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【摘要】 目的 比较阴道搭桥术与阴道补片手术在治疗阴道前后壁膨出的临床效果。方法 采用阴道搭桥术治疗阴道前后壁膨出46例,采用阴道补片术治疗该病26例,对比分析两组的手术时间、术中出血量、术中及术后并发症、住院费用及住院时间。结果 阴道搭桥术组与阴道补片术组相比，手术时间、术中出血量、住院费用明显减少，差异有统计学意义（P<0.05）；术后并发症少；住院时间差异无统计学意义。结论 阴道搭桥修补术手术时间短，术中出血量少，并发症少，花费少，且简单易行,适合在基层医院推广应用。
【关键词】 阴道搭桥手术； 阴道前后壁膨出； 补片
阴道前后壁膨出是盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）的两种临床表现，可同时合并子宫脱垂，压力性尿失禁等。盆腔器官脱垂患者中约11%［1］需要手术纠正。随着人类寿命的延长和对生活质量要求的提高；女性POP日益受到妇产科医师的重视。近年来，虽然手术器械的改进和各种修补补片材料的研发及应用，使盆底修补及重建手术有了很大的进展，治疗效果也在不断地提高。但在基层医院，面对广大农村女性患者，补片价格昂贵，应用受到明显的限制，本文回顾性总结了笔者所在医院72例患者应用阴道搭桥及阴道补片修补阴道前后壁膨出的临床资料，探讨不同手术方式的临床效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 笔者所在医院妇科在2008年1月～2010年12月期间72位阴道前后壁膨出患者，平均年龄64岁（39～75岁），其中46位接受阴道搭桥术修补阴道前后壁，26位患者接受阴道补片修补术。根据国际盆腔器官脱垂定量分期法（POP-Q），46位阴道搭桥术患者中Ⅰ度6例，Ⅱ度28例，Ⅲ度12例，合并子宫脱垂者24例，压力性尿失禁者8例，26位阴道补片患者中Ⅰ度3例，Ⅱ度16例，Ⅲ度7例，合并子宫脱垂者19例，压力性尿失禁者4例。
1.2 术前准备 术前常规行宫颈细胞学检查排除恶性病变，盆腔超声等各项术前检查，术前3 d用1:5000高锰酸钾溶液坐浴，对绝经患者，术前给予普罗雌烯阴道用软胶囊塞阴道1周。
1.3 手术方法
1.3.1 阴道搭桥组 前壁修补在阴道黏膜层下注入（1000:1）生理盐水加肾上腺素水垫，自尿道横沟下2.0 cm作一“△”形切口，底边至膀胱最低点，电凝破坏切口内阴道黏膜至微黄色形成桥面，沿此切口继续向两侧分离阴道黏膜，分离膀胱间隙，部分游离膨出的膀胱，在游离出的膀胱筋膜处根据阴道壁膨出的程度用4号丝线荷包加固缝合几次，将被电刀破坏就的阴道黏膜层包埋其下，膀胱颈处用4号丝线U形缝合2针，用2-0可吸收线连续缝合阴道前壁黏膜创面。阴道后壁膨出组织据膨出范围作“△”形切口，方法同阴道前壁修补，重度后壁脱垂伴陈旧性会阴裂伤者常规缝合肛提肌，术后放置碘伏纱布两条压迫止血24～48 h。
1.3.2 阴道前壁修补及补片应用：倒“T”形切开阴道前壁黏膜，游离两侧阴道黏膜，直至进入耻骨后间隙，沿耻骨降支分离盆腔内筋膜至盆腔筋膜腱弓。分离阴道前壁至尿道外口下约1 cm水平，若阴道侧壁缺损者分别用4号丝线作“U”字把阴道侧壁缝合在同侧白线上；若中央型缺损则在膀胱中央筋膜处用折叠或荷包缝合，回纳膀胱；加用补片前需测量坐骨棘间距、耻骨结节间距及耻骨结节到坐骨棘的距离。补片大小根据实测值再加上1 cm左右，剪裁后的补片成碟形状，补片的两翼用弯钳送至耻骨后间隙，上方用4号丝线固定于尿道下沟切沿下方的筋膜上，然后在其表面缝合阴道前壁黏膜。阴道后壁修补及补片的应用：近处女膜缘向内1 cm 处纵行切开阴道后壁黏膜达阴道穹隆下1 cm，向两侧钝锐性分离阴道后壁暴露直肠阴道筋膜间隙，测量膨出直肠面积，修剪相应大小的椭圆形补片，平铺于膨出阴道直肠间隙内，2-0可吸收线间断固定补片，修剪阴道后壁黏膜，常规缝合阴道黏膜。
1.4 术后处理及随访 术后按阴道前后壁修补或（加阴式全子宫切除）术后常规护理，应用抗生素预防感染；停留尿管3～5 d（伴张力性尿失禁的留置尿管5 d），拔尿管前48 h进行膀胱训练和膀胱冲洗，拔尿管后观察排尿情况，并行B超下残余尿测定；术后48 h取出阴道塞纱，观察阴道流血情况；术后定期随访，询问排尿情况、阴道异物感，观察有无补片侵蚀、感染、阴道前后壁膨出及阴道穹隆脱垂等。
2 结果
2.1 围手术期情况 72例患者均顺利完成手术，无发生血肿及尿道、膀胱及直肠损伤病例。阴道搭桥术组与阴道补片术组相比，手术时间、术中出血量、住院费用明显减少，差异有统计学意义（P<0.05）；住院时间差异无统计学意义。见表1。
表1 阴道搭桥组与阴道补片组临床数据比较。
注：与补片组比较，*>/sup>P<0.05
2.2 随访情况 随访时间为术后第1、2、6、12、18、24个月，46例阴道搭桥术患者中，在术后第12个月失访2例，2例患者4～6个月持续阴道分泌物增多；1例阴道前壁重度脱垂伴子宫脱垂患者术后20个月再次出现脱垂症状，该患者68岁，合并慢性支气管炎症。26例阴道补片术患者中术后出现补片侵蚀3例，占11.5%，2例为前壁补片，1例为后壁补片。3例患者出现术后时有少量血性分泌物，有外阴异物感，检查见补片成堆暴露于阴道前后壁下段，予阴道前后壁切开补片清除，术后痊愈出院。12例合并压力性尿失禁的患者。术后尿失禁现象得到有效控制，膀胱残余尿<50 ml，主观排尿症状改善达100%。
3 讨论
女性PFD，由于盆腔组织缺陷的部位不同，临床上表现为子宫脱垂，阴道前后壁脱垂等盆腔脏器脱垂和压力性尿失禁。与分娩损伤，卵巢功能减退，营养因素，腹腔内压力增大，先天性发育异常致子宫支持结构薄弱，产后过长时间哺乳等因素有关。随着医疗水平的提高，分娩损伤引起的盆腔脏器脱垂的新发病例有所减少，但是部分患者对阴道分娩后的阴道顺应性恢复有一定顾虑，有意愿达到更好的性生活质量，因此带有整形性质的阴道前后壁修补术比例有所上升［2］。
随着补片在外科领域中的成功应用，其在盆底手术中的应用也日益受到妇科医师的重视。根据国外大量的文献报道，补片在阴道前后壁修补、盆底重建手术中应用取得了较好的效果，优于传统的术式，但补片的放置方式、补片的材料、补片的放置形状等各不相同，至今未有一个统一的、公认的放置模式，各种放置方式均处于探索阶段，而补片的最大问题是侵蚀，大约占3%～5%，侵蚀严重者通常要拆除网片［3］，且用网片费用较高，一般普通百姓难以承受其费用。本研究中，3例患者出现补片侵蚀，发生率为11.5%，可能与补片放置部位的深浅、补片的类型及技术有关，有待进一步研究。
本研究回顾分析了46例阴道搭桥术修复阴道前后脱垂，仅1例出现阴道后壁膨出的复发，分析可能与患者年龄，合并内科疾病有一定关系。我们采用阴道桥式手术保留了自体多余的阴道壁黏膜，并使之成为“衬垫”，用以修补阴道膀胱、直肠筋膜的缺损，起到了桥的作用，加固了阴道壁的薄弱区［4］。桥体黏膜在术中用单极电凝热透处理后，可破坏黏膜的分泌功能，术后无包涵囊肿形成的风险，并在术中减少了完全分离、切除黏膜过程中的出血，增加了手术的安全性及减低了医疗费用。
近年来随着对盆底解剖修复和重建的新概念、新技术的提出和发展，女性盆底重建外科正逐渐成为一门新兴学科，在国内迅速发展，而阴道前后壁桥式缝合术正是充分体现了盆底重建的理念。它具有手术范围小、创伤小、手术时间短、术中出血少，术后并发症少、恢复快、复发少等优点，并且价廉易行、患者容易接受，技术容易掌握，是治疗阴道前后壁膨出的安全、有效、经济、简便的方法，值得临床推广应用。
参 考 文 献
［1］ Flynn BJ，Webster GD.Surgical management of the apical vaginal defect.Curr Opin Urol，2002，12（4）:353-358.
［2］ 马秀娟，杨微.阴道后壁改良式紧缩术与传统手术的比较.局解手术学杂志，2006，15（6）:387.
［3］ 郎景和.妇科泌尿学与盆底重建外科:过去、现在与将来（之二）.中华妇产科杂志，2005，40（3）:145-146.
［4］ 朱兰，郎景和，丁小曼，等.阴道后壁：“桥式”缝合术的应用.中华妇产科杂志，2005,40（12）:859-860.
【关键词】 阴道搭桥手术； 阴道前后壁膨出； 补片
阴道前后壁膨出是盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）的两种临床表现，可同时合并子宫脱垂，压力性尿失禁等。盆腔器官脱垂患者中约11%［1］需要手术纠正。随着人类寿命的延长和对生活质量要求的提高；女性POP日益受到妇产科医师的重视。近年来，虽然手术器械的改进和各种修补补片材料的研发及应用，使盆底修补及重建手术有了很大的进展，治疗效果也在不断地提高。但在基层医院，面对广大农村女性患者，补片价格昂贵，应用受到明显的限制，本文回顾性总结了笔者所在医院72例患者应用阴道搭桥及阴道补片修补阴道前后壁膨出的临床资料，探讨不同手术方式的临床效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 笔者所在医院妇科在2008年1月～2010年12月期间72位阴道前后壁膨出患者，平均年龄64岁（39～75岁），其中46位接受阴道搭桥术修补阴道前后壁，26位患者接受阴道补片修补术。根据国际盆腔器官脱垂定量分期法（POP-Q），46位阴道搭桥术患者中Ⅰ度6例，Ⅱ度28例，Ⅲ度12例，合并子宫脱垂者24例，压力性尿失禁者8例，26位阴道补片患者中Ⅰ度3例，Ⅱ度16例，Ⅲ度7例，合并子宫脱垂者19例，压力性尿失禁者4例。
1.2 术前准备 术前常规行宫颈细胞学检查排除恶性病变，盆腔超声等各项术前检查，术前3 d用1:5000高锰酸钾溶液坐浴，对绝经患者，术前给予普罗雌烯阴道用软胶囊塞阴道1周。
1.3 手术方法
1.3.1 阴道搭桥组 前壁修补在阴道黏膜层下注入（1000:1）生理盐水加肾上腺素水垫，自尿道横沟下2.0 cm作一“△”形切口，底边至膀胱最低点，电凝破坏切口内阴道黏膜至微黄色形成桥面，沿此切口继续向两侧分离阴道黏膜，分离膀胱间隙，部分游离膨出的膀胱，在游离出的膀胱筋膜处根据阴道壁膨出的程度用4号丝线荷包加固缝合几次，将被电刀破坏就的阴道黏膜层包埋其下，膀胱颈处用4号丝线U形缝合2针，用2-0可吸收线连续缝合阴道前壁黏膜创面。阴道后壁膨出组织据膨出范围作“△”形切口，方法同阴道前壁修补，重度后壁脱垂伴陈旧性会阴裂伤者常规缝合肛提肌，术后放置碘伏纱布两条压迫止血24～48 h。
1.3.2 阴道前壁修补及补片应用：倒“T”形切开阴道前壁黏膜，游离两侧阴道黏膜，直至进入耻骨后间隙，沿耻骨降支分离盆腔内筋膜至盆腔筋膜腱弓。分离阴道前壁至尿道外口下约1 cm水平，若阴道侧壁缺损者分别用4号丝线作“U”字把阴道侧壁缝合在同侧白线上；若中央型缺损则在膀胱中央筋膜处用折叠或荷包缝合，回纳膀胱；加用补片前需测量坐骨棘间距、耻骨结节间距及耻骨结节到坐骨棘的距离。补片大小根据实测值再加上1 cm左右，剪裁后的补片成碟形状，补片的两翼用弯钳送至耻骨后间隙，上方用4号丝线固定于尿道下沟切沿下方的筋膜上，然后在其表面缝合阴道前壁黏膜。阴道后壁修补及补片的应用：近处女膜缘向内1 cm 处纵行切开阴道后壁黏膜达阴道穹隆下1 cm，向两侧钝锐性分离阴道后壁暴露直肠阴道筋膜间隙，测量膨出直肠面积，修剪相应大小的椭圆形补片，平铺于膨出阴道直肠间隙内，2-0可吸收线间断固定补片，修剪阴道后壁黏膜，常规缝合阴道黏膜。
1.4 术后处理及随访 术后按阴道前后壁修补或（加阴式全子宫切除）术后常规护理，应用抗生素预防感染；停留尿管3～5 d（伴张力性尿失禁的留置尿管5 d），拔尿管前48 h进行膀胱训练和膀胱冲洗，拔尿管后观察排尿情况，并行B超下残余尿测定；术后48 h取出阴道塞纱，观察阴道流血情况；术后定期随访，询问排尿情况、阴道异物感，观察有无补片侵蚀、感染、阴道前后壁膨出及阴道穹隆脱垂等。
2 结果
2.1 围手术期情况 72例患者均顺利完成手术，无发生血肿及尿道、膀胱及直肠损伤病例。阴道搭桥术组与阴道补片术组相比，手术时间、术中出血量、住院费用明显减少，差异有统计学意义（P<0.05）；住院时间差异无统计学意义。见表1。
表1 阴道搭桥组与阴道补片组临床数据比较。
注：与补片组比较，*>/sup>P<0.05
2.2 随访情况 随访时间为术后第1、2、6、12、18、24个月，46例阴道搭桥术患者中，在术后第12个月失访2例，2例患者4～6个月持续阴道分泌物增多；1例阴道前壁重度脱垂伴子宫脱垂患者术后20个月再次出现脱垂症状，该患者68岁，合并慢性支气管炎症。26例阴道补片术患者中术后出现补片侵蚀3例，占11.5%，2例为前壁补片，1例为后壁补片。3例患者出现术后时有少量血性分泌物，有外阴异物感，检查见补片成堆暴露于阴道前后壁下段，予阴道前后壁切开补片清除，术后痊愈出院。12例合并压力性尿失禁的患者。术后尿失禁现象得到有效控制，膀胱残余尿<50 ml，主观排尿症状改善达100%。
3 讨论
女性PFD，由于盆腔组织缺陷的部位不同，临床上表现为子宫脱垂，阴道前后壁脱垂等盆腔脏器脱垂和压力性尿失禁。与分娩损伤，卵巢功能减退，营养因素，腹腔内压力增大，先天性发育异常致子宫支持结构薄弱，产后过长时间哺乳等因素有关。随着医疗水平的提高，分娩损伤引起的盆腔脏器脱垂的新发病例有所减少，但是部分患者对阴道分娩后的阴道顺应性恢复有一定顾虑，有意愿达到更好的性生活质量，因此带有整形性质的阴道前后壁修补术比例有所上升［2］。
随着补片在外科领域中的成功应用，其在盆底手术中的应用也日益受到妇科医师的重视。根据国外大量的文献报道，补片在阴道前后壁修补、盆底重建手术中应用取得了较好的效果，优于传统的术式，但补片的放置方式、补片的材料、补片的放置形状等各不相同，至今未有一个统一的、公认的放置模式，各种放置方式均处于探索阶段，而补片的最大问题是侵蚀，大约占3%～5%，侵蚀严重者通常要拆除网片［3］，且用网片费用较高，一般普通百姓难以承受其费用。本研究中，3例患者出现补片侵蚀，发生率为11.5%，可能与补片放置部位的深浅、补片的类型及技术有关，有待进一步研究。
本研究回顾分析了46例阴道搭桥术修复阴道前后脱垂，仅1例出现阴道后壁膨出的复发，分析可能与患者年龄，合并内科疾病有一定关系。我们采用阴道桥式手术保留了自体多余的阴道壁黏膜，并使之成为“衬垫”，用以修补阴道膀胱、直肠筋膜的缺损，起到了桥的作用，加固了阴道壁的薄弱区［4］。桥体黏膜在术中用单极电凝热透处理后，可破坏黏膜的分泌功能，术后无包涵囊肿形成的风险，并在术中减少了完全分离、切除黏膜过程中的出血，增加了手术的安全性及减低了医疗费用。
近年来随着对盆底解剖修复和重建的新概念、新技术的提出和发展，女性盆底重建外科正逐渐成为一门新兴学科，在国内迅速发展，而阴道前后壁桥式缝合术正是充分体现了盆底重建的理念。它具有手术范围小、创伤小、手术时间短、术中出血少，术后并发症少、恢复快、复发少等优点，并且价廉易行、患者容易接受，技术容易掌握，是治疗阴道前后壁膨出的安全、有效、经济、简便的方法，值得临床推广应用。
参 考 文 献
［1］ Flynn BJ，Webster GD.Surgical management of the apical vaginal defect.Curr Opin Urol，2002，12（4）:353-358.
［2］ 马秀娟，杨微.阴道后壁改良式紧缩术与传统手术的比较.局解手术学杂志，2006，15（6）:387.
［3］ 郎景和.妇科泌尿学与盆底重建外科:过去、现在与将来（之二）.中华妇产科杂志，2005，40（3）:145-146.
［4］ 朱兰，郎景和，丁小曼，等.阴道后壁：“桥式”缝合术的应用.中华妇产科杂志，2005,40（12）:859-860.