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【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1632-5281（2015）12
【摘要】目的：总结儿童肱骨髁上骨折手术方法治疗体会。方法：回顾性分析我院2011年～2014年12月收治儿童肱骨髁上骨折经手法复位、石膏外固定失败的40例病儿，应用手术切开复位，肘部外侧切开，骨折外侧上、下交叉钢针内固定、石膏托外固定；结果：所有病例均获随访，时间3-12个月，年均30天，骨折全部愈合，有5例病儿伸屈时肘关节轻度受限，无发生畸形及尺神经炎。结论：对于手法复位失败者应考虑肘关节有囊内撕裂，断端间嵌有关节囊和肌肉组织及手术切开复位内固定治疗。
【关键词】肱骨髁上骨折，内固定，儿童
我院自2011年～2014年12月共收治200例儿童肱骨髁上骨折，其中40例经手法复位。石膏外固定失败，占20%，在本院行切开复位肘外侧切口、骨折外侧上、下交叉钢针内固定，石膏外固定，无缺血性肌挛缩及肘内翻畸形、尺神经炎。
肱骨髁上骨折，是儿童肘部最常见骨折，约占全身骨折的26.7%，占儿童肘部骨折的60%-70%，多发于10岁以下的儿童，由于骨折发生在肱骨鹰咀窝和冠状突之间的肱骨远端，闭合复位和保持良好的位置比较困难[1]，应在3W-4W去石膏外固定，5W-6W去除内固定，加强主动、被动活动，才能获得良好效果。就此手术治疗谈谈体会。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组40例，男32例，女8例，年龄最小3岁，最大12岁，平均年龄8.1岁，其中5-10岁28例，占70%，左侧25例，右侧15例，其中挠神经损伤3例，为骑车跌伤，骨折类型：伸直型35例，粉碎型2例，屈曲型3例，手术时间：最短伤后1d，最常伤后7d，致伤原因：摔伤25例，坠落伤8例，骑车跌伤7例。
1.2 手术与方法：全麻或臂丛麻下，取肘部外侧切口，分开肱三头肌与肱挠肌之间进入，暴露骨折端，清除血肿及断面软组织，助手对抗牵引复位，并在C臂机透视下矫正正侧方和旋转位移，并使肘关节屈曲90°位固定，先以肱骨外髁为点在透视下向肱骨近端内侧斜形向上传入1.5cm-2cm克氏针，并穿透骨皮质，再在切口近端骨折上3cm为点在透视监护下斜形向下骨折远端内髁穿入同样粗细克氏针，不穿透骨皮质，透视下观察复位良好、稳定，肘关节活动良好；两克氏针尾部向中间折弯，并示中心的距离两针再折呈钩状，两针相钩，并有一定紧张度，剪除多余部分，留于皮外面，可以防止两针脱出，冲洗，关闭切口，石膏托屈时90°固定。术后常规卧位前臂悬吊[2]3d，以减轻肿胀，3W-4W去石膏托功能锻炼。5W-6W拔除克氏针锻炼。针道无一例感染。
2 结果
随访3个月-12个月，骨折全部愈合，有5例患儿无遵医嘱，5W后去石膏托，肘关节伸屈轻度受限，较正常人伸屈减少10°-15°，挠神经损伤3例全部恢复，无肘内翻及迟发性神经炎。
3 讨论
3.1 特点及适应证：肱骨髁因位到冠状窝与鹰咀窝之间，中间骨质极薄，患儿跌倒时掌心触地，肘关节伸直，远端向上冲力极易产生髁上骨质，一般情况下，能施行手法复位夹板或石膏托外固定，达到保守治疗的目的，出现下列情况，应积极考虑手术：1、伤后时间长，肘部极度肿胀。2、经反复手法复位，骨质对位欠佳，患儿家长不满意的。3、肘部出现多个张力性水泡，甚至皮肤糜烂，待肿胀消退后，应实施手术。4、出现血管、神经损伤症状的，多次反复手法复位会加重原有血管、神经损伤。5、陈旧性骨折，家长不满意的。
3.2 治疗方法探讨：1、肘部内翻目前发生率很高，统计在3.6-76.9%，平均30%[3]，在C臂透视下切开复位，能达到解剖复位，是日后不出现肘内翻的关键。2、在C臂透视下骨折外侧近端，远端穿入两根交叉克氏针，可提高可靠稳定性，最大限度地预防由于复位后骨折远端旋转及偏尺成角，而造成的肘内翻[4]。3、穿向内髁克氏针不过骨皮质，不会影响对侧组织，不会诱发迟发性尺神经炎。4、交叉克氏针尾部置于皮外并两针尾相钩，起外支架作用，防止针脱出，易取出。5、3W-4W去石膏锻炼，5W-6W去内固定，加强主动、被动训练，能预防肘关节伸屈功能受限。5W后及看见骨痂后才去石膏托进行功能锻炼为时已晚；肘关节功能恢复时间将明显延长或造成关节僵硬。
综上所述，根据临床实践：1、我们认为儿童肱骨髁上骨折，手法复位失败患儿，应及时在X线透视下进行手术切开复位、交叉克氏针内固定，是一种较理想的治疗方法。肘部外侧切口骨折外侧上、下进针交叉，不过内髁骨皮质固定的方法，为作者设计，供同道商榷。
【参考文献】：
[1]翟江华，手术治疗儿童肱骨髁上骨科78例临床体会[J].实用骨科杂志2011，29[2]：155-156.
[2]马元璋，郑祖根，临床骨内固定学[M].合肥，安徽科学技术出版社，1996：133
[3]王亦璁、郭子里，骨与关节损伤[M].第2版，北京人民卫生出版社，1990：408-415
[4]浦立勇，张锡庆等，肱骨髁上骨折并发肘内翻的生物力学研究[J].中华小儿外科杂志，2002，23：237-239.
【摘要】目的：总结儿童肱骨髁上骨折手术方法治疗体会。方法：回顾性分析我院2011年～2014年12月收治儿童肱骨髁上骨折经手法复位、石膏外固定失败的40例病儿，应用手术切开复位，肘部外侧切开，骨折外侧上、下交叉钢针内固定、石膏托外固定；结果：所有病例均获随访，时间3-12个月，年均30天，骨折全部愈合，有5例病儿伸屈时肘关节轻度受限，无发生畸形及尺神经炎。结论：对于手法复位失败者应考虑肘关节有囊内撕裂，断端间嵌有关节囊和肌肉组织及手术切开复位内固定治疗。
【关键词】肱骨髁上骨折，内固定，儿童
我院自2011年～2014年12月共收治200例儿童肱骨髁上骨折，其中40例经手法复位。石膏外固定失败，占20%，在本院行切开复位肘外侧切口、骨折外侧上、下交叉钢针内固定，石膏外固定，无缺血性肌挛缩及肘内翻畸形、尺神经炎。
肱骨髁上骨折，是儿童肘部最常见骨折，约占全身骨折的26.7%，占儿童肘部骨折的60%-70%，多发于10岁以下的儿童，由于骨折发生在肱骨鹰咀窝和冠状突之间的肱骨远端，闭合复位和保持良好的位置比较困难[1]，应在3W-4W去石膏外固定，5W-6W去除内固定，加强主动、被动活动，才能获得良好效果。就此手术治疗谈谈体会。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组40例，男32例，女8例，年龄最小3岁，最大12岁，平均年龄8.1岁，其中5-10岁28例，占70%，左侧25例，右侧15例，其中挠神经损伤3例，为骑车跌伤，骨折类型：伸直型35例，粉碎型2例，屈曲型3例，手术时间：最短伤后1d，最常伤后7d，致伤原因：摔伤25例，坠落伤8例，骑车跌伤7例。
1.2 手术与方法：全麻或臂丛麻下，取肘部外侧切口，分开肱三头肌与肱挠肌之间进入，暴露骨折端，清除血肿及断面软组织，助手对抗牵引复位，并在C臂机透视下矫正正侧方和旋转位移，并使肘关节屈曲90°位固定，先以肱骨外髁为点在透视下向肱骨近端内侧斜形向上传入1.5cm-2cm克氏针，并穿透骨皮质，再在切口近端骨折上3cm为点在透视监护下斜形向下骨折远端内髁穿入同样粗细克氏针，不穿透骨皮质，透视下观察复位良好、稳定，肘关节活动良好；两克氏针尾部向中间折弯，并示中心的距离两针再折呈钩状，两针相钩，并有一定紧张度，剪除多余部分，留于皮外面，可以防止两针脱出，冲洗，关闭切口，石膏托屈时90°固定。术后常规卧位前臂悬吊[2]3d，以减轻肿胀，3W-4W去石膏托功能锻炼。5W-6W拔除克氏针锻炼。针道无一例感染。
2 结果
随访3个月-12个月，骨折全部愈合，有5例患儿无遵医嘱，5W后去石膏托，肘关节伸屈轻度受限，较正常人伸屈减少10°-15°，挠神经损伤3例全部恢复，无肘内翻及迟发性神经炎。
3 讨论
3.1 特点及适应证：肱骨髁因位到冠状窝与鹰咀窝之间，中间骨质极薄，患儿跌倒时掌心触地，肘关节伸直，远端向上冲力极易产生髁上骨质，一般情况下，能施行手法复位夹板或石膏托外固定，达到保守治疗的目的，出现下列情况，应积极考虑手术：1、伤后时间长，肘部极度肿胀。2、经反复手法复位，骨质对位欠佳，患儿家长不满意的。3、肘部出现多个张力性水泡，甚至皮肤糜烂，待肿胀消退后，应实施手术。4、出现血管、神经损伤症状的，多次反复手法复位会加重原有血管、神经损伤。5、陈旧性骨折，家长不满意的。
3.2 治疗方法探讨：1、肘部内翻目前发生率很高，统计在3.6-76.9%，平均30%[3]，在C臂透视下切开复位，能达到解剖复位，是日后不出现肘内翻的关键。2、在C臂透视下骨折外侧近端，远端穿入两根交叉克氏针，可提高可靠稳定性，最大限度地预防由于复位后骨折远端旋转及偏尺成角，而造成的肘内翻[4]。3、穿向内髁克氏针不过骨皮质，不会影响对侧组织，不会诱发迟发性尺神经炎。4、交叉克氏针尾部置于皮外并两针尾相钩，起外支架作用，防止针脱出，易取出。5、3W-4W去石膏锻炼，5W-6W去内固定，加强主动、被动训练，能预防肘关节伸屈功能受限。5W后及看见骨痂后才去石膏托进行功能锻炼为时已晚；肘关节功能恢复时间将明显延长或造成关节僵硬。
综上所述，根据临床实践：1、我们认为儿童肱骨髁上骨折，手法复位失败患儿，应及时在X线透视下进行手术切开复位、交叉克氏针内固定，是一种较理想的治疗方法。肘部外侧切口骨折外侧上、下进针交叉，不过内髁骨皮质固定的方法，为作者设计，供同道商榷。
【参考文献】：
[1]翟江华，手术治疗儿童肱骨髁上骨科78例临床体会[J].实用骨科杂志2011，29[2]：155-156.
[2]马元璋，郑祖根，临床骨内固定学[M].合肥，安徽科学技术出版社，1996：133
[3]王亦璁、郭子里，骨与关节损伤[M].第2版，北京人民卫生出版社，1990：408-415
[4]浦立勇，张锡庆等，肱骨髁上骨折并发肘内翻的生物力学研究[J].中华小儿外科杂志，2002，23：237-239.