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摘 要 目的：通过观察硬膜外腔注射不同浓度乙醇对晚期癌痛患者的止痛效果和并发症，以及对家兔神经组织损伤修复的作用，探讨安全有效的乙醇浓度及剂量。方法：选用50%、75%及100%三种不同浓度的乙醇，对晚期癌痛患者行硬膜外腔注射止痛及实验兔L2~3硬膜外腔注射，光镜、电镜观察对脊神经组织的影响。结果：50%乙醇(A 组)疗效欠佳，维持时间短，不能达到无痛，尚需补充止痛剂；100%乙醇(C组)止痛效果确切，但不良反应严重；75%乙醇(B 组)浓度较为适宜，止痛效果确切，并发症少。动物实验表明，三种不同浓度乙醇对神经损伤程度依次为100%>75%>50%。结论：硬膜外腔注射75%乙醇治疗对晚期恶性肿瘤患者的疼痛疗效满意，不良反应少。
关键词 肿瘤 止痛 乙醇
资料与方法
一般资料：我院1999年6月～2006年6 月，收治晚期恶性肿瘤患者120例，男71例，女49例，年龄42～71岁。其中肺癌、食管癌 44 例，肝、胃、结肠及盆腔肿瘤49例，脊柱、下肢骨转移癌27例。所有患者均符合《癌症三阶梯止痛指导原则》中的相关标准[1]。患者均经X片、CT检查，无椎管穿刺禁忌证。
方法：将120例患者随机分为A、B、C三组，每组40例。三组患者的性别、年龄、病情、疼痛程度等情况差异无显著性意义(t=1.301，P>0.05)，具有可比性。
乙醇治疗前三组患者均进行CT或X射线检查无穿刺禁忌证，采用乙醇治疗时停用其他止痛药。根据患者的疼痛部位和放射痛的区域，选择相应的椎间隙硬膜外穿刺，向头端置管3～4cm，妥善固定。
首次注入2%利多卡因 5ml试验量，观察5分钟，无全脊麻症状后，分别注入50%乙醇(A组)5ml、75%乙醇(B组)3ml、100%乙醇(C组)3ml，注药速度约1ml/分(根据病情3～5分钟内注入3～5ml)，观察0.5～2小时，如止痛效果不满意，可追加注射3～5ml直至满意为止。
再次出现疼痛时，根据疼痛程度及部位，追加注射3～5ml。脊椎、四肢疼痛患者一般追加2～3次，即能达到较长时间无痛。胃肠、盆腔疼痛患者多需追加4～6次，本组5例患者最多注药 6次，最大剂量达32ml。
止痛效果观察：按VAS评分法将患者疼痛缓解程度分为：Ⅰ级：8～10 分；Ⅱ级：5～8 分；Ⅲ级：3～5 分；Ⅳ级：0～3 分。
乙醇对家兔硬膜外腔神经组织的损伤及修复实验：选用普通级家兔30只，雄雌各半，体重2.5～3.0kg。根据实验对象，按不同浓度乙醇随机分为三组。在氯胺酮麻醉下，L2～3硬膜外腔注射50%、75%、100%乙醇0.5ml。各实验组注射1次3只、2次3只、3次3只。分别饲养至第7、14、21天，随即取脊髓及脊神经注入4%多聚甲醛-20%戊二醛磷酸缓冲液(pH7.4)固定2～48小时。行光镜和电镜观察家兔硬膜外腔神经组织损伤及修复过程的病理变化，并作相应记录。2只家兔在L2～3硬膜外腔注射美蓝染色后处死，解剖以确定注射部位，另1只作对照观察。
统计学处理：使用SPSS13.0软件统计包，采用R×C列联表的卡方检验。
结 果
不同浓度乙醇对晚期癌症病人的止痛效果：50%乙醇(A 组)疗效欠佳，维持时间短，不能达到无痛，尚需补充止痛剂。100%乙醇(C组)止痛效果确切，但于注药时相应阻滞区域出现严重烧灼痛，病人一时难以忍受甚至产生恐惧；部分出现不同程度的血压下降、虚脱、肢体麻木、肌无力、轻瘫或尿潴留，经对症处理均能恢复。为防止此类反应发生，应预先给予充分剂量的局麻药，然后等待15分钟以后注入乙醇。75%乙醇(B组)浓度较为适宜，止痛效果确切，并发症少。初次给药后止痛时间(指疼痛缓解至再次出现疼痛的时间)4~48小时，平均22小时。镇痛维持时间(指追加注药后疼痛缓解至死亡日期)18~116天。其中B、C两组中各有1例病人于追加注药后3～4周因原发病恶化，全身衰竭死亡。B、C两组无明显差异，经 R×C列联表的X2检验，不同浓度乙醇镇痛效果不同，其中C组镇痛效果优于A、B 组(P<0.05)。不良反應 A、B组明显低C组(P<0.05)。
不同浓度乙醇对家兔神经组织的损伤作用：①光镜观察结果：从家兔实验结果可以看出，A、B、C组脊髓神经纤维和脊神经节细胞均产生明显的脱水变性和脱髓鞘改变，于注射7天后最为明显。A组损伤较轻，为可逆性改变，21天后修复较好。B组和C组在7天内可产生明显的神经节及神经纤维变性和脱髓鞘改变，14～21天虽有所恢复，但恢复效果不佳。C组恢复最差，脊神经元有轻度变性改变，表现为尼氏体减少，胶质细胞增生、增多，部分有核固缩，但核仁明显。②电镜观察结果：电镜下，有髓神经纤维与无髓神经纤维相比，C组脊神经损伤最为严重，B组较轻，A组损伤最轻，这种损伤是可逆性的。当停止注射药物后，饲养至第7、14、21天，神经细胞及神经纤维都有不同程度修复，不论注射1～3次，均为50%乙醇组修复最好，100%乙醇组修复最差，尤其是连续注射3次后损伤为不可逆改变，75%乙醇组介于上述二者之间。
讨 论
本组临床观察结果表明，75%浓度乙醇较为适宜，止痛效果好，病人满意率高，不良反应少。硬膜外腔乙醇阻滞作为一种神经毁损性治疗，优点是镇痛作用时间较长，一般对象多是恶病质患者，止痛后可进食进饮或输液支持，维持到无痛苦死亡，患者及家属乐于接受。此法经济，长期镇痛效果好，取材方便，可床旁使用。
参考文献
1 孙燕，顾慰萍.癌症三阶梯止痛指导原则.北京：人民卫生出版社，1999：21.
2 李昭扬，吴新文，刘崇丽.酚甘油、无水乙醇周围神经阻滞治疗原发性三叉神经痛的比较.中国临床康复，2002，6(4)：559.
3 黄维坤.纯酒精硬膜外腔注射治疗癌性疼痛138例报告.实用外科杂志，1992，9：482-483.
关键词 肿瘤 止痛 乙醇
资料与方法
一般资料：我院1999年6月～2006年6 月，收治晚期恶性肿瘤患者120例，男71例，女49例，年龄42～71岁。其中肺癌、食管癌 44 例，肝、胃、结肠及盆腔肿瘤49例，脊柱、下肢骨转移癌27例。所有患者均符合《癌症三阶梯止痛指导原则》中的相关标准[1]。患者均经X片、CT检查，无椎管穿刺禁忌证。
方法：将120例患者随机分为A、B、C三组，每组40例。三组患者的性别、年龄、病情、疼痛程度等情况差异无显著性意义(t=1.301，P>0.05)，具有可比性。
乙醇治疗前三组患者均进行CT或X射线检查无穿刺禁忌证，采用乙醇治疗时停用其他止痛药。根据患者的疼痛部位和放射痛的区域，选择相应的椎间隙硬膜外穿刺，向头端置管3～4cm，妥善固定。
首次注入2%利多卡因 5ml试验量，观察5分钟，无全脊麻症状后，分别注入50%乙醇(A组)5ml、75%乙醇(B组)3ml、100%乙醇(C组)3ml，注药速度约1ml/分(根据病情3～5分钟内注入3～5ml)，观察0.5～2小时，如止痛效果不满意，可追加注射3～5ml直至满意为止。
再次出现疼痛时，根据疼痛程度及部位，追加注射3～5ml。脊椎、四肢疼痛患者一般追加2～3次，即能达到较长时间无痛。胃肠、盆腔疼痛患者多需追加4～6次，本组5例患者最多注药 6次，最大剂量达32ml。
止痛效果观察：按VAS评分法将患者疼痛缓解程度分为：Ⅰ级：8～10 分；Ⅱ级：5～8 分；Ⅲ级：3～5 分；Ⅳ级：0～3 分。
乙醇对家兔硬膜外腔神经组织的损伤及修复实验：选用普通级家兔30只，雄雌各半，体重2.5～3.0kg。根据实验对象，按不同浓度乙醇随机分为三组。在氯胺酮麻醉下，L2～3硬膜外腔注射50%、75%、100%乙醇0.5ml。各实验组注射1次3只、2次3只、3次3只。分别饲养至第7、14、21天，随即取脊髓及脊神经注入4%多聚甲醛-20%戊二醛磷酸缓冲液(pH7.4)固定2～48小时。行光镜和电镜观察家兔硬膜外腔神经组织损伤及修复过程的病理变化，并作相应记录。2只家兔在L2～3硬膜外腔注射美蓝染色后处死，解剖以确定注射部位，另1只作对照观察。
统计学处理：使用SPSS13.0软件统计包，采用R×C列联表的卡方检验。
结 果
不同浓度乙醇对晚期癌症病人的止痛效果：50%乙醇(A 组)疗效欠佳，维持时间短，不能达到无痛，尚需补充止痛剂。100%乙醇(C组)止痛效果确切，但于注药时相应阻滞区域出现严重烧灼痛，病人一时难以忍受甚至产生恐惧；部分出现不同程度的血压下降、虚脱、肢体麻木、肌无力、轻瘫或尿潴留，经对症处理均能恢复。为防止此类反应发生，应预先给予充分剂量的局麻药，然后等待15分钟以后注入乙醇。75%乙醇(B组)浓度较为适宜，止痛效果确切，并发症少。初次给药后止痛时间(指疼痛缓解至再次出现疼痛的时间)4~48小时，平均22小时。镇痛维持时间(指追加注药后疼痛缓解至死亡日期)18~116天。其中B、C两组中各有1例病人于追加注药后3～4周因原发病恶化，全身衰竭死亡。B、C两组无明显差异，经 R×C列联表的X2检验，不同浓度乙醇镇痛效果不同，其中C组镇痛效果优于A、B 组(P<0.05)。不良反應 A、B组明显低C组(P<0.05)。
不同浓度乙醇对家兔神经组织的损伤作用：①光镜观察结果：从家兔实验结果可以看出，A、B、C组脊髓神经纤维和脊神经节细胞均产生明显的脱水变性和脱髓鞘改变，于注射7天后最为明显。A组损伤较轻，为可逆性改变，21天后修复较好。B组和C组在7天内可产生明显的神经节及神经纤维变性和脱髓鞘改变，14～21天虽有所恢复，但恢复效果不佳。C组恢复最差，脊神经元有轻度变性改变，表现为尼氏体减少，胶质细胞增生、增多，部分有核固缩，但核仁明显。②电镜观察结果：电镜下，有髓神经纤维与无髓神经纤维相比，C组脊神经损伤最为严重，B组较轻，A组损伤最轻，这种损伤是可逆性的。当停止注射药物后，饲养至第7、14、21天，神经细胞及神经纤维都有不同程度修复，不论注射1～3次，均为50%乙醇组修复最好，100%乙醇组修复最差，尤其是连续注射3次后损伤为不可逆改变，75%乙醇组介于上述二者之间。
讨 论
本组临床观察结果表明，75%浓度乙醇较为适宜，止痛效果好，病人满意率高，不良反应少。硬膜外腔乙醇阻滞作为一种神经毁损性治疗，优点是镇痛作用时间较长，一般对象多是恶病质患者，止痛后可进食进饮或输液支持，维持到无痛苦死亡，患者及家属乐于接受。此法经济，长期镇痛效果好，取材方便，可床旁使用。
参考文献
1 孙燕，顾慰萍.癌症三阶梯止痛指导原则.北京：人民卫生出版社，1999：21.
2 李昭扬，吴新文，刘崇丽.酚甘油、无水乙醇周围神经阻滞治疗原发性三叉神经痛的比较.中国临床康复，2002，6(4)：559.
3 黄维坤.纯酒精硬膜外腔注射治疗癌性疼痛138例报告.实用外科杂志，1992，9：482-483.