论文部分内容阅读
何时需要服用降压药？
尽管高血压的非药物疗法对降低血压确有其效，但糖尿病伴高血压属于高危类型，降压治疗已经明确对糖尿病高血压益处很大，所以我们目前主张诊断一旦明确，就用药物治疗。最新的美国糖尿病学会关于高血压的治疗建议认为，血压高于130/80毫米汞柱就需用非药物手段干预，而高于140/90毫米汞柱就应在非药物治疗的基础上开始药物治疗。
血压降到多少为益？
降压时目标血压如何掌握，还没有一个统一的定论。研究证实，严格控制血压能显著降低病死率，平均收缩压控制于138.5毫米汞柱，平均舒张压控制于82.6毫米汞柱，发生心血管意外的危险性最小，同时观察到糖尿病病人积极降压获益大，血压降到120/70毫米汞柱亦无额外危险。考虑到以上情况，近年的WHO指南建议糖尿病伴高血压的目标血压应为130/85毫米汞柱以下，而最近，美国肾脏基金会和美国糖尿病学会均分别建议糖尿病伴高血压的新的降压目标应为130/80毫米汞柱。
选何种降压药？
降压药物的选择很重要的是根据目前已有的循征医学证据用药，研究发现，ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂），ARB（血管紧张素Ⅱ受体阻断剂），β受体阻滞剂,利尿剂能明显减少糖尿病病人的靶器官损伤，减少心脑血管病发病率，减少病死率，因此这几种降压药均可作为糖尿病病人降压的首选药物。
患者应尽可能使用一天一次的长效剂型，其优点在于：一天一次患者易于接受，比短效制剂更持续平稳降压，比短效制剂能更好的降低夜间血压。具体降压药物的选择应该还要取决于患者的降压效果和不良反应。对于每个具体患者来说，能有效控制血压并适宜长期治疗的药物就是合理的选择，还需考虑到药物的价格和供应情况。
用一种降压药还是几种联用？
糖尿病伴高血压在控制上常常很难单用一种药物控制，往往需要几种药物联用才能达到降压目标。使用单个一线药物治疗，一般均从小剂量开始，若该药物使用一段时间后，治疗无反应或者有不能耐受的不良反应，则可换用另一种一线用药。若有部分反应，则可增大该药物的剂量或者加用小剂量的另一种药物。增加原药物的剂量虽然用药方便，但往往随着药物剂量的倍增，降压效果提升却是有限，毒副作用却明显增加，而给予两种小剂量的不同药物，则在提高疗效的同时能够减少剂量依赖的毒副反应。
糖尿病伴高血压已报道的一些常用联合用药是利尿剂和β受体阻滞剂，利尿剂和ACEI，钙离子拮抗剂与ACEI。近年来有报道，ARB与ACEI合用能更显著降低蛋白尿，缺点是治疗费用较高。β受体阻滞剂与ACEI的联合用药，一般认为没有叠加作用而不被推荐，除非存在慢性心衰或是心肌梗死之后。
有糖尿病并发症者如何降压？
伴自主神经病变者
糖尿病多有自主神经的功能失调,较一般人倾向于发生卧位型高血压伴直立性低血压。维持直立时的正常血压需要压力感受器激活各种血管活性激素,血容量、心输出量等因素对血压调节的协调作用,糖尿病病人较易存在一种或多种机制缺陷,如压力感受器因神经病变而反应迟钝,肾素-血管紧张素系统活性降低,糖尿病心脏病变使心肌收缩力减少等。卧位型高血压伴直立性低血压最难治疗,如对卧位高血压行有效治疗,而会出现无法耐受的直立性低血压,这时可应用氟氢可的松增高直立位血压（0.05～0.20毫克/天），但需注意其使水钠潴留可引起卧位血压增加和心衰加重。可同时加用下肢弹性长筒袜，以增加回心血量,夜间睡眠时可采用抬高床头的办法，通过地心引力减少卧位血压。扩血管等降压药使用时尽量临睡时服用,从小剂量开始,注意测量晨起时血压。
发生肾损害者
近1/3的Ｉ型糖尿病病人和Ⅱ型糖尿病病人最终会进展为终末期的肾脏疾病，在发达国家，糖尿病已占终末期肾病的半数，我国也有增长趋势。Ｉ型糖尿病病人的高血压与糖尿病肾脏病变密切相关，多随肾脏病变进展而发展，Ⅱ型糖尿病常在确诊时就有高血压，高血压与糖尿病又共同促进肾脏病变的发展，反过来，肾脏病变也常加重高血压。
目前已证明，除严格控制血糖和饮食限制蛋白外，糖尿病病人降压治疗能明显减慢糖尿病肾病向终末期肾病的进展。Ｉ型糖尿病研究较多，均发现使用ACEI以后，微蛋白尿减少，进展为终末期肾病减慢，ACEI能使升高的肾小球率过滤降低，改善肾小球内的高滤过情况，较其他类降血压药物为优。Ⅱ型糖尿病的一些临床试验证实，ACEI与ARB对控制糖尿病、肾病进展有效，是首选药物。
对于糖尿病病人已有临床肾功能不全症状时，主张更积极的控制血压，公认的目标血压为125/75毫米汞柱，进行透析的患者，应将血压降低至135/90毫米汞柱。
在糖尿病合并肾损害的病人如使用ACEI或ARB，需首先要做一些检查，排除双侧肾动脉狭窄存在。使用应从小剂量开始，在密切监测血肌酐同时逐步增大剂量，应用剂量应尽可能较大。已有肾功能不全时，使用ACEI或ARB血肌酐可以升高，尽管存在肾功能恶化或发生高血钾的风险，但肾功能不全越重，从ACEI治疗中获得的肾脏保护也越多，但目前没有证据在血肌酐>3.5毫克/分升时，ACEI仍有保护作用，使用应慎重。
在糖尿病并发肾损害病人中降压，往往使用单药效果不佳，需联合用药。由于糖尿病合并肾损害病人体内中钠量增加，加用利尿剂甚为合理。一般常需3种或更多的药物才能达到目标剂量。
尽管高血压的非药物疗法对降低血压确有其效，但糖尿病伴高血压属于高危类型，降压治疗已经明确对糖尿病高血压益处很大，所以我们目前主张诊断一旦明确，就用药物治疗。最新的美国糖尿病学会关于高血压的治疗建议认为，血压高于130/80毫米汞柱就需用非药物手段干预，而高于140/90毫米汞柱就应在非药物治疗的基础上开始药物治疗。
血压降到多少为益？
降压时目标血压如何掌握，还没有一个统一的定论。研究证实，严格控制血压能显著降低病死率，平均收缩压控制于138.5毫米汞柱，平均舒张压控制于82.6毫米汞柱，发生心血管意外的危险性最小，同时观察到糖尿病病人积极降压获益大，血压降到120/70毫米汞柱亦无额外危险。考虑到以上情况，近年的WHO指南建议糖尿病伴高血压的目标血压应为130/85毫米汞柱以下，而最近，美国肾脏基金会和美国糖尿病学会均分别建议糖尿病伴高血压的新的降压目标应为130/80毫米汞柱。
选何种降压药？
降压药物的选择很重要的是根据目前已有的循征医学证据用药，研究发现，ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂），ARB（血管紧张素Ⅱ受体阻断剂），β受体阻滞剂,利尿剂能明显减少糖尿病病人的靶器官损伤，减少心脑血管病发病率，减少病死率，因此这几种降压药均可作为糖尿病病人降压的首选药物。
患者应尽可能使用一天一次的长效剂型，其优点在于：一天一次患者易于接受，比短效制剂更持续平稳降压，比短效制剂能更好的降低夜间血压。具体降压药物的选择应该还要取决于患者的降压效果和不良反应。对于每个具体患者来说，能有效控制血压并适宜长期治疗的药物就是合理的选择，还需考虑到药物的价格和供应情况。
用一种降压药还是几种联用？
糖尿病伴高血压在控制上常常很难单用一种药物控制，往往需要几种药物联用才能达到降压目标。使用单个一线药物治疗，一般均从小剂量开始，若该药物使用一段时间后，治疗无反应或者有不能耐受的不良反应，则可换用另一种一线用药。若有部分反应，则可增大该药物的剂量或者加用小剂量的另一种药物。增加原药物的剂量虽然用药方便，但往往随着药物剂量的倍增，降压效果提升却是有限，毒副作用却明显增加，而给予两种小剂量的不同药物，则在提高疗效的同时能够减少剂量依赖的毒副反应。
糖尿病伴高血压已报道的一些常用联合用药是利尿剂和β受体阻滞剂，利尿剂和ACEI，钙离子拮抗剂与ACEI。近年来有报道，ARB与ACEI合用能更显著降低蛋白尿，缺点是治疗费用较高。β受体阻滞剂与ACEI的联合用药，一般认为没有叠加作用而不被推荐，除非存在慢性心衰或是心肌梗死之后。
有糖尿病并发症者如何降压？
伴自主神经病变者
糖尿病多有自主神经的功能失调,较一般人倾向于发生卧位型高血压伴直立性低血压。维持直立时的正常血压需要压力感受器激活各种血管活性激素,血容量、心输出量等因素对血压调节的协调作用,糖尿病病人较易存在一种或多种机制缺陷,如压力感受器因神经病变而反应迟钝,肾素-血管紧张素系统活性降低,糖尿病心脏病变使心肌收缩力减少等。卧位型高血压伴直立性低血压最难治疗,如对卧位高血压行有效治疗,而会出现无法耐受的直立性低血压,这时可应用氟氢可的松增高直立位血压（0.05～0.20毫克/天），但需注意其使水钠潴留可引起卧位血压增加和心衰加重。可同时加用下肢弹性长筒袜，以增加回心血量,夜间睡眠时可采用抬高床头的办法，通过地心引力减少卧位血压。扩血管等降压药使用时尽量临睡时服用,从小剂量开始,注意测量晨起时血压。
发生肾损害者
近1/3的Ｉ型糖尿病病人和Ⅱ型糖尿病病人最终会进展为终末期的肾脏疾病，在发达国家，糖尿病已占终末期肾病的半数，我国也有增长趋势。Ｉ型糖尿病病人的高血压与糖尿病肾脏病变密切相关，多随肾脏病变进展而发展，Ⅱ型糖尿病常在确诊时就有高血压，高血压与糖尿病又共同促进肾脏病变的发展，反过来，肾脏病变也常加重高血压。
目前已证明，除严格控制血糖和饮食限制蛋白外，糖尿病病人降压治疗能明显减慢糖尿病肾病向终末期肾病的进展。Ｉ型糖尿病研究较多，均发现使用ACEI以后，微蛋白尿减少，进展为终末期肾病减慢，ACEI能使升高的肾小球率过滤降低，改善肾小球内的高滤过情况，较其他类降血压药物为优。Ⅱ型糖尿病的一些临床试验证实，ACEI与ARB对控制糖尿病、肾病进展有效，是首选药物。
对于糖尿病病人已有临床肾功能不全症状时，主张更积极的控制血压，公认的目标血压为125/75毫米汞柱，进行透析的患者，应将血压降低至135/90毫米汞柱。
在糖尿病合并肾损害的病人如使用ACEI或ARB，需首先要做一些检查，排除双侧肾动脉狭窄存在。使用应从小剂量开始，在密切监测血肌酐同时逐步增大剂量，应用剂量应尽可能较大。已有肾功能不全时，使用ACEI或ARB血肌酐可以升高，尽管存在肾功能恶化或发生高血钾的风险，但肾功能不全越重，从ACEI治疗中获得的肾脏保护也越多，但目前没有证据在血肌酐>3.5毫克/分升时，ACEI仍有保护作用，使用应慎重。
在糖尿病并发肾损害病人中降压，往往使用单药效果不佳，需联合用药。由于糖尿病合并肾损害病人体内中钠量增加，加用利尿剂甚为合理。一般常需3种或更多的药物才能达到目标剂量。