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【摘要】 目的：探讨疤痕子宫足月妊娠阴道分娩的可行性。方法：对2008年1月~2009年12月我院收治的280例疤痕子宫足月妊娠孕妇的分娩方式、分娩结局进行回顾性分析,将其中疤痕子宫阴道试产成功83例与同期非疤痕子宫阴道分娩976例进行对照，再次剖宫产197例与同期首次剖宫产624例进行对照。结果：疤痕子宫阴道分娩与非疤痕子宫阴道分娩比较产时出血量、产程时间、新生儿评分、新生儿窒息、住院时间等指标均无显著差异（P＜0.05）;再次剖宫产与首次剖宫产比较，再次剖宫产产时出血多、手术时间长、切口愈合差、住院时间长（P＜0.05）。结论：产前对疤痕子宫足月妊娠孕妇进行充分评估，严格掌握阴道试产条件，产程中严密监护，部分孕妇阴道分娩是安全可行的。
【关键词】 疤痕子宫；阴道分娩；可行性。
随着社会的发展和医学的进步，社会因素的介入和剖宫产安全性的提高，使得剖宫产率大幅度升高，剖宫产后疤痕子宫再次分娩也随之增加。由于过分担心子宫破裂问题，大部分产妇选择了再次剖宫产，增加了患者的身心痛苦和经济负担。本文对我院收治的疤痕子宫足月妊娠者进行了多因素综合分析，选择性阴道试产，探讨疤痕子宫阴道分娩的可行性。
1临床资料
1.1 一般资料
2008年1月~2009年12月在我院分娩孕妇1600例，年龄18~40岁，平均26.6±3.2岁；孕34~42周，平均38.6±0.52周。疤痕子宫足月妊娠孕妇280例，年龄25~40岁，平均31.3±2.5岁；孕34~41周，平均38.5±0.78周；再次妊娠距前次剖宫产2~13年，平均7.4±1.2年。
1.2 阴道试产
试产标准：本次妊娠之前的剖宫产产妇均采用了子宫下段横切口术式；B超检查子宫下段前壁厚度≥3mm；前次剖宫产指征已不存在，也未出现新的剖宫产指征；宫颈成熟度良好，无头盆不称；无妊娠并发症和不宜阴道分娩的内、外科合并症；患者和家属知情同意。
终止阴道试产指征：宫颈扩张停滞＞2h，或第一产程＞12h；宫口开全胎头仍未衔接；持续疤痕疼痛，先兆子宫破裂；胎儿窘迫。
终止试产后改剖宫产。试产过程中尽量缩短第二产程，第二产程禁止加腹压以防子宫破裂，适当放宽会阴侧切和阴道手术助产指征，胎盘娩出后常规经宫腔检查子宫下段。
1.3 剖宫产
前次剖宫产术式不详，目前仍有明显的产科手术指征；有不适合于阴道分娩的内、外科合并症存在；距上次剖宫产时间不足2年；耻骨联合处有自发痛和压痛；B超检查提示子宫下段厚度＜3mm。
1.4 方法
比较疤痕子宫阴道试产成功与同期非疤痕子宫阴道分娩，疤痕子宫剖宫产与同期首次剖宫产的分娩结局。
1.5 统计学处理
用SPSS12.0统计软件包进行资料录入、整理及统计分析处理，计量资料采用T检验，计数资料采用X2检验，差异为P＜0.05有统计学意义。
2结果
2.1 再次妊娠的分娩情况
280例疤痕子宫中进行阴道试产116例（占41.4%），试产成功83例，成功率71.6%。分娩后常规经宫腔检查子宫下段，未发生子宫破裂，再次剖宫产197例，160例非疤痕子宫阴道分娩976例，剖宫产624例。
2.2 疤痕子宫阴道分娩与非疤痕子宫阴道分娩比较
83例阴道试产成功产时出血量为188.23±21.52ml，产程时间为8.61±1.29h，新生儿Apgar评分为9.51±0.33，新生儿窒息为3.6%（3/83），住院时间为4.72±1.34d；976例非疤痕子宫阴道分娩出血量为176.78±23.47ml，产程时间为8.75±1.23h，新生儿Apgar评分为9.39±0.21，新生儿窒息为2.36%（22/976），住院时间4.56±1.27d。两组比较各指标均无显著性差异（t值分别为1.21、2.23、0.72、1.38、0.92，P均>0.05）。
2.3 再次剖宫产后与首次剖宫产情况比较
197例再次剖宫产产时出血量382.57±49.25ml，手术时间为1.02±0.13h，切口非甲级愈合4.06%（8/197），住院时间7.34±1.28d；同期624例初次剖宫产产时出血量278.26±34.52ml， 手术时间0.76±0.12h，切口非甲级愈合1.60%（10/624），住院时间5.82±1.43d。两组比较再次剖宫产产时出血多，手术时间长，切口愈合差，住院时间长（t值分别为8.47、6.56、9.62、4.31，P均<0.05）。
3讨论
疤痕子宫足月妊娠是剖宫产还是阴道分娩，长期以来一直存在争议。随着现代剖宫产手术方法的改进、无菌技术日益发展，子宫切口愈合良好，剖宫产指征逐渐放宽，相对指征不断扩大，国内外文献报道，疤痕子宫阴道分娩成功率在34.1%~90.1%［1］。产科医生对再次剖宫产的倾向性决定了产妇在多大程度上接受剖宫产术后阴道分娩，因受我国计划生育政策的影响，一些产妇在妊娠前便决定行剖宫产，同时行输卵管结扎术。而因受传统观念影响，害怕子宫破裂，相当多的医生将疤痕子宫作为再次剖宫产的指征。故在与家属交代病情时，有坚持再次剖宫产的倾向，这无疑使剖宫产率会逐年上升，增加了产妇身心痛苦和经济负担，且再次行剖宫产存在下列并发症：前次硬膜外麻醉和腰麻后形成的疤痕，使本次麻醉时间延长，麻醉效果差，增加产妇术中痛苦；严重的腹腔粘连导致进腹困难，进腹时间延长，增加孕妇平卧时间，可能导致孕妇仰卧位低血压综合征；术中分离粘连可能损伤盆腔脏器，手术时间明显延长，术中出血量明显高于阴道分娩和首次剖宫产。有文献报道，再次剖宫产是导致产后出血更重要的因素［2］，且住院时间和医疗费用比阴道分娩明显增多，因此降低剖宫产率成为产科医生的共同心声。
文献报道对于有剖宫产史的孕妇，如果前次指征已不存在，且为子宫下段横切口，此次阴道试产的机会与正常孕妇相似［3］。因子宫下段和体部组织构成不同，纤维走向不同，使子宫的纵向强度弱，而横向强度高，下段强度最大［4］。还有研究表明，剖宫产术后2~3年子宫疤痕肌肉化达到最佳状态，是子宫切口愈合的最佳时期［5］，在分娩过程中，疤痕破裂机会少。可见，过度害怕子宫破裂而选择再次剖宫产并没有必要。
与再次剖宫产相比，阴道试产可避免再次手术给患者带来的危险性及并发症，如产后出血、切口感染、静脉血栓栓塞，再次妊娠造成的前置胎盘、胎盘植入、子宫痉挛和围产期子宫切除等。本文表明，阴道试产成功的孕妇产后恢复快，住院时间缩短，减轻了患者的手术痛苦和经济负担。与剖宫产儿相比，阴道分娩儿在分娩过程中经阴道挤压，避免了大量肺液潴留所致的湿肺，以及新生儿呼吸窘迫综合征等并发症。
当然，疤痕子宫足月妊娠阴道分娩存在一定的风险，需严格掌握以下适应证：
⑴前次剖宫产术式为子宫下段横切口，术后愈合良好，疤痕厚度＞3.0mm；
⑵距上次剖宫产时间＞2年；
⑶无妊娠合并症及内、外科并发症；
⑷前次剖宫产指征已不存在，又未出现新的剖宫产指征；
⑸宫颈成熟良好，无头盆不称；
⑹医院具备随时手术、输血、抢救等条件；
⑺患者和家属知情同意。
具备以上适应证者应给予充分阴道试产机会，试产过程中应由有临床经验的产科医师全程监护，严密观察血压、脉搏、宫缩的强度及频率、下腹压痛情况。适当地利用助产技术，尽量缩短产程，在阴道试产中当宫口开大3cm时，常规给予安定针10mg缓慢静脉注射；第二产程行会阴侧切胎头吸引助产，必要时可采用“分娩镇痛”技术以提高阴道分娩的成功率。在产程中如果出现产程延长、胎心异常、羊水污染、恶心、呕吐、持续性下腹痛等情况，应改行剖宫产终止妊娠，以避免子宫破裂等严重并发症的发生，保证母婴安全。
总之，剖宫产术后再次妊娠分娩，试产与剖宫产相比，利多弊少。对于疤痕子宫足月妊娠的患者要严格掌握阴道试产的适应证，要进行良好的产时监护和护理，进行必要的心理护理要及产时镇痛处理，及时发现和处理难产，这样行阴道分娩是可行的。
参考文献
［1］ 秋正惠，马楠.剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择[J].中国实用妇科与产科杂志，2000，16（5）：275-276.
［2］ 隗洪进，隗伏冰.再次剖宫产术中出血的临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2003，19：414.
［3］ Rosen MG，Dickinson Jc，Westhoff CL.Vaginal after cesarean：a meta-analysis of morbidity and mortality [J].Obstet Gynecol，1991，77：465-470.
［4］ 滕银成，林其德.剖宫产的手术分类及其切口愈合[J].实用妇产科杂志，2004，20：259-260.
［5］ 严建英，陈文桢，崔小妹.剖宫产后再次妊娠阴道分娩[J].实用妇产科杂志，2004，20：264-265.
【关键词】 疤痕子宫；阴道分娩；可行性。
随着社会的发展和医学的进步，社会因素的介入和剖宫产安全性的提高，使得剖宫产率大幅度升高，剖宫产后疤痕子宫再次分娩也随之增加。由于过分担心子宫破裂问题，大部分产妇选择了再次剖宫产，增加了患者的身心痛苦和经济负担。本文对我院收治的疤痕子宫足月妊娠者进行了多因素综合分析，选择性阴道试产，探讨疤痕子宫阴道分娩的可行性。
1临床资料
1.1 一般资料
2008年1月~2009年12月在我院分娩孕妇1600例，年龄18~40岁，平均26.6±3.2岁；孕34~42周，平均38.6±0.52周。疤痕子宫足月妊娠孕妇280例，年龄25~40岁，平均31.3±2.5岁；孕34~41周，平均38.5±0.78周；再次妊娠距前次剖宫产2~13年，平均7.4±1.2年。
1.2 阴道试产
试产标准：本次妊娠之前的剖宫产产妇均采用了子宫下段横切口术式；B超检查子宫下段前壁厚度≥3mm；前次剖宫产指征已不存在，也未出现新的剖宫产指征；宫颈成熟度良好，无头盆不称；无妊娠并发症和不宜阴道分娩的内、外科合并症；患者和家属知情同意。
终止阴道试产指征：宫颈扩张停滞＞2h，或第一产程＞12h；宫口开全胎头仍未衔接；持续疤痕疼痛，先兆子宫破裂；胎儿窘迫。
终止试产后改剖宫产。试产过程中尽量缩短第二产程，第二产程禁止加腹压以防子宫破裂，适当放宽会阴侧切和阴道手术助产指征，胎盘娩出后常规经宫腔检查子宫下段。
1.3 剖宫产
前次剖宫产术式不详，目前仍有明显的产科手术指征；有不适合于阴道分娩的内、外科合并症存在；距上次剖宫产时间不足2年；耻骨联合处有自发痛和压痛；B超检查提示子宫下段厚度＜3mm。
1.4 方法
比较疤痕子宫阴道试产成功与同期非疤痕子宫阴道分娩，疤痕子宫剖宫产与同期首次剖宫产的分娩结局。
1.5 统计学处理
用SPSS12.0统计软件包进行资料录入、整理及统计分析处理，计量资料采用T检验，计数资料采用X2检验，差异为P＜0.05有统计学意义。
2结果
2.1 再次妊娠的分娩情况
280例疤痕子宫中进行阴道试产116例（占41.4%），试产成功83例，成功率71.6%。分娩后常规经宫腔检查子宫下段，未发生子宫破裂，再次剖宫产197例，160例非疤痕子宫阴道分娩976例，剖宫产624例。
2.2 疤痕子宫阴道分娩与非疤痕子宫阴道分娩比较
83例阴道试产成功产时出血量为188.23±21.52ml，产程时间为8.61±1.29h，新生儿Apgar评分为9.51±0.33，新生儿窒息为3.6%（3/83），住院时间为4.72±1.34d；976例非疤痕子宫阴道分娩出血量为176.78±23.47ml，产程时间为8.75±1.23h，新生儿Apgar评分为9.39±0.21，新生儿窒息为2.36%（22/976），住院时间4.56±1.27d。两组比较各指标均无显著性差异（t值分别为1.21、2.23、0.72、1.38、0.92，P均>0.05）。
2.3 再次剖宫产后与首次剖宫产情况比较
197例再次剖宫产产时出血量382.57±49.25ml，手术时间为1.02±0.13h，切口非甲级愈合4.06%（8/197），住院时间7.34±1.28d；同期624例初次剖宫产产时出血量278.26±34.52ml， 手术时间0.76±0.12h，切口非甲级愈合1.60%（10/624），住院时间5.82±1.43d。两组比较再次剖宫产产时出血多，手术时间长，切口愈合差，住院时间长（t值分别为8.47、6.56、9.62、4.31，P均<0.05）。
3讨论
疤痕子宫足月妊娠是剖宫产还是阴道分娩，长期以来一直存在争议。随着现代剖宫产手术方法的改进、无菌技术日益发展，子宫切口愈合良好，剖宫产指征逐渐放宽，相对指征不断扩大，国内外文献报道，疤痕子宫阴道分娩成功率在34.1%~90.1%［1］。产科医生对再次剖宫产的倾向性决定了产妇在多大程度上接受剖宫产术后阴道分娩，因受我国计划生育政策的影响，一些产妇在妊娠前便决定行剖宫产，同时行输卵管结扎术。而因受传统观念影响，害怕子宫破裂，相当多的医生将疤痕子宫作为再次剖宫产的指征。故在与家属交代病情时，有坚持再次剖宫产的倾向，这无疑使剖宫产率会逐年上升，增加了产妇身心痛苦和经济负担，且再次行剖宫产存在下列并发症：前次硬膜外麻醉和腰麻后形成的疤痕，使本次麻醉时间延长，麻醉效果差，增加产妇术中痛苦；严重的腹腔粘连导致进腹困难，进腹时间延长，增加孕妇平卧时间，可能导致孕妇仰卧位低血压综合征；术中分离粘连可能损伤盆腔脏器，手术时间明显延长，术中出血量明显高于阴道分娩和首次剖宫产。有文献报道，再次剖宫产是导致产后出血更重要的因素［2］，且住院时间和医疗费用比阴道分娩明显增多，因此降低剖宫产率成为产科医生的共同心声。
文献报道对于有剖宫产史的孕妇，如果前次指征已不存在，且为子宫下段横切口，此次阴道试产的机会与正常孕妇相似［3］。因子宫下段和体部组织构成不同，纤维走向不同，使子宫的纵向强度弱，而横向强度高，下段强度最大［4］。还有研究表明，剖宫产术后2~3年子宫疤痕肌肉化达到最佳状态，是子宫切口愈合的最佳时期［5］，在分娩过程中，疤痕破裂机会少。可见，过度害怕子宫破裂而选择再次剖宫产并没有必要。
与再次剖宫产相比，阴道试产可避免再次手术给患者带来的危险性及并发症，如产后出血、切口感染、静脉血栓栓塞，再次妊娠造成的前置胎盘、胎盘植入、子宫痉挛和围产期子宫切除等。本文表明，阴道试产成功的孕妇产后恢复快，住院时间缩短，减轻了患者的手术痛苦和经济负担。与剖宫产儿相比，阴道分娩儿在分娩过程中经阴道挤压，避免了大量肺液潴留所致的湿肺，以及新生儿呼吸窘迫综合征等并发症。
当然，疤痕子宫足月妊娠阴道分娩存在一定的风险，需严格掌握以下适应证：
⑴前次剖宫产术式为子宫下段横切口，术后愈合良好，疤痕厚度＞3.0mm；
⑵距上次剖宫产时间＞2年；
⑶无妊娠合并症及内、外科并发症；
⑷前次剖宫产指征已不存在，又未出现新的剖宫产指征；
⑸宫颈成熟良好，无头盆不称；
⑹医院具备随时手术、输血、抢救等条件；
⑺患者和家属知情同意。
具备以上适应证者应给予充分阴道试产机会，试产过程中应由有临床经验的产科医师全程监护，严密观察血压、脉搏、宫缩的强度及频率、下腹压痛情况。适当地利用助产技术，尽量缩短产程，在阴道试产中当宫口开大3cm时，常规给予安定针10mg缓慢静脉注射；第二产程行会阴侧切胎头吸引助产，必要时可采用“分娩镇痛”技术以提高阴道分娩的成功率。在产程中如果出现产程延长、胎心异常、羊水污染、恶心、呕吐、持续性下腹痛等情况，应改行剖宫产终止妊娠，以避免子宫破裂等严重并发症的发生，保证母婴安全。
总之，剖宫产术后再次妊娠分娩，试产与剖宫产相比，利多弊少。对于疤痕子宫足月妊娠的患者要严格掌握阴道试产的适应证，要进行良好的产时监护和护理，进行必要的心理护理要及产时镇痛处理，及时发现和处理难产，这样行阴道分娩是可行的。
参考文献
［1］ 秋正惠，马楠.剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择[J].中国实用妇科与产科杂志，2000，16（5）：275-276.
［2］ 隗洪进，隗伏冰.再次剖宫产术中出血的临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2003，19：414.
［3］ Rosen MG，Dickinson Jc，Westhoff CL.Vaginal after cesarean：a meta-analysis of morbidity and mortality [J].Obstet Gynecol，1991，77：465-470.
［4］ 滕银成，林其德.剖宫产的手术分类及其切口愈合[J].实用妇产科杂志，2004，20：259-260.
［5］ 严建英，陈文桢，崔小妹.剖宫产后再次妊娠阴道分娩[J].实用妇产科杂志，2004，20：264-265.