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【摘要】 PPH术是当今治疗Ⅲ、Ⅳ期内痔最新的手术方法。其原理是通过切除肛垫上方的环状直肠粘膜脱垂带。同时阻断直肠静脉外面分支,减少黏膜下的血流量及黏膜脱垂。本文还阐述了术后并发尿溜留的原因及护理分析。
【关键词】 PPH；混合痔；诊治体会；并发症
我国于2002年7月从新加坡引进PPH技术，成为亚洲第二个开展此项手术的国家。本文中采用PPH技术治疗重度混合痔一些案例，取得满意疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 手术器械 性肛肠吻合器，由以下部分组成：肛肠吻合器；环形肛门扩张器,包括内筒和外筒两部分；荷包缝合用肛门镜；缝线导出杆。
1.2 术前准备 常规术前检查，包括血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、心电图、胸片等。
1.3 麻醉与体位 均在腰麻下行截石位。
1.4 手术步骤 （1）消毒铺巾后，观察痔核。（2）充分扩肛可容3横指后,将表面涂有石蜡油的环形肛门扩张器的内筒和外筒一起插入肛门,拔除内筒后,将透明的外筒缝合固定于肛周皮肤。（3）根据病变情况，在肛镜缝扎器的显露下，于齿状线上2.5～4.0cm做荷包缝合。（4）旋开圆形吻合器至最大位置，将吻合器的头部插入于荷包线之上，将荷包线收紧并打结，用带线器将荷包线尾端从吻合器侧孔中拉出，同时旋紧吻合器。（5）打开保险，击发吻合器，松开手柄，静待30s。将吻合器旋开l／2～3／4圈后移出，观察切除的黏膜组织的形状是否完整,有无断裂, 术后将切除的黏膜组织做病理检查。（6）仔细检查吻合口，遇有活动性出血的部位必须用可吸收线缝扎止血。（7）留置肛管，术毕。
1.5 术后处理 术后6h 后可进流质饮食,翌日排便后,若无痔核脱出、出血和疼痛即可出院。
2 结果
2.1 疗效观察 平均手术时间33min(15～50min),平均住院天数3.8天(3～7天),10天(8～17天)可恢复正常工作,所有病例均一次吻合成功。经PPH吻合器治疗后所有病人脱出肛门外的痔块全部回缩,1～2周后痔块全部萎缩。
2.2 术后并发症 术后尿潴留10例(33%)经导尿后次日拔除尿管。严重疼痛4例(13%),用镇痛药缓解。随访2～16个月，1例患者6个月后再次出现肛门肿物脱出,2例患者1个月后再次出现便血,经保守治疗治愈。
3 讨论
3.1 PPH手术的机制 肛垫概念的提出源于对痔发病机制的研究。目前认为痔的发生是由于肛垫下移，血管结构改变及病理性增大所致。上海医院喻德洪教授指出：PPH的原理为：（1）保留肛垫及齿状线的完整，使术后疼痛明显减轻；（2）使痔脱垂症状减轻甚至消失；（3）阻断了支配痔组织的血供，可以控制出血症状；（4）部分残留的外痔术后可萎缩。以上观点为PPH治疗Ⅲ、Ⅳ度内痔及混合痔提供了重要的依据。
3.2 PPH适应证 （1）环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ度内痔，反复出血的Ⅱ度内痔；（2）导致功能性出口处梗阻型便秘的直肠前膨出、直肠内脱垂。
3.3 PPH的优点（1）手术简单，操作时间短；（2）术中出血少；（3）住院时间短，恢复工作及正常生活时间快；（4）术后痛苦少，术后肛门疼痛轻，持续时间短；（5）术后并发症少；（6）术前准备简单，术后无需特殊护理等。
4 尿潴留原因分析
PPH术后并发尿潴留是最常见的并发症,据报道其发生率为40%~80%。1其原因与以下有关:①因麻醉阻滞了阴部神经和盆内脏神经,引起会阴部感觉丧失、肛门肌松弛、膀胱平滑肌收缩无力和尿道括约肌痉挛,逼尿肌收缩无力,出现排尿困难,尿潴留。②精神因素和排尿习惯改变:由于患者自身对手术的恐惧导致精神过度紧张,适应能力差。或对手术后首次排尿高度紧张,导致精神过度紧张,从而导致尿潴留;③手术刺激,反射性引起尿道括约肌痉挛而导致尿潴留;④年老体弱,因膀胱平滑肌收缩无力,而出现排尿困难,如合并前列腺增生,更易引起尿潴留。
4.1 术前护理 心理护理:手术对病人是一种负性心理刺激,加上病人易出现焦虑、紧张等不良心理反应,可直接影响其手术效果。对此,护士应给予病人安慰和鼓励,并向病人及家属介绍手术的必要性,鼓励病人以良好的心态接受手术治疗。
4.2 术后护理 ①热敷法:术后1h后患者尚未排尿者可用热毛巾热敷其下腹部膀胱区同时可由上至下轻柔按摩膀胱区。②诱导法:鼓励病人自行排尿,到卫生间放水龙头听流水声,造成条件反射。③坐浴法:可用坐浴盆呈中药浴水,让病人会阴部浸在温热的中药水中,使尿道括约肛松弛,缓解疼痛。④止痛法:为缓解疼痛,可遵医嘱口服或肌注止痛剂，或采用白环俞穴通电针刺方法缓解局部的疼痛。⑤松解法:适当放松敷料,有利排尿。⑥药物治疗法:对于老年人的体弱多病膀胱平滑肌收缩无力者,可采用新斯的明肌注加强平滑肌的收缩。
4.3 案例 本组2010年案例，男14例,女12例;平均48.3岁;病程2-23年,平均12.2年。Ⅲ期内痔18例,Ⅳ期内痔6例。全部病例既往均采用了药物治疗,其中5例行硬化剂注射治疗,2例曾行痔切除术。结果：手术时间10~20min,平均12.5min,住院时间2-6天。本组均一次吻合成功,术后2天内所有病人脱出的痔块完全回缩至肛管内。术后并发尿潴留6例,经导尿后次日拔除尿管;出血4例,量50~200ml,经局部应用止血剂后痊愈;有肛门疼痛需用止痛剂者l1例。全组病例均随访l~10个月,无1例肛门失禁、吻合口狭窄及复发
参考文献
［1］杨新庆.吻合器痔上黏膜钉合术学术研讨会纪要.中华外科杂志，2002，40：795-798．
［2］中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组，中华中医药学会肛肠专业委员会，中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会，痔临床诊治指南.中华胃肠外科杂志，2006，9(5)：461-463.
［3］中华医学会外科学分会肛肠外科学组.痔上黏膜环形切除钉合术(PPH)暂行规范修订.中华胃肠外科杂志，2005，8(4)：342.
【关键词】 PPH；混合痔；诊治体会；并发症
我国于2002年7月从新加坡引进PPH技术，成为亚洲第二个开展此项手术的国家。本文中采用PPH技术治疗重度混合痔一些案例，取得满意疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 手术器械 性肛肠吻合器，由以下部分组成：肛肠吻合器；环形肛门扩张器,包括内筒和外筒两部分；荷包缝合用肛门镜；缝线导出杆。
1.2 术前准备 常规术前检查，包括血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、心电图、胸片等。
1.3 麻醉与体位 均在腰麻下行截石位。
1.4 手术步骤 （1）消毒铺巾后，观察痔核。（2）充分扩肛可容3横指后,将表面涂有石蜡油的环形肛门扩张器的内筒和外筒一起插入肛门,拔除内筒后,将透明的外筒缝合固定于肛周皮肤。（3）根据病变情况，在肛镜缝扎器的显露下，于齿状线上2.5～4.0cm做荷包缝合。（4）旋开圆形吻合器至最大位置，将吻合器的头部插入于荷包线之上，将荷包线收紧并打结，用带线器将荷包线尾端从吻合器侧孔中拉出，同时旋紧吻合器。（5）打开保险，击发吻合器，松开手柄，静待30s。将吻合器旋开l／2～3／4圈后移出，观察切除的黏膜组织的形状是否完整,有无断裂, 术后将切除的黏膜组织做病理检查。（6）仔细检查吻合口，遇有活动性出血的部位必须用可吸收线缝扎止血。（7）留置肛管，术毕。
1.5 术后处理 术后6h 后可进流质饮食,翌日排便后,若无痔核脱出、出血和疼痛即可出院。
2 结果
2.1 疗效观察 平均手术时间33min(15～50min),平均住院天数3.8天(3～7天),10天(8～17天)可恢复正常工作,所有病例均一次吻合成功。经PPH吻合器治疗后所有病人脱出肛门外的痔块全部回缩,1～2周后痔块全部萎缩。
2.2 术后并发症 术后尿潴留10例(33%)经导尿后次日拔除尿管。严重疼痛4例(13%),用镇痛药缓解。随访2～16个月，1例患者6个月后再次出现肛门肿物脱出,2例患者1个月后再次出现便血,经保守治疗治愈。
3 讨论
3.1 PPH手术的机制 肛垫概念的提出源于对痔发病机制的研究。目前认为痔的发生是由于肛垫下移，血管结构改变及病理性增大所致。上海医院喻德洪教授指出：PPH的原理为：（1）保留肛垫及齿状线的完整，使术后疼痛明显减轻；（2）使痔脱垂症状减轻甚至消失；（3）阻断了支配痔组织的血供，可以控制出血症状；（4）部分残留的外痔术后可萎缩。以上观点为PPH治疗Ⅲ、Ⅳ度内痔及混合痔提供了重要的依据。
3.2 PPH适应证 （1）环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ度内痔，反复出血的Ⅱ度内痔；（2）导致功能性出口处梗阻型便秘的直肠前膨出、直肠内脱垂。
3.3 PPH的优点（1）手术简单，操作时间短；（2）术中出血少；（3）住院时间短，恢复工作及正常生活时间快；（4）术后痛苦少，术后肛门疼痛轻，持续时间短；（5）术后并发症少；（6）术前准备简单，术后无需特殊护理等。
4 尿潴留原因分析
PPH术后并发尿潴留是最常见的并发症,据报道其发生率为40%~80%。1其原因与以下有关:①因麻醉阻滞了阴部神经和盆内脏神经,引起会阴部感觉丧失、肛门肌松弛、膀胱平滑肌收缩无力和尿道括约肌痉挛,逼尿肌收缩无力,出现排尿困难,尿潴留。②精神因素和排尿习惯改变:由于患者自身对手术的恐惧导致精神过度紧张,适应能力差。或对手术后首次排尿高度紧张,导致精神过度紧张,从而导致尿潴留;③手术刺激,反射性引起尿道括约肌痉挛而导致尿潴留;④年老体弱,因膀胱平滑肌收缩无力,而出现排尿困难,如合并前列腺增生,更易引起尿潴留。
4.1 术前护理 心理护理:手术对病人是一种负性心理刺激,加上病人易出现焦虑、紧张等不良心理反应,可直接影响其手术效果。对此,护士应给予病人安慰和鼓励,并向病人及家属介绍手术的必要性,鼓励病人以良好的心态接受手术治疗。
4.2 术后护理 ①热敷法:术后1h后患者尚未排尿者可用热毛巾热敷其下腹部膀胱区同时可由上至下轻柔按摩膀胱区。②诱导法:鼓励病人自行排尿,到卫生间放水龙头听流水声,造成条件反射。③坐浴法:可用坐浴盆呈中药浴水,让病人会阴部浸在温热的中药水中,使尿道括约肛松弛,缓解疼痛。④止痛法:为缓解疼痛,可遵医嘱口服或肌注止痛剂，或采用白环俞穴通电针刺方法缓解局部的疼痛。⑤松解法:适当放松敷料,有利排尿。⑥药物治疗法:对于老年人的体弱多病膀胱平滑肌收缩无力者,可采用新斯的明肌注加强平滑肌的收缩。
4.3 案例 本组2010年案例，男14例,女12例;平均48.3岁;病程2-23年,平均12.2年。Ⅲ期内痔18例,Ⅳ期内痔6例。全部病例既往均采用了药物治疗,其中5例行硬化剂注射治疗,2例曾行痔切除术。结果：手术时间10~20min,平均12.5min,住院时间2-6天。本组均一次吻合成功,术后2天内所有病人脱出的痔块完全回缩至肛管内。术后并发尿潴留6例,经导尿后次日拔除尿管;出血4例,量50~200ml,经局部应用止血剂后痊愈;有肛门疼痛需用止痛剂者l1例。全组病例均随访l~10个月,无1例肛门失禁、吻合口狭窄及复发
参考文献
［1］杨新庆.吻合器痔上黏膜钉合术学术研讨会纪要.中华外科杂志，2002，40：795-798．
［2］中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组，中华中医药学会肛肠专业委员会，中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会，痔临床诊治指南.中华胃肠外科杂志，2006，9(5)：461-463.
［3］中华医学会外科学分会肛肠外科学组.痔上黏膜环形切除钉合术(PPH)暂行规范修订.中华胃肠外科杂志，2005，8(4)：342.