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[摘要] 目的 探讨低旋转点的隐神经营养血管远端蒂皮瓣的临床应用。方法 2005年1月~2011年11月， 笔者应用低旋转点的隐神经营养血管远端蒂皮瓣，修复前足或达前足处的足背皮肤软组织缺损创面26例，对手术治疗的方法、注意事项进行总结分析。 结果 24例皮瓣完全成活，创面Ⅰ期愈合；2例皮瓣术后2 d皮瓣远端出现肿胀、水疱，经抬高患肢及拆除皮瓣远端过紧缝线等处理后，皮瓣远端逐渐出现浅表坏死，经换药后愈合；供区植皮全部成活，切口Ⅰ期愈合。术后随访6～24个月，皮瓣厚薄、颜色、质地接近受区，按照国际手外科联合会制定的感觉功能分级标准：皮瓣感觉恢复至S5级14例，皮瓣感觉恢复至S4级12例。骨折均于术后8～12周愈合。患足负重行走正常，皮瓣及植皮区皮肤无破溃。 结论 低旋转点的隐神经营养血管远端蒂皮瓣的临床应用具有较好的效果，值得广泛推广和应用。
[关键词] 低旋转点；隐神经营养血管；远端蒂皮瓣
[中图分类号] R658.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）07-169-02前足及达前足处的足背皮肤软组织缺损临床常见，合并骨、肌腱外露者较多，一直是临床修复的难题之一。2005年1月~2011年11月，笔者设计并应用低旋转点的隐神经营养血管远端蒂皮瓣修复前足或达前足处的足背皮肤软组织缺损创面26例，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2005年1月~2011年11月，笔者应用该手术治疗患者共26例，其中男16例，女10例；年龄14～59岁，平均（34.6±2.9）岁；左足12例，右足14例；致伤原因：重物压砸伤15例，车祸伤11例。伤情：14例缺损创面主要位于前足背侧处，12例缺损创面位于最远端达前足处的足背背侧；2例足背皮肤缺损创面合并感染。手术时机：急症皮瓣修复11例；亚急症皮瓣修复9例；择期皮瓣修复6例。皮肤缺损面积：7 cm×5 cm～10 cm×6 cm。皮瓣面积：9 cm×6 cm～ 14 cm×7 cm。皮瓣的旋转点位于内踝上1 cm处6例，位于内踝上2 cm处7例，位于内踝上3 cm处13例。
1.2 手术方法
先彻底清创缺损创面，如合并有跖骨骨折或跖跗关节骨折脱位，首先予以复位固定，在缺损创面内找到可供吻合的足背内侧皮神经或其他感觉神经备用，然后根据缺损创面的位置、大小、形状等在小腿内侧下1/2段设计皮瓣，皮瓣的旋转点一般设计在内踝上1～3 cm处，以内踝前方与胫骨内髁中点的连线为皮瓣的轴心线，皮瓣较缺损创面宽1 cm左右，先切开蒂部皮肤至真皮下，向两侧真皮下游离3～4 cm，然后切开皮瓣近端及两侧皮肤，在深筋膜下切取皮瓣，蒂部留宽约3～4 cm的筋膜组织，蒂内包含隐神经、大隐静脉及深、浅筋膜，将蒂部解剖至旋转点处，常规结扎大隐静脉，将皮瓣经明道转移至受区修复缺损创面。皮瓣内的隐神经近断端和创面内的足背内侧皮神经吻合25例，和创面内的第1趾底总神经残端吻合1例。供区创面中厚皮片植皮。
2 结果
2.1 手术效果
24例皮瓣完全成活，切口Ⅰ期愈合；2例皮瓣术后2 d皮瓣远端出现肿胀、水疱，经抬高患肢及拆除皮瓣远端过紧缝线等处理后，皮瓣远端逐渐出现浅表坏死，经换药后愈合；供区植皮全部成活，切口Ⅰ期愈合。
2.2 随访
术后随访6～24个月，皮瓣厚薄、颜色、质地接近受区，按照国际手外科联合会制定的感觉功能分级标准：皮瓣感觉恢复至S5级14例，皮瓣感觉恢复至S4级12例。骨折均于术后8～12周愈合。患足负重行走正常，皮瓣及植皮區皮肤无破溃。
3 讨论
以往对于前足或达前足处的足背缺损创面多采用吻合血管的游离皮瓣、健肢交腿皮瓣、带足背动脉或胫前动脉的逆行岛状皮瓣等方法进行修复，手术失败率较高、易引起关节僵硬、肌肉挛缩等缺点[1-2]。传统的隐神经营养血管远端蒂皮瓣的旋转点主要根据胫后动脉最低皮穿支位置确定，由于皮瓣旋转点位置较高，无法修复前足处或达前足处的足背缺损创面，对供区损伤较大[3-4]。
本研究采用低旋转点的隐神经营养血管远端蒂皮瓣修复前足或达前足处的足背缺损创面手术操作简单，成功率高，无需血管吻合，不破坏下肢主要供血动脉，皮瓣内的隐神经可以和受区创面内的皮神经进行吻合，最大限度地恢复皮瓣感觉。
另外，笔者认为，术中应根据缺损创面的位置确定旋转点，不可一味追求过低的旋转点；严格以隐神经、大隐静脉走形线为皮瓣的轴心线，筋膜蒂留3～4 cm宽为佳；蒂部常规结扎大隐静脉，如将大隐静脉和创面内的浅静脉吻合对皮瓣的静脉回流有利；皮瓣切取后均通过明道转移，皮下组织向两侧分离约3～4 cm；止血要彻底，皮瓣缝合不宜过紧和过密，皮瓣下及蒂部应常规放置橡皮引流条48 h；踝关节平面皮肤软组织有明显挫伤、内踝处血管网有破坏者慎用该皮瓣[5-6]。
综上所述，低旋转点的隐神经营养血管远端蒂皮瓣的临床应用具有较好的效果，值得广泛推广和应用。
[参考文献]
[1] Smith AA，Arons JA，Reyes R，et al.Distal foot coverage with a reverse dorsalis pedis flap[J].Ann Plast Surg，1995，34：191.
[2] 张继春，田德虎，张克亮，等.应用足跗外侧动脉逆行岛状皮瓣修复前足皮肤缺损3例[J].中华创伤杂志，2006，22（11）：870-871.
[3] Cavadas PC.Reversed saphenous neurocutaneous island flap：clinical experience[J].Plas Reconstr Surg，1997，99（7）：1940-1946.
[4] 潘云川，王和驹，蔡益民，等.隐神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣修复足踝部软组织缺损[J].中华整形烧伤外科杂志，1999，15（3）：187-189.
[5] 张发惠，郑和平，宋一平，等.内踝区动脉网的显微解剖与隐神经营养血管远端蒂皮瓣的设计[J].中国临床解剖学杂志，2004，22（6）：568-572.
[6] 张发惠，宋一平，郑和平，等.内踝前动脉穿支为蒂隐神经-大隐静脉营养血管蒂皮瓣的应用解剖[J].中华显微外科杂志，2005，28（3）：239-241.
（收稿日期：2012-02-24）
[关键词] 低旋转点；隐神经营养血管；远端蒂皮瓣
[中图分类号] R658.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）07-169-02前足及达前足处的足背皮肤软组织缺损临床常见，合并骨、肌腱外露者较多，一直是临床修复的难题之一。2005年1月~2011年11月，笔者设计并应用低旋转点的隐神经营养血管远端蒂皮瓣修复前足或达前足处的足背皮肤软组织缺损创面26例，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2005年1月~2011年11月，笔者应用该手术治疗患者共26例，其中男16例，女10例；年龄14～59岁，平均（34.6±2.9）岁；左足12例，右足14例；致伤原因：重物压砸伤15例，车祸伤11例。伤情：14例缺损创面主要位于前足背侧处，12例缺损创面位于最远端达前足处的足背背侧；2例足背皮肤缺损创面合并感染。手术时机：急症皮瓣修复11例；亚急症皮瓣修复9例；择期皮瓣修复6例。皮肤缺损面积：7 cm×5 cm～10 cm×6 cm。皮瓣面积：9 cm×6 cm～ 14 cm×7 cm。皮瓣的旋转点位于内踝上1 cm处6例，位于内踝上2 cm处7例，位于内踝上3 cm处13例。
1.2 手术方法
先彻底清创缺损创面，如合并有跖骨骨折或跖跗关节骨折脱位，首先予以复位固定，在缺损创面内找到可供吻合的足背内侧皮神经或其他感觉神经备用，然后根据缺损创面的位置、大小、形状等在小腿内侧下1/2段设计皮瓣，皮瓣的旋转点一般设计在内踝上1～3 cm处，以内踝前方与胫骨内髁中点的连线为皮瓣的轴心线，皮瓣较缺损创面宽1 cm左右，先切开蒂部皮肤至真皮下，向两侧真皮下游离3～4 cm，然后切开皮瓣近端及两侧皮肤，在深筋膜下切取皮瓣，蒂部留宽约3～4 cm的筋膜组织，蒂内包含隐神经、大隐静脉及深、浅筋膜，将蒂部解剖至旋转点处，常规结扎大隐静脉，将皮瓣经明道转移至受区修复缺损创面。皮瓣内的隐神经近断端和创面内的足背内侧皮神经吻合25例，和创面内的第1趾底总神经残端吻合1例。供区创面中厚皮片植皮。
2 结果
2.1 手术效果
24例皮瓣完全成活，切口Ⅰ期愈合；2例皮瓣术后2 d皮瓣远端出现肿胀、水疱，经抬高患肢及拆除皮瓣远端过紧缝线等处理后，皮瓣远端逐渐出现浅表坏死，经换药后愈合；供区植皮全部成活，切口Ⅰ期愈合。
2.2 随访
术后随访6～24个月，皮瓣厚薄、颜色、质地接近受区，按照国际手外科联合会制定的感觉功能分级标准：皮瓣感觉恢复至S5级14例，皮瓣感觉恢复至S4级12例。骨折均于术后8～12周愈合。患足负重行走正常，皮瓣及植皮區皮肤无破溃。
3 讨论
以往对于前足或达前足处的足背缺损创面多采用吻合血管的游离皮瓣、健肢交腿皮瓣、带足背动脉或胫前动脉的逆行岛状皮瓣等方法进行修复，手术失败率较高、易引起关节僵硬、肌肉挛缩等缺点[1-2]。传统的隐神经营养血管远端蒂皮瓣的旋转点主要根据胫后动脉最低皮穿支位置确定，由于皮瓣旋转点位置较高，无法修复前足处或达前足处的足背缺损创面，对供区损伤较大[3-4]。
本研究采用低旋转点的隐神经营养血管远端蒂皮瓣修复前足或达前足处的足背缺损创面手术操作简单，成功率高，无需血管吻合，不破坏下肢主要供血动脉，皮瓣内的隐神经可以和受区创面内的皮神经进行吻合，最大限度地恢复皮瓣感觉。
另外，笔者认为，术中应根据缺损创面的位置确定旋转点，不可一味追求过低的旋转点；严格以隐神经、大隐静脉走形线为皮瓣的轴心线，筋膜蒂留3～4 cm宽为佳；蒂部常规结扎大隐静脉，如将大隐静脉和创面内的浅静脉吻合对皮瓣的静脉回流有利；皮瓣切取后均通过明道转移，皮下组织向两侧分离约3～4 cm；止血要彻底，皮瓣缝合不宜过紧和过密，皮瓣下及蒂部应常规放置橡皮引流条48 h；踝关节平面皮肤软组织有明显挫伤、内踝处血管网有破坏者慎用该皮瓣[5-6]。
综上所述，低旋转点的隐神经营养血管远端蒂皮瓣的临床应用具有较好的效果，值得广泛推广和应用。
[参考文献]
[1] Smith AA，Arons JA，Reyes R，et al.Distal foot coverage with a reverse dorsalis pedis flap[J].Ann Plast Surg，1995，34：191.
[2] 张继春，田德虎，张克亮，等.应用足跗外侧动脉逆行岛状皮瓣修复前足皮肤缺损3例[J].中华创伤杂志，2006，22（11）：870-871.
[3] Cavadas PC.Reversed saphenous neurocutaneous island flap：clinical experience[J].Plas Reconstr Surg，1997，99（7）：1940-1946.
[4] 潘云川，王和驹，蔡益民，等.隐神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣修复足踝部软组织缺损[J].中华整形烧伤外科杂志，1999，15（3）：187-189.
[5] 张发惠，郑和平，宋一平，等.内踝区动脉网的显微解剖与隐神经营养血管远端蒂皮瓣的设计[J].中国临床解剖学杂志，2004，22（6）：568-572.
[6] 张发惠，宋一平，郑和平，等.内踝前动脉穿支为蒂隐神经-大隐静脉营养血管蒂皮瓣的应用解剖[J].中华显微外科杂志，2005，28（3）：239-241.
（收稿日期：2012-02-24）