髓系白血病(AML）约占AML患者的半数以上，为一组异质性的疾病，需要进一步寻找预后因素以指导个体化治治疗。我们在中间核型AML诱导缓解治疗期间进行早期疗效评估，检测不同时点残留白血病细胞比例的预后价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我科收治的原发初治AML（非AML-M3）102例，符合FAB诊断标准。参照AML协作组细胞遗传学分组标准[1将患者分为3组。60例中间核型患者纳入本研究。60例患者男36例，女24例。FAB分型M1 1例，M2 22例，M4 25例，M5 11例，M6 1例。
1.2 治疗方案：所有患者采用DA方案进行诱导缓解治疗：Ara-C，100-150mg/m2.d×5-7d；DNR，45mg/m2.d×3d。达CR后序贯应用HA （HHT+ Ara-C)、DA（DNR+ Ara-C)、MA（MTZ+ Ara-C)等方案巩固化疗。分别在诱导缓解期的两个时点（T1时点：诱导缓解化疗第5-7天；T2时点：诱导化疗后7-10天）对患者行骨穿检查并进行骨髓细胞形态学分析。以T1时点白血病细胞比例10%及T2时点白血病细胞比例5%为界点对患者进行分组。
1.3 统计学分析 应用SPSS13.0软件包进行统计学分析。CR、复发、早期死亡、OS、DFS定义见国际工作组关于急性髓系白血病治疗试验的诊断疗效标准的修订建议[2]。采用χ2检验比较CR率。采用kaplan-meier生存曲线进行生存分析，log-rank检验比较生存率。采用回归分析多因素对CR、 DFS和 OS的影响。
2 结果
2.1 疗效：60例患者1疗程CR 35例（58.3%）。患者3年OS率为40.6%；35例CR患者中位DFS期10个月，3年DFS率为30.8%。CR患者1/35例在缓解期行异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）。至随访终止CR患者18/35 例复发。完成T1时点骨髓穿刺及分析的患者55例，完成T2时点骨髓穿刺及分析的患者48例。
2.2 单个时点的残留白血病细胞比例的预后价值： 根据单个时点的白血病细胞比例对患者分组后分析CR率、DFS及OS，结果显示根据T1及T2时点的白血病细胞比例划分的两组在CR率（P<0.01，P<0.01）、3年DFS（P<0.01，P<0.01）及3年OS（P<0.01，P<0.01）均有显著差异, 证实单个时点的白血病细胞比例对预后的影响具有统计学意义。
2.3 预后因素的多因素分析：结合文献[3]可能影响中间核型组预后的因素还包括年龄、初诊时的WBC、LDH、初诊时骨髓白血病细胞比例、是否应用ID-Ara-c方案巩固强化等。应用多变量分析显示T1和T2时点白血病细胞比例为影响CR、DFS及OS的独立预后因素。
2.4 联合两个时点分组的预后价值：根据白血病细胞清除动力学特点并结合相关研究[1,4-5]，我们调整了分组界点，尝试以诱导缓解治疗期间T1时点残留白血病细胞比例10％，T2时点残留白血病细胞比例5％为界点联合两时点将中间核型分为四组：第1组： T1<10％，T2<5％；第2组：T1<10％，T2≥5％；第3组：T1≥10％，T2<5％；第4组：T1≥10％，T2≥5％。组间CR率、DFS及OS的差别均有统计学意义。结果见表1
表1 联合两时点白血病细胞比例分组与预后的关系
3 讨论
如何对细胞遗传学中间核型组再进一步分组，是近年来血液学家的研究热点。一些大系列的前瞻性研究[1,4]已证实了诱导缓解治疗期间残留白血病比例的重要预后意义，并显示早期疗效评价在AML中间核型组更有预后价值[1,5]。因此我们研究了早期疗效评价在中间核型AML患者中的预后意义，对联合两时点白血病细胞比例进行预后分组做了进一步的探讨。
我们的研究显示，诱导治疗末及骨髓抑制期两时点残留白血病细胞比例对本组患者的近期及远期疗效均有预后意义。本组患者的研究结果与AMLCG的研究[1]及我们的前期研究结果一致。随后AMLCG进一步的研究[6]把中间核型组以骨髓抑制期的残留白血病细胞比例10%为界点分为两组，与良好核型、不良核型及复杂核型共为5个预后分组，研究证实5个组群的预后不同。我们联合诱导缓解治疗末（T1）和骨髓抑制期(T2)两时点的残留白血病比例对中间核型进行预后分组，四组的1疗程CR率、DFS及OS之间的比较有明显差异，证实了这种分组方法更好的体现了细胞清除动力学规律及患者个体对治疗的反应，能够更有效的区分中间核型组的不同预后组群。
目前AML缓解后治疗调整的主要依据是细胞遗传学，但中间核型组的治疗调整依据仍是亟待解决的难题。联合诱导缓解治疗期两时点的预后分组方法，为个体化制定中间核型AML的整体治疗策略提供了重要依据。第2、3、4组患者预后较差，接近不良核型，但各自具有不同细胞清除动力学特点，其中第2组白血病细胞清除后再次上升提示再生耐药，应选择强烈双诱导方案提高CR率；第3组患者白血病细胞清除延迟，提示复发可能性大，可增加诱导缓解药物剂量或延长化疗时间，CR后应早期选择allo-HSCT；第4组白血病细胞清除速度最慢，提示原发耐药，应及时更换诱导缓解方案或试验性治疗。两项多中心研究[4,7]分别根据诱导缓解第6天及第14天的白血病细胞比例调整AML患者的治疗，均提高了长期生存，支持了上述观点。
目前研究[8]显示在中间核型的AML患者中检测一些新的分子学标志，或AML巩固治疗后检测微小残留病（MRD） [9]，可为中间核型患者提供进一步的预后依据。但是这些分子学检测较为复杂，目前尚难以成为常规的检测手段。我们的研究显示，在诱导缓解化疗期间联合不同时点的残留白血病细胞对中间核型AML可进行更加精确的预后分组，可及时、个体化调整治疗，而且检测方法简便易行，易于推广。
参考文献
[1]1Kern W, Haferlach T, Schoch C, et al. Early blast clearance by remission induction therapy is a major independent prognostic factor for both achievement of complete remission and long-term outcome in acute myeloid leukemia: data from the German AML Cooperative Group (AMLCG) 1992 Trial [J]. Blood, 2003; 101:64-70.
[2]Cheson BD, Bennett JM, Kopecky KJ, et al．Revised recommendation of the International Working Group for Diagnosis, Standardization of response criteria, treatment outcomes, an Reporting startdards for therapeutic trials in acute myeloid leukemia[J].J Clin Onco1, 2003; 21:4642-4649．
[3]Avivi I, Rowe JM. Prognostic factors in acute myeloid leukemia [J]. Curr Opin Hematol, 2004; 12:62–67.
[4]Grosicki S, Holowiecki J, Giebel S, et al. The early reduction of leukemic blasts in bone marrow on day 6 of induction treatment is predictive for complete remission rate and survival in adult acute myeloid leukemia; The results of multicenter, prospective Polish Adult Leukemia Group Study [J]. Am J Hematol, 2011; 86:437-439.
[5]Xiao Z, Xue H, Li R, et al. The prognostic significance of leukemic cells clearance kinetics evaluation during the initial course of induction therapy with HAD (homoharringtonine, cytosine arabinoside, daunorubicin) in patients with de novo acute myeloid leukemia [J].Am J Hematol, 2008; 83: 203-205.
[6]Haferlach T, Kern W, Schoch C, et al. A new prognostic score for patients with acute myeloid leukemia based on cytogenetics and early blast clearance in trials of the German AML Cooperative Group [J]. Haematologica, 2004; 89(4):408-418.
[7]Heil G, Krauter J, Raghavachar A, et al. Risk-adapted induction and consolidation therapy in adults with de novo AML aged≤60 years: results of a prospective multicenter trial [J]. Ann Hematol, 2004; 83:336–344.
[8]Mrzek K, Marucci G, Paschka P, et al. Clinical relevance of mutations and gene-expression changes in adult acute myeloid leukemia with normal cytogenetics: are we ready for a prognostically prioritized molecular classification [J] ？Blood, 2007; 109: 431-448.
[9]Grimwade D, Vyasb P , Freeman S, et al. Current Assessment of minimal residual disease in acute myeloid leukemia[J].Opinion in Oncology, 2010; 22:656–663.
1 资料与方法
1.1 一般资料 我科收治的原发初治AML（非AML-M3）102例，符合FAB诊断标准。参照AML协作组细胞遗传学分组标准[1将患者分为3组。60例中间核型患者纳入本研究。60例患者男36例，女24例。FAB分型M1 1例，M2 22例，M4 25例，M5 11例，M6 1例。
1.2 治疗方案：所有患者采用DA方案进行诱导缓解治疗：Ara-C，100-150mg/m2.d×5-7d；DNR，45mg/m2.d×3d。达CR后序贯应用HA （HHT+ Ara-C)、DA（DNR+ Ara-C)、MA（MTZ+ Ara-C)等方案巩固化疗。分别在诱导缓解期的两个时点（T1时点：诱导缓解化疗第5-7天；T2时点：诱导化疗后7-10天）对患者行骨穿检查并进行骨髓细胞形态学分析。以T1时点白血病细胞比例10%及T2时点白血病细胞比例5%为界点对患者进行分组。
1.3 统计学分析 应用SPSS13.0软件包进行统计学分析。CR、复发、早期死亡、OS、DFS定义见国际工作组关于急性髓系白血病治疗试验的诊断疗效标准的修订建议[2]。采用χ2检验比较CR率。采用kaplan-meier生存曲线进行生存分析，log-rank检验比较生存率。采用回归分析多因素对CR、 DFS和 OS的影响。
2 结果
2.1 疗效：60例患者1疗程CR 35例（58.3%）。患者3年OS率为40.6%；35例CR患者中位DFS期10个月，3年DFS率为30.8%。CR患者1/35例在缓解期行异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）。至随访终止CR患者18/35 例复发。完成T1时点骨髓穿刺及分析的患者55例，完成T2时点骨髓穿刺及分析的患者48例。
2.2 单个时点的残留白血病细胞比例的预后价值： 根据单个时点的白血病细胞比例对患者分组后分析CR率、DFS及OS，结果显示根据T1及T2时点的白血病细胞比例划分的两组在CR率（P<0.01，P<0.01）、3年DFS（P<0.01，P<0.01）及3年OS（P<0.01，P<0.01）均有显著差异, 证实单个时点的白血病细胞比例对预后的影响具有统计学意义。
2.3 预后因素的多因素分析：结合文献[3]可能影响中间核型组预后的因素还包括年龄、初诊时的WBC、LDH、初诊时骨髓白血病细胞比例、是否应用ID-Ara-c方案巩固强化等。应用多变量分析显示T1和T2时点白血病细胞比例为影响CR、DFS及OS的独立预后因素。
2.4 联合两个时点分组的预后价值：根据白血病细胞清除动力学特点并结合相关研究[1,4-5]，我们调整了分组界点，尝试以诱导缓解治疗期间T1时点残留白血病细胞比例10％，T2时点残留白血病细胞比例5％为界点联合两时点将中间核型分为四组：第1组： T1<10％，T2<5％；第2组：T1<10％，T2≥5％；第3组：T1≥10％，T2<5％；第4组：T1≥10％，T2≥5％。组间CR率、DFS及OS的差别均有统计学意义。结果见表1
表1 联合两时点白血病细胞比例分组与预后的关系
3 讨论
如何对细胞遗传学中间核型组再进一步分组，是近年来血液学家的研究热点。一些大系列的前瞻性研究[1,4]已证实了诱导缓解治疗期间残留白血病比例的重要预后意义，并显示早期疗效评价在AML中间核型组更有预后价值[1,5]。因此我们研究了早期疗效评价在中间核型AML患者中的预后意义，对联合两时点白血病细胞比例进行预后分组做了进一步的探讨。
我们的研究显示，诱导治疗末及骨髓抑制期两时点残留白血病细胞比例对本组患者的近期及远期疗效均有预后意义。本组患者的研究结果与AMLCG的研究[1]及我们的前期研究结果一致。随后AMLCG进一步的研究[6]把中间核型组以骨髓抑制期的残留白血病细胞比例10%为界点分为两组，与良好核型、不良核型及复杂核型共为5个预后分组，研究证实5个组群的预后不同。我们联合诱导缓解治疗末（T1）和骨髓抑制期(T2)两时点的残留白血病比例对中间核型进行预后分组，四组的1疗程CR率、DFS及OS之间的比较有明显差异，证实了这种分组方法更好的体现了细胞清除动力学规律及患者个体对治疗的反应，能够更有效的区分中间核型组的不同预后组群。
目前AML缓解后治疗调整的主要依据是细胞遗传学，但中间核型组的治疗调整依据仍是亟待解决的难题。联合诱导缓解治疗期两时点的预后分组方法，为个体化制定中间核型AML的整体治疗策略提供了重要依据。第2、3、4组患者预后较差，接近不良核型，但各自具有不同细胞清除动力学特点，其中第2组白血病细胞清除后再次上升提示再生耐药，应选择强烈双诱导方案提高CR率；第3组患者白血病细胞清除延迟，提示复发可能性大，可增加诱导缓解药物剂量或延长化疗时间，CR后应早期选择allo-HSCT；第4组白血病细胞清除速度最慢，提示原发耐药，应及时更换诱导缓解方案或试验性治疗。两项多中心研究[4,7]分别根据诱导缓解第6天及第14天的白血病细胞比例调整AML患者的治疗，均提高了长期生存，支持了上述观点。
目前研究[8]显示在中间核型的AML患者中检测一些新的分子学标志，或AML巩固治疗后检测微小残留病（MRD） [9]，可为中间核型患者提供进一步的预后依据。但是这些分子学检测较为复杂，目前尚难以成为常规的检测手段。我们的研究显示，在诱导缓解化疗期间联合不同时点的残留白血病细胞对中间核型AML可进行更加精确的预后分组，可及时、个体化调整治疗，而且检测方法简便易行，易于推广。
参考文献
[1]1Kern W, Haferlach T, Schoch C, et al. Early blast clearance by remission induction therapy is a major independent prognostic factor for both achievement of complete remission and long-term outcome in acute myeloid leukemia: data from the German AML Cooperative Group (AMLCG) 1992 Trial [J]. Blood, 2003; 101:64-70.
[2]Cheson BD, Bennett JM, Kopecky KJ, et al．Revised recommendation of the International Working Group for Diagnosis, Standardization of response criteria, treatment outcomes, an Reporting startdards for therapeutic trials in acute myeloid leukemia[J].J Clin Onco1, 2003; 21:4642-4649．
[3]Avivi I, Rowe JM. Prognostic factors in acute myeloid leukemia [J]. Curr Opin Hematol, 2004; 12:62–67.
[4]Grosicki S, Holowiecki J, Giebel S, et al. The early reduction of leukemic blasts in bone marrow on day 6 of induction treatment is predictive for complete remission rate and survival in adult acute myeloid leukemia; The results of multicenter, prospective Polish Adult Leukemia Group Study [J]. Am J Hematol, 2011; 86:437-439.
[5]Xiao Z, Xue H, Li R, et al. The prognostic significance of leukemic cells clearance kinetics evaluation during the initial course of induction therapy with HAD (homoharringtonine, cytosine arabinoside, daunorubicin) in patients with de novo acute myeloid leukemia [J].Am J Hematol, 2008; 83: 203-205.
[6]Haferlach T, Kern W, Schoch C, et al. A new prognostic score for patients with acute myeloid leukemia based on cytogenetics and early blast clearance in trials of the German AML Cooperative Group [J]. Haematologica, 2004; 89(4):408-418.
[7]Heil G, Krauter J, Raghavachar A, et al. Risk-adapted induction and consolidation therapy in adults with de novo AML aged≤60 years: results of a prospective multicenter trial [J]. Ann Hematol, 2004; 83:336–344.
[8]Mrzek K, Marucci G, Paschka P, et al. Clinical relevance of mutations and gene-expression changes in adult acute myeloid leukemia with normal cytogenetics: are we ready for a prognostically prioritized molecular classification [J] ？Blood, 2007; 109: 431-448.
[9]Grimwade D, Vyasb P , Freeman S, et al. Current Assessment of minimal residual disease in acute myeloid leukemia[J].Opinion in Oncology, 2010; 22:656–663.