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摘 要 目的：探讨斜前方腰椎椎间融合术（OLIF）治疗腰椎不稳的临床效果。方法：选取100例腰椎不稳患者临床资料，将采用OLIF的50例患者研究资料纳入A组，将采用后路腰椎椎体间融合术（PLIF）的50例患者研究资料纳入B组。比较两组手术时间、术中出血量、脊柱后凸角度、疼痛程度，并观察两组融合及术后并发症情况。结果：与B组相比，A组术中出血量少，手术时间长（P<0.05）；A组术后1月脊柱后凸角度较小，VAS评分较低（P<0.05）；术后6个月，两组融合率差异无统计学意义（P>0.05）；A组术后并发症发生率低于B组低，但差异无统计学意义（P>0.05）。结论：OLIF治療腰椎不稳具有较高的应用价值，融合效果较好，安全性高。
关键词 腰椎不稳 斜前方腰椎椎间融合术 脊柱融合 脊柱后凸角度
中图分类号：R687.3 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2021）15-0028-04
Clinical study of oblique lumbar interbody fusion in the treatment of lumbar instability
WU Jianming， WANG Weiguo， XU Gang， CHEN Feng， YU Zhiwen， HUANG Zheng（Department of Orthopedics， the People’s Hospital of Yingtan， Yingtan 335000， China）
ABSTRACT Objective： To investigate the clinical effect of oblique anterior lumbar interbody fusion （OLIF） in the treatment of lumbar instability. Methods： The clinical data from 100 patients with lumbar instability were selected. Fifty patients with OLIF were included in group A and fifty patients with posterior lumbar interbody fusion （PLIF） were included in group B. The operation time， intraoperative bleeding volume， kyphosis angle and pain degree were compared between the two groups and the fusion and the postoperative complications were observed. Results： Compared with group B， group A had less intraoperative bleeding and longer operation time （P<0.05）. The kyphosis angle was smaller and the VAS score was lower 1 month after operation in group A， and there were no significant differences in fusion rate between the two groups six months after operation （P<0.05）. The incidence of postoperative complications was lower in group A than group B， but the differences were not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： OLIF has high application value， good fusion effect and high safety in the treatment of lumbar instability.
KEY WORDS lumbar instability； oblique lumbar interbody fusion； spinal fusion； kyphosis angle
腰椎不稳症属于腰椎退变疾病，在临床上较为多见，会造成椎管狭窄、腰部活动受限、腰痛，不利于日常生活[1]。目前，主要通过腰椎融合术治疗，效果较好，可达到局部节段较为稳定的内固定，改善临床症状[2]。随着斜前方腰椎椎间融合术（oblique lumbar interbody fasion， OLIF）、极外侧腰椎椎间融合术等微创术式的发展，可显著降低手术创伤性，减少并发症，缩短术后康复时间[3]。相关研究发现，在单节段腰椎退变性疾病中应用OLIF技术具有较高的安全性及有效率、并发症较少，近期疗效显著[4]。鉴于此，本研究探讨OLIF治疗腰椎不稳的临床研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2018年10月—2019年10月我院收治的100例腰椎不稳患者的临床资料，将采用OLIF的50例患者研究资料纳入A组，将采用后路腰椎椎体间融合术（posterior lumbar interbody fusion， PLIF）的50例患者研究资料纳入B组。A组：男27例，女23例；年龄39～75岁，平均（55.26±6.71）岁；体质量指数20.36～28.76 kg/m2，平均（24.38±2.33）kg/m2。B组：男28例，女22例；年龄40～76岁，平均（55.49±6.87）岁；体质量指数20.87～28.85 kg/m2，平均（24.58±2.40）kg/m2。两组一般资料对比差异无统计学意义（P>0.05），研究具有可对比性。 1.2 入选标准
纳入标准：①单节段腰椎病变；②Ⅱ度以内腰椎滑脱或腰椎不稳；③因节段性不稳所致腰部疼痛；④无根性疼痛；⑤临床资料完整者；⑥无严重精神系统疾病，且能正常认知、沟通者；⑦存在椎管狭窄症状。
排除标准：①严重骨质疏松者；②存在可疑腰椎椎旁炎症；③较为敏感疼痛，不能明确阐述腰部疼痛；④腰部疼痛诱发因素较多，包括腰骶筋膜炎、腰肌劳损、腰椎后凸等；⑤腰部疼痛由腰椎手术失败综合征引起；⑥严重腹腔脏器病变。
1.3 方法
A组采用OLIF，20°～30°向背侧倾斜手术床，使患者保持右侧卧位，术前C型臂定位，切口起自椎间隙前缘横行向前約2～4 cm，依次切开皮肤、皮下筋膜，并采用拉钩将患者皮瓣向下牵开。首先刮取骼骨颗粒大于5 mL，留作后续术中为患者融合器植骨备用。然后从腹膜后进入，将各级套管、光源系统、可扩张工作通道置入，通道系统扩张后，将腹膜后组织钝性分离，使椎旁大血管、腰大肌暴露，同时将椎间盘分离并在视野中暴露，经C臂定位，确认责任椎间隙，将撑开固定系统置入椎间盘上下两椎体。清除椎间盘，其组织残余通过铰刀去除，并处理终板软骨，将上下两端骨面显露，试模后，将自体骼骨颗粒置入，透视下见位置良好，将患者翻身改俯卧位，准备进行皮椎弓跟螺钉固定。透视下将4枚椎弓根螺钉经小切口肌间隙入路置入，或经皮置钉，C臂透视，将钉棒系统安装，置引流管，伤口缝合，覆盖无菌敷料，切口逐层关闭。
B组采用PLIF，使患者保持俯卧位，术前C型臂定位，切口起自椎间隙前缘横行向前约2～4 cm，自棘突旁将椎旁肌剥离，使关节突关节和上、下椎板显露。将上、下椎板部分骨质及黄韧带切除，使硬脊膜暴露，神经根及硬脊膜拨开，椎间盘组织显露，对椎管内血管丛进行双击电凝处理，清理椎间盘，组织残余通过铰刀处理，终板软骨经刮匙处理，植骨床准备。自体异体骨于植骨床上放入，并注意避免损伤神经根，试模后采用适宜椎间融合器，将4枚椎弓根螺钉，在相同切口处置入，C臂透视，将钉棒系统安装，切口逐层关闭。
1.4 观察指标
①记录两组术中出血量、手术时间；②术前与术后1月行X光片侧位片，比较两组脊柱后凸角度（Cobb氏法）；③采用视觉模拟评分法（visual analogue scale， VAS）评估两组患者术前、1个月后疼痛程度，分值0～10分，0分为无痛，10分为剧痛，分值越高，则提示疼痛情况越严重；④记录两组融合情况，判断标准：在椎体前端或在融合器附近，上下椎体有骨桥相连；可维持椎间隙高度，融合器周围无X射线透明带；过屈-过伸动态X射线片示上下椎间的相对运动<5°；⑤记录两组术后脑脊液漏、切口红肿、内固定失效、椎间融合器移位、一过性下肢疼痛等发生情况。
1.5 统计学方法
2 结果
2.1 手术相关指标
与B组相比，A组术中出血量少，手术时间长（P<0.05，表1）。
2.2 脊柱后凸角度与疼痛程度
对比两组术前脊柱后凸角度、VAS评分，差异无统计学意义（P>0.05）；与B组相比，A组术后1个月脊柱后凸角度较小，VAS评分较低，且两组较术前比较变化显著（P<0.05，表2）。
2.3 融合情况
术后6个月，A组融合率为92.0%（46/50），B组融合率为86.0%（43/50）。组间对比差异无统计学意义（χ2=0.919，P=0.338）。
2.4 并发症
A组术后发生一过性下肢疼痛2例，并发症发生率为4.0%（2/50）；B组术后发生切口红肿3例，一过性下肢疼痛3例，并发症发生率为12.0%（6/50）；组间对比差异无统计学意义（χ2=0.444，P=0.505）。
3 讨论
近年来腰椎不稳症发病率不断增长，因腰椎活动较为复杂，且生理位置特殊，在受到较重的负荷时易发生腰椎退行性变，尤其是腰椎不稳症，患者常伴有反复发作的剧烈下腰疼痛，不仅影响日常生活及工作，更是加重身心负担[5-7]。目前，临床治疗腰椎不稳症常采用保守治疗，对于治疗效果不满意或出现并发症者，可实施手术治疗。
腰椎融合术是腰椎滑脱、腰椎不稳、退变性椎间盘疾病等腰椎疾患治疗的常用手术，既往临床常PLIF治疗腰椎疾病患者，疗效确切，且融合效果较好，但该术式创伤性较大，术中对椎旁肌的处理会对软组织造成损害，导致较多的出血量，且患者术后常伴有剧烈疼痛，并发症较多[8-10]。随着近年来微创理念的提出，微创椎间融合手术治疗效果好、创伤性小、术后并发症少，对组织稳定结构影响较小，不影响椎管内结构，有助于加速腰椎椎体间融合，且随着医疗器械的改进，操作技术的不断进步，在腰椎退变疾病外科治疗中逐渐推广应用[11]。本研究结果显示，与B组相比，A组术中出血量少，手术时间长，术后1月脊柱后凸角度较小，VAS评分较低，术后6个月融合率较高，术后并发症发生率较低，表明OLIF治疗腰椎不稳效果显著，融合效果较好，安全性高。本研究采用OLIF治疗腰椎不稳患者，其属于新型微创技术，通过钝性分离腹膜后间隙、腹内斜肌，在不影响椎旁肌、关节突关节、椎板等结构基础上，将工作通道置于腹主动脉与左侧腰大肌间隙，不进入腹膜腔，即可充分暴露椎间盘与椎体，利于减少血管损伤、腹膜粘连、腹腔脏器损伤，显著减轻手术创伤性，降低术后并发症；同时在椎管前方实施各项操作，可降低对椎管内脊髓神经的影响[12-13]。另一方面，该术式无需切开腰大肌，无腰背肌剥离，对后纵韧带、棘突间韧带、椎间小关节等损伤较小，可避免术中大量出血，帮助患者术后早期康复[14]。此外，该手术选择的椎间融合器体积较大，可显著增加植骨面积，利于融合率的提高，且有利于前柱分载负荷性能的重建，可有效促进腰椎后方畸形部位的矫正，恢复椎间隙高度，进而间接减压，并促进冠矢状位平衡，临床效果显著[15]。 综上所述，OLIF治疗腰椎不稳具有较高的应用价值，融合效果较好，安全性高。
参考文献
[1] 高飞， 王高强， 姜富祥， 等. 双侧椎小关节间植骨融合与椎间融合器置入融合在退行性腰椎不稳治疗中的临床效果比较[J]. 中国骨与关节杂志， 2017， 6（3）： 216-219.
[2] 王凯， 菅凤增， 孙澎， 等. 斜外侧腰椎椎间融合术对腰椎退行性疾病的间接减压效果[J]. 中华神经外科杂志， 2018， 34（7）： 704-708.
[3] 吴松松， 陈志达， 林斌. 斜前方腰椎椎间融合术的研究进展[J]. 中国脊柱脊髓杂志， 2017， 27（10）： 950-954.
[4] 沈俊宏， 王建， 刘超， 等. 斜外侧腰椎椎间融合术治疗单节段腰椎退变性疾病的近期疗效[J]. 中华骨科杂志， 2017， 37（16）： 997-1005.
[5] 李翔宇， 孙祥耀， 孔超， 等. 退行性腰椎不稳发病相关的结构因素及治疗研究进展[J]. 中国骨与关节杂志， 2019， 8（6）： 439-443.
[6] 岑毕文， 吴亚鹏， 王达义， 等. 微创可扩张通道辅助下OLIF入路治疗单节段腰椎不稳疗效分析[J]. 中国现代手术学杂志， 2018， 22（4）： 258-262.
[7] 张顺聪， 梁德， 郭惠智， 等. 斜外侧椎间融合术联合后路固定治疗腰椎退变性疾病的初步評价[J]. 中国矫形外科杂志， 2018， 26（3）： 203-208.
[8] 柴旭斌， 周英杰， 郑怀亮， 等. 斜外侧椎间融合术联合前路钉棒固定治疗腰椎滑脱症的疗效及安全性[J]. 中国医刊， 2019， 54（11）： 1256-1259.
[9] 周柏林， 李危石， 陈仲强， 等. 中老年患者后路腰椎椎体间融合术并发症及临床获益的年龄分层随访研究[J]. 中国修复重建外科杂志， 2019， 33（8）： 996-1005.
[10] 俞仲翔， 詹红生， 史萌， 等. OLIF与PLIF治疗腰椎融合术后邻近节段退变临床疗效比较[J]. 局解手术学杂志， 2019， 28（9）： 701-705.
[11] 张顺聪， 梁德， 郭惠智， 等. 斜外侧椎间融合术联合后路固定治疗腰椎退变性疾病的初步评价[J]. 中国矫形外科杂志， 2018， 26（3）： 203-208.
[12] 邓东海， 吴锐辉， 赵新建， 等. 斜向腰椎椎间融合术治疗腰椎退行性疾病的早期疗效观察[J]. 中国骨与关节损伤杂志， 2018， 33（9）： 76-78.
[13] 唐冲， 刘正， 吴四军， 等. 斜外侧腰椎椎间融合术治疗腰椎退行性疾病疗效的meta分析[J]. 中华骨科杂志， 2019， 39（21）： 1320-1332.
[14] 杨立进， 陈博来， 杨一帆， 等. 微创斜外侧腰椎椎间融合术治疗腰椎融合术后邻近节段退行性变[J]. 脊柱外科杂志， 2019， 17（1）： 18-24.
[15] 沈俊宏， 王建， 刘超， 等. 斜外侧腰椎间融合术治疗退变性腰椎疾病的并发症和早期临床结果[J]. 中国脊柱脊髓杂志， 2018， 28（5）： 397-404.
关键词 腰椎不稳 斜前方腰椎椎间融合术 脊柱融合 脊柱后凸角度
中图分类号：R687.3 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2021）15-0028-04
Clinical study of oblique lumbar interbody fusion in the treatment of lumbar instability
WU Jianming， WANG Weiguo， XU Gang， CHEN Feng， YU Zhiwen， HUANG Zheng（Department of Orthopedics， the People’s Hospital of Yingtan， Yingtan 335000， China）
ABSTRACT Objective： To investigate the clinical effect of oblique anterior lumbar interbody fusion （OLIF） in the treatment of lumbar instability. Methods： The clinical data from 100 patients with lumbar instability were selected. Fifty patients with OLIF were included in group A and fifty patients with posterior lumbar interbody fusion （PLIF） were included in group B. The operation time， intraoperative bleeding volume， kyphosis angle and pain degree were compared between the two groups and the fusion and the postoperative complications were observed. Results： Compared with group B， group A had less intraoperative bleeding and longer operation time （P<0.05）. The kyphosis angle was smaller and the VAS score was lower 1 month after operation in group A， and there were no significant differences in fusion rate between the two groups six months after operation （P<0.05）. The incidence of postoperative complications was lower in group A than group B， but the differences were not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： OLIF has high application value， good fusion effect and high safety in the treatment of lumbar instability.
KEY WORDS lumbar instability； oblique lumbar interbody fusion； spinal fusion； kyphosis angle
腰椎不稳症属于腰椎退变疾病，在临床上较为多见，会造成椎管狭窄、腰部活动受限、腰痛，不利于日常生活[1]。目前，主要通过腰椎融合术治疗，效果较好，可达到局部节段较为稳定的内固定，改善临床症状[2]。随着斜前方腰椎椎间融合术（oblique lumbar interbody fasion， OLIF）、极外侧腰椎椎间融合术等微创术式的发展，可显著降低手术创伤性，减少并发症，缩短术后康复时间[3]。相关研究发现，在单节段腰椎退变性疾病中应用OLIF技术具有较高的安全性及有效率、并发症较少，近期疗效显著[4]。鉴于此，本研究探讨OLIF治疗腰椎不稳的临床研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2018年10月—2019年10月我院收治的100例腰椎不稳患者的临床资料，将采用OLIF的50例患者研究资料纳入A组，将采用后路腰椎椎体间融合术（posterior lumbar interbody fusion， PLIF）的50例患者研究资料纳入B组。A组：男27例，女23例；年龄39～75岁，平均（55.26±6.71）岁；体质量指数20.36～28.76 kg/m2，平均（24.38±2.33）kg/m2。B组：男28例，女22例；年龄40～76岁，平均（55.49±6.87）岁；体质量指数20.87～28.85 kg/m2，平均（24.58±2.40）kg/m2。两组一般资料对比差异无统计学意义（P>0.05），研究具有可对比性。 1.2 入选标准
纳入标准：①单节段腰椎病变；②Ⅱ度以内腰椎滑脱或腰椎不稳；③因节段性不稳所致腰部疼痛；④无根性疼痛；⑤临床资料完整者；⑥无严重精神系统疾病，且能正常认知、沟通者；⑦存在椎管狭窄症状。
排除标准：①严重骨质疏松者；②存在可疑腰椎椎旁炎症；③较为敏感疼痛，不能明确阐述腰部疼痛；④腰部疼痛诱发因素较多，包括腰骶筋膜炎、腰肌劳损、腰椎后凸等；⑤腰部疼痛由腰椎手术失败综合征引起；⑥严重腹腔脏器病变。
1.3 方法
A组采用OLIF，20°～30°向背侧倾斜手术床，使患者保持右侧卧位，术前C型臂定位，切口起自椎间隙前缘横行向前約2～4 cm，依次切开皮肤、皮下筋膜，并采用拉钩将患者皮瓣向下牵开。首先刮取骼骨颗粒大于5 mL，留作后续术中为患者融合器植骨备用。然后从腹膜后进入，将各级套管、光源系统、可扩张工作通道置入，通道系统扩张后，将腹膜后组织钝性分离，使椎旁大血管、腰大肌暴露，同时将椎间盘分离并在视野中暴露，经C臂定位，确认责任椎间隙，将撑开固定系统置入椎间盘上下两椎体。清除椎间盘，其组织残余通过铰刀去除，并处理终板软骨，将上下两端骨面显露，试模后，将自体骼骨颗粒置入，透视下见位置良好，将患者翻身改俯卧位，准备进行皮椎弓跟螺钉固定。透视下将4枚椎弓根螺钉经小切口肌间隙入路置入，或经皮置钉，C臂透视，将钉棒系统安装，置引流管，伤口缝合，覆盖无菌敷料，切口逐层关闭。
B组采用PLIF，使患者保持俯卧位，术前C型臂定位，切口起自椎间隙前缘横行向前约2～4 cm，自棘突旁将椎旁肌剥离，使关节突关节和上、下椎板显露。将上、下椎板部分骨质及黄韧带切除，使硬脊膜暴露，神经根及硬脊膜拨开，椎间盘组织显露，对椎管内血管丛进行双击电凝处理，清理椎间盘，组织残余通过铰刀处理，终板软骨经刮匙处理，植骨床准备。自体异体骨于植骨床上放入，并注意避免损伤神经根，试模后采用适宜椎间融合器，将4枚椎弓根螺钉，在相同切口处置入，C臂透视，将钉棒系统安装，切口逐层关闭。
1.4 观察指标
①记录两组术中出血量、手术时间；②术前与术后1月行X光片侧位片，比较两组脊柱后凸角度（Cobb氏法）；③采用视觉模拟评分法（visual analogue scale， VAS）评估两组患者术前、1个月后疼痛程度，分值0～10分，0分为无痛，10分为剧痛，分值越高，则提示疼痛情况越严重；④记录两组融合情况，判断标准：在椎体前端或在融合器附近，上下椎体有骨桥相连；可维持椎间隙高度，融合器周围无X射线透明带；过屈-过伸动态X射线片示上下椎间的相对运动<5°；⑤记录两组术后脑脊液漏、切口红肿、内固定失效、椎间融合器移位、一过性下肢疼痛等发生情况。
1.5 统计学方法
2 结果
2.1 手术相关指标
与B组相比，A组术中出血量少，手术时间长（P<0.05，表1）。
2.2 脊柱后凸角度与疼痛程度
对比两组术前脊柱后凸角度、VAS评分，差异无统计学意义（P>0.05）；与B组相比，A组术后1个月脊柱后凸角度较小，VAS评分较低，且两组较术前比较变化显著（P<0.05，表2）。
2.3 融合情况
术后6个月，A组融合率为92.0%（46/50），B组融合率为86.0%（43/50）。组间对比差异无统计学意义（χ2=0.919，P=0.338）。
2.4 并发症
A组术后发生一过性下肢疼痛2例，并发症发生率为4.0%（2/50）；B组术后发生切口红肿3例，一过性下肢疼痛3例，并发症发生率为12.0%（6/50）；组间对比差异无统计学意义（χ2=0.444，P=0.505）。
3 讨论
近年来腰椎不稳症发病率不断增长，因腰椎活动较为复杂，且生理位置特殊，在受到较重的负荷时易发生腰椎退行性变，尤其是腰椎不稳症，患者常伴有反复发作的剧烈下腰疼痛，不仅影响日常生活及工作，更是加重身心负担[5-7]。目前，临床治疗腰椎不稳症常采用保守治疗，对于治疗效果不满意或出现并发症者，可实施手术治疗。
腰椎融合术是腰椎滑脱、腰椎不稳、退变性椎间盘疾病等腰椎疾患治疗的常用手术，既往临床常PLIF治疗腰椎疾病患者，疗效确切，且融合效果较好，但该术式创伤性较大，术中对椎旁肌的处理会对软组织造成损害，导致较多的出血量，且患者术后常伴有剧烈疼痛，并发症较多[8-10]。随着近年来微创理念的提出，微创椎间融合手术治疗效果好、创伤性小、术后并发症少，对组织稳定结构影响较小，不影响椎管内结构，有助于加速腰椎椎体间融合，且随着医疗器械的改进，操作技术的不断进步，在腰椎退变疾病外科治疗中逐渐推广应用[11]。本研究结果显示，与B组相比，A组术中出血量少，手术时间长，术后1月脊柱后凸角度较小，VAS评分较低，术后6个月融合率较高，术后并发症发生率较低，表明OLIF治疗腰椎不稳效果显著，融合效果较好，安全性高。本研究采用OLIF治疗腰椎不稳患者，其属于新型微创技术，通过钝性分离腹膜后间隙、腹内斜肌，在不影响椎旁肌、关节突关节、椎板等结构基础上，将工作通道置于腹主动脉与左侧腰大肌间隙，不进入腹膜腔，即可充分暴露椎间盘与椎体，利于减少血管损伤、腹膜粘连、腹腔脏器损伤，显著减轻手术创伤性，降低术后并发症；同时在椎管前方实施各项操作，可降低对椎管内脊髓神经的影响[12-13]。另一方面，该术式无需切开腰大肌，无腰背肌剥离，对后纵韧带、棘突间韧带、椎间小关节等损伤较小，可避免术中大量出血，帮助患者术后早期康复[14]。此外，该手术选择的椎间融合器体积较大，可显著增加植骨面积，利于融合率的提高，且有利于前柱分载负荷性能的重建，可有效促进腰椎后方畸形部位的矫正，恢复椎间隙高度，进而间接减压，并促进冠矢状位平衡，临床效果显著[15]。 综上所述，OLIF治疗腰椎不稳具有较高的应用价值，融合效果较好，安全性高。
参考文献
[1] 高飞， 王高强， 姜富祥， 等. 双侧椎小关节间植骨融合与椎间融合器置入融合在退行性腰椎不稳治疗中的临床效果比较[J]. 中国骨与关节杂志， 2017， 6（3）： 216-219.
[2] 王凯， 菅凤增， 孙澎， 等. 斜外侧腰椎椎间融合术对腰椎退行性疾病的间接减压效果[J]. 中华神经外科杂志， 2018， 34（7）： 704-708.
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[11] 张顺聪， 梁德， 郭惠智， 等. 斜外侧椎间融合术联合后路固定治疗腰椎退变性疾病的初步评价[J]. 中国矫形外科杂志， 2018， 26（3）： 203-208.
[12] 邓东海， 吴锐辉， 赵新建， 等. 斜向腰椎椎间融合术治疗腰椎退行性疾病的早期疗效观察[J]. 中国骨与关节损伤杂志， 2018， 33（9）： 76-78.
[13] 唐冲， 刘正， 吴四军， 等. 斜外侧腰椎椎间融合术治疗腰椎退行性疾病疗效的meta分析[J]. 中华骨科杂志， 2019， 39（21）： 1320-1332.
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[15] 沈俊宏， 王建， 刘超， 等. 斜外侧腰椎间融合术治疗退变性腰椎疾病的并发症和早期临床结果[J]. 中国脊柱脊髓杂志， 2018， 28（5）： 397-404.