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摘 要 目的:探讨血管性痴呆(VD)的相关危险因素。方法:采用MMSE对157例患者进行痴呆程度测评,并对影响VD发生的相关因素进行评定。结果:战略部位的卒中易致血管性痴呆,其发病率和卒中灶数目与卒中次数成正相关。结论:血管性痴呆的发生率是由多种危险因素综合作用决定的,采取综合治疗措施可以显著提高VD的治疗效果。
AbstractObjective:To study the vascular dementia(VD) of the relevant risk factors.Methods:157 patients with MMSE scale on the level of evaluation in patients with dementia,and related factors affect the occurrence of VD were assessed.Results:The strategic position of the stroke prone to cause vascular dementia,VD and the incidence of stroke and stroke the number of foci positive correlation.Conclusion:The incidence of vascular dementia is the role of multiple risk factors determined to take comprehensive measures to significantly improve the treatment of the therapeutic effect of VD.
关键词 血管性痴呆脑卒中危险因素
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.031
血管性痴呆(VD)是由于缺血性或出血性脑血管疾病或缺血、缺氧等脑损害导致的以认知损害为特征的一个综合征。VD是我国也是世界上老年期痴呆的主要类型之一,其发病率随世界人口老龄化加速、脑血管意外患病率增加而不断上升。成为严重危害中老年人健康及工作、生活质量的常见病、多发病。由于脑血管病的多发及重症卒中患者存活率的提高,我国VD在老年期痴呆发病率中居于首位[1]。因此关于VD的研究愈来愈多。现将我院收住的157例VD患者进行分析,报告如下。
资料与方法
随机选择2002年9月～2009年12月我院住院VD病人157例,男85例,女72例。年龄61～94岁,平均79.9岁。
入选标准:①符合美国精神病协会制定的第四版《精神病诊断和统计手册》(DSM-IV)中痴呆诊断标准。②有脑卒中病史,有神经系统症状和体征。③CT及MR检查有相关脑血管疾病的证据。④病程波动,呈阶梯样进展。⑤Hachinshi缺血量表记>7分,本组平均14.3分。⑥简易智能量表MMSE得分在4.5～22分之间。痴呆程度评定:MMSE得分18～24为轻度痴呆,16～17分为中度痴呆,≤15分为重度痴呆。
157例中11例未提供脑卒中病史,但入院查体有明确神经系统定位体征及阳性病理征,行头颅CT检查见陈旧性梗死灶8例,部分陈旧性梗死灶3例。其余均有脑卒中病史,并全部经头CT或MRI检查证实。其中脑出血25例,蛛网膜下腔出血3例,脑梗死129例。单个卒中灶15例,2个卒中灶24例,3个及3个以上卒中灶118例,多个卒中灶中含混合性卒中灶(兼有出血、缺血性卒中灶)19例。腔隙性梗死灶95例,其中多发腔隙性梗死灶71例。卒中灶位于基底节区85例,其中基底节区腔梗74例。卒中灶位于额叶29例,颞叶22例,放射冠区21例,顶叶18例,半卵圆区19例,丘脑15例,枕叶6例,脑干4例,小脑5例。卒中次数1到10次。1次者17例,2次者25例,3次者41例,4次及4次以上者74例。
结 果
157例中伴高血压病102例占75.8%,心房纤颤37例占23.56%,糖尿病34例占21.65%,慢性心功能不全41例占26.11%,心肌梗死21例占13.37%,血脂异常67例占42.67%,帕金森氏病9例占5.37%。脑萎缩143例占91.08%。文化程度:大学22例,中学59例,小学63例,文盲13例。所有病人均有不同程度的智能减退、记忆力减退、计算力下降等认知障碍表现。近1/3的病人有语言欠流畅及不同程度的口齿不清。
卒中部位与痴呆程度比较:说明一些战略部位的卒中易致血管性痴呆,卒中灶数目越多VD发病率越高。见表1。
卒中次数与痴呆程度的比较:卒中次数越多VD发病率越高,在3次以上的卒中患者中,中、重度痴呆发生率高。见表2。
讨 论
VD是多因素作用的结果高血压病在VD的危险因素中具高危险性和重要性,本组中伴有高血压病64.96%,明显高于糖尿病、心肌梗死等。高血压病促使痴呆的主要病理损害就是导致血管的动脉硬化。高血压可直接作用于小动脉,如脑基底部的穿通动脉和基底动脉的旁中央支,使这些小血管的动脉发生透明脂肪变,形成微动脉瘤或微梗死。同时,长期高血压还可通过机械性刺激,损伤较大的血管内皮细胞,使之发生动脉粥样硬化,导致脑血液动力学改变,造成了局部脑组织的缺血、缺氧,神经细胞丢失而发生痴呆。
语言的重要对人类而言不可或缺。语言交流是获取信息的重要方式。卒中病人由于受本身疾病的影响出现语言障碍,又由于受本身疾病的限制,与人交流减少,从而加重了语言障碍,而语言障碍进一步造成患者与外界接触困难,信息获取量减少,大脑主动活动性降低,这也是造成认知功能下降、智能下降的重要原因。本组资料分析显示,语言障碍是重要的血管性危险因素,与其他研究相符[2]。
本组均为61岁以上,81%以上具有2种以上危险因素。总之,VD的发生是高血压病、卒中史,包括卒中次数、部位、卒中灶数目、脑萎缩、老年、语言障碍、心房纤颤、血脂异常、低教育水平、不良生活方式以及心理、遗传因素等多因素相互作用的结果,血管性因素在VD的发病机理中占有极其重要的地位。
许多研究表明,VD是迄今为止唯一可以预防的痴呆类型。即使VD已经发生,纠正危险因素也能延缓病情进展。因此,控制各种血管性危险因素、预防卒中的发生均被视为VD的积极预防措施,包括高血压病、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化,心脏病以及吸烟、高盐饮食和过量饮酒。
早期诊断与治疗意义重大。由于VD患者具有认知功能障碍、情感障碍、人格障碍及社会活动能力下降,给患者、家庭及社会带来了巨大的精神、肉体及经济负担,因此必需重视VD的诊断及治疗。我们认为,不仅是神经科医师:内科医师亦应了解和掌握VD,以便及早发现和治疗轻度VD病人。
VD的诊断思路主要有两点,一是应明确是否有痴呆,二则应明确痴呆的发生是否与血管性因素有关。血管性因素主要指脑内血管即颈动脉与椎-基底动脉二大系统,也包括颅外大血管。故VD可以是脑内血管病致痴呆,也可能是颅外大血管或心脏的病变间接影响脑内供血不足引起脑组织缺血、缺氧性改变所致痴呆。这也是称为血管性痴呆而不称为脑血管病性痴呆的原因。因此VD被定义为由于脑血管病和心血管病变的原因,因缺血性、缺血性组织缺氧和出血性脑损害所导致的认知丧失。[3]本组并未选取无脑卒中病史仅因颅外大血管或心血管病变原因致脑组织缺血、缺氧后发生痴呆的患者,但笔者认为不仅要重视有明确卒中史的VD病人,更应重视有血管因素,有痴呆症状而无明确脑卒中史的患者。
行为干预治疗:近年来对于VD患者的康复训练等非药物疗法正越来越受到重视,并被证实上有效的。行为干预治疗VD的临床研究屡见报道[4]。行为疗法又称为行为治疗,是根据心理学实验方法所确立的原则,帮助患者建立新的适应行为,提高生活质量。随着医学模式由单纯生物学模式向生物-心理-社会模式的转变,行为疗法已经在很多领域中得到应用如精神疾病、教育和特殊教育、康复治疗、儿童管理、与健康相关的行为、老年医学等。对于VD患者来说认知功能改善的核心是利用中枢神经系统的可塑性进行中枢神经系统的重建,通过训练可使感受器接受传入性冲动,促进大脑功能的可塑性发展,使丧失的认知功能改善或重新恢复[5]。笔者曾随机选取70例患者分治疗组和对照组进行了行为干预治疗VD的临床观察研究,治疗组采用:作业方法,手指操,强化治疗,交流、疏导治疗,老歌联唱等方法,并由经过培训的专科医师在治疗前、治疗6周后、治疗12周后进行MMSE量表测定,侧重评价患者治疗前后的认知功能情况,观察患者的记忆力、定向力、语言能力、动手能力、吃饭自理能力等等,结果表明、行为干预治疗确实对于提高VD病人的记忆力、认知力等有一定作用,同时对于控制血管性痴呆的进一步恶化起到了阻碍作用。
中医针灸治疗赵宏等[6]采用电针治疗中重度VD,结果表明,可以明显提高MMSE积分,改善痴呆症状;周婷[7]等运用足厥阴肝经和足少阳胆经的井穴对比西药治疗60例VD后,发现针灸组有效率为76.67%。针灸治疗VD简单易行,值得进一步研究。
参考文献
1 李犁.血管性痴呆研究概况.中国老年学杂志,2005,10:1269.
2 Desmond DW,Remien RH,Moroney JT,etal.Ischemic stroke and depression.J Int Neuropsychol Soc,2003,9(3):429.
3 Roman.GC Vascular dementia revisited;diagnosis,pathologenesis,treatment,and prevention.Med clin Norh AM,2002,86:477-99.
4 闫英芹,王敬茹,等.个体化行为干预对血管性痴呆患者生活能力的影响.泰山医学院学报,2006,5(27):477-478.
5 丘翠竹.血管性痴呆患者行为干预的研究.现代护理,2004,10(4):298.
6 赵宏,曹乃钊,刘志顺,等.电针治疗中重度血管性痴呆疗效观察.上海针灸杂志,2006,25(4):9.
7 周婷,杨骏.针刺相关井穴治疗血管性痴呆的临床观察.中国实用医药,2008,3(15):123-125.
AbstractObjective:To study the vascular dementia(VD) of the relevant risk factors.Methods:157 patients with MMSE scale on the level of evaluation in patients with dementia,and related factors affect the occurrence of VD were assessed.Results:The strategic position of the stroke prone to cause vascular dementia,VD and the incidence of stroke and stroke the number of foci positive correlation.Conclusion:The incidence of vascular dementia is the role of multiple risk factors determined to take comprehensive measures to significantly improve the treatment of the therapeutic effect of VD.
关键词 血管性痴呆脑卒中危险因素
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.031
血管性痴呆(VD)是由于缺血性或出血性脑血管疾病或缺血、缺氧等脑损害导致的以认知损害为特征的一个综合征。VD是我国也是世界上老年期痴呆的主要类型之一,其发病率随世界人口老龄化加速、脑血管意外患病率增加而不断上升。成为严重危害中老年人健康及工作、生活质量的常见病、多发病。由于脑血管病的多发及重症卒中患者存活率的提高,我国VD在老年期痴呆发病率中居于首位[1]。因此关于VD的研究愈来愈多。现将我院收住的157例VD患者进行分析,报告如下。
资料与方法
随机选择2002年9月～2009年12月我院住院VD病人157例,男85例,女72例。年龄61～94岁,平均79.9岁。
入选标准:①符合美国精神病协会制定的第四版《精神病诊断和统计手册》(DSM-IV)中痴呆诊断标准。②有脑卒中病史,有神经系统症状和体征。③CT及MR检查有相关脑血管疾病的证据。④病程波动,呈阶梯样进展。⑤Hachinshi缺血量表记>7分,本组平均14.3分。⑥简易智能量表MMSE得分在4.5～22分之间。痴呆程度评定:MMSE得分18～24为轻度痴呆,16～17分为中度痴呆,≤15分为重度痴呆。
157例中11例未提供脑卒中病史,但入院查体有明确神经系统定位体征及阳性病理征,行头颅CT检查见陈旧性梗死灶8例,部分陈旧性梗死灶3例。其余均有脑卒中病史,并全部经头CT或MRI检查证实。其中脑出血25例,蛛网膜下腔出血3例,脑梗死129例。单个卒中灶15例,2个卒中灶24例,3个及3个以上卒中灶118例,多个卒中灶中含混合性卒中灶(兼有出血、缺血性卒中灶)19例。腔隙性梗死灶95例,其中多发腔隙性梗死灶71例。卒中灶位于基底节区85例,其中基底节区腔梗74例。卒中灶位于额叶29例,颞叶22例,放射冠区21例,顶叶18例,半卵圆区19例,丘脑15例,枕叶6例,脑干4例,小脑5例。卒中次数1到10次。1次者17例,2次者25例,3次者41例,4次及4次以上者74例。
结 果
157例中伴高血压病102例占75.8%,心房纤颤37例占23.56%,糖尿病34例占21.65%,慢性心功能不全41例占26.11%,心肌梗死21例占13.37%,血脂异常67例占42.67%,帕金森氏病9例占5.37%。脑萎缩143例占91.08%。文化程度:大学22例,中学59例,小学63例,文盲13例。所有病人均有不同程度的智能减退、记忆力减退、计算力下降等认知障碍表现。近1/3的病人有语言欠流畅及不同程度的口齿不清。
卒中部位与痴呆程度比较:说明一些战略部位的卒中易致血管性痴呆,卒中灶数目越多VD发病率越高。见表1。
卒中次数与痴呆程度的比较:卒中次数越多VD发病率越高,在3次以上的卒中患者中,中、重度痴呆发生率高。见表2。
讨 论
VD是多因素作用的结果高血压病在VD的危险因素中具高危险性和重要性,本组中伴有高血压病64.96%,明显高于糖尿病、心肌梗死等。高血压病促使痴呆的主要病理损害就是导致血管的动脉硬化。高血压可直接作用于小动脉,如脑基底部的穿通动脉和基底动脉的旁中央支,使这些小血管的动脉发生透明脂肪变,形成微动脉瘤或微梗死。同时,长期高血压还可通过机械性刺激,损伤较大的血管内皮细胞,使之发生动脉粥样硬化,导致脑血液动力学改变,造成了局部脑组织的缺血、缺氧,神经细胞丢失而发生痴呆。
语言的重要对人类而言不可或缺。语言交流是获取信息的重要方式。卒中病人由于受本身疾病的影响出现语言障碍,又由于受本身疾病的限制,与人交流减少,从而加重了语言障碍,而语言障碍进一步造成患者与外界接触困难,信息获取量减少,大脑主动活动性降低,这也是造成认知功能下降、智能下降的重要原因。本组资料分析显示,语言障碍是重要的血管性危险因素,与其他研究相符[2]。
本组均为61岁以上,81%以上具有2种以上危险因素。总之,VD的发生是高血压病、卒中史,包括卒中次数、部位、卒中灶数目、脑萎缩、老年、语言障碍、心房纤颤、血脂异常、低教育水平、不良生活方式以及心理、遗传因素等多因素相互作用的结果,血管性因素在VD的发病机理中占有极其重要的地位。
许多研究表明,VD是迄今为止唯一可以预防的痴呆类型。即使VD已经发生,纠正危险因素也能延缓病情进展。因此,控制各种血管性危险因素、预防卒中的发生均被视为VD的积极预防措施,包括高血压病、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化,心脏病以及吸烟、高盐饮食和过量饮酒。
早期诊断与治疗意义重大。由于VD患者具有认知功能障碍、情感障碍、人格障碍及社会活动能力下降,给患者、家庭及社会带来了巨大的精神、肉体及经济负担,因此必需重视VD的诊断及治疗。我们认为,不仅是神经科医师:内科医师亦应了解和掌握VD,以便及早发现和治疗轻度VD病人。
VD的诊断思路主要有两点,一是应明确是否有痴呆,二则应明确痴呆的发生是否与血管性因素有关。血管性因素主要指脑内血管即颈动脉与椎-基底动脉二大系统,也包括颅外大血管。故VD可以是脑内血管病致痴呆,也可能是颅外大血管或心脏的病变间接影响脑内供血不足引起脑组织缺血、缺氧性改变所致痴呆。这也是称为血管性痴呆而不称为脑血管病性痴呆的原因。因此VD被定义为由于脑血管病和心血管病变的原因,因缺血性、缺血性组织缺氧和出血性脑损害所导致的认知丧失。[3]本组并未选取无脑卒中病史仅因颅外大血管或心血管病变原因致脑组织缺血、缺氧后发生痴呆的患者,但笔者认为不仅要重视有明确卒中史的VD病人,更应重视有血管因素,有痴呆症状而无明确脑卒中史的患者。
行为干预治疗:近年来对于VD患者的康复训练等非药物疗法正越来越受到重视,并被证实上有效的。行为干预治疗VD的临床研究屡见报道[4]。行为疗法又称为行为治疗,是根据心理学实验方法所确立的原则,帮助患者建立新的适应行为,提高生活质量。随着医学模式由单纯生物学模式向生物-心理-社会模式的转变,行为疗法已经在很多领域中得到应用如精神疾病、教育和特殊教育、康复治疗、儿童管理、与健康相关的行为、老年医学等。对于VD患者来说认知功能改善的核心是利用中枢神经系统的可塑性进行中枢神经系统的重建,通过训练可使感受器接受传入性冲动,促进大脑功能的可塑性发展,使丧失的认知功能改善或重新恢复[5]。笔者曾随机选取70例患者分治疗组和对照组进行了行为干预治疗VD的临床观察研究,治疗组采用:作业方法,手指操,强化治疗,交流、疏导治疗,老歌联唱等方法,并由经过培训的专科医师在治疗前、治疗6周后、治疗12周后进行MMSE量表测定,侧重评价患者治疗前后的认知功能情况,观察患者的记忆力、定向力、语言能力、动手能力、吃饭自理能力等等,结果表明、行为干预治疗确实对于提高VD病人的记忆力、认知力等有一定作用,同时对于控制血管性痴呆的进一步恶化起到了阻碍作用。
中医针灸治疗赵宏等[6]采用电针治疗中重度VD,结果表明,可以明显提高MMSE积分,改善痴呆症状;周婷[7]等运用足厥阴肝经和足少阳胆经的井穴对比西药治疗60例VD后,发现针灸组有效率为76.67%。针灸治疗VD简单易行,值得进一步研究。
参考文献
1 李犁.血管性痴呆研究概况.中国老年学杂志,2005,10:1269.
2 Desmond DW,Remien RH,Moroney JT,etal.Ischemic stroke and depression.J Int Neuropsychol Soc,2003,9(3):429.
3 Roman.GC Vascular dementia revisited;diagnosis,pathologenesis,treatment,and prevention.Med clin Norh AM,2002,86:477-99.
4 闫英芹,王敬茹,等.个体化行为干预对血管性痴呆患者生活能力的影响.泰山医学院学报,2006,5(27):477-478.
5 丘翠竹.血管性痴呆患者行为干预的研究.现代护理,2004,10(4):298.
6 赵宏,曹乃钊,刘志顺,等.电针治疗中重度血管性痴呆疗效观察.上海针灸杂志,2006,25(4):9.
7 周婷,杨骏.针刺相关井穴治疗血管性痴呆的临床观察.中国实用医药,2008,3(15):123-125.