论文部分内容阅读
摘 要 目的：观察纯粹保守疗法对DOA早、中期的临床疗效。方法：采用推拿正骨方法及阳性点复方活血膏贴敷治疗、按X线分期统计疗程以及1年随访的临床疗效。结果：0～1期愈显率94．9％；一年疗效巩固(91．1％)；2~3期相比有显著差异。结论：本外治方法对0～1期DOA有较好疗效，值得推广。
关键词 膝骨性关节炎 理筋 骨盆矫正 复方活血膏
退行性膝骨性关节炎(DOA)是一种常见的关节病损，多数双侧发病而症状主要表现在一侧。晚期常致对称性畸形而导致保守治疗困难，因而早期有效逆转病程尤显重要。笔者采用外治方法，以手法正骨理筋配合复方活血膏外贴治疗、收效满意，报道如下。
1 临床资料
本组病例157例，均为本院2000年1月～2004年3月门诊及住院患者。以重侧即症状明显侧为准，男57例，女86例；年龄45～65岁，平均57．4岁；病程0．5～10年，根据美国风湿病学会骨关节炎诊断标准确立诊断。仿照kellgren分级法，X线检查无异常(0级)38例，积液征或髌下脂肪垫变形，但无肯定骨赘(1级)41例；骨质增生两处以内，但无肯定间隙陕窄(Ⅱ级)46例；骨质增生两处以上，关节间隙部分变窄(Ⅲ级)32例。排除明显屈曲挛缩畸形，X、O型腿畸形，及间隙明显狭窄、半脱位患者和继发性骨关节损害，高龄患者未列入本观察组。
2 治疗方法
2．1 理筋手法 ①俯卧位，放松两侧腰背肌及臀股后侧肌群至跟腱，重点松解腰骶关节周围软组织及髂嵴附着、臀中肌等，5～10分钟。②侧卧位，松解阔筋膜张肌等及其筋膜，外侧肌间隔等股外侧软组织，过膝至小腿外侧，两侧约5～8分钟。③仰卧：松解外侧及前侧大腿肌至小腿外侧，被动推移研磨髌骨，重点在髌周寻找阳性结节予推散，各5～10分钟。
2．2，骨盆矫正 根据髂前上棘的两侧对比孰上孰下，孰前孰后灵活实施腰骶扳法，四步正骶法，大腿扳法等力使两髂前上嵴对称，两下肢等长等角度。
2．3 髋膝联动法 被动活动两侧髋、膝关节至最大限度，使两侧髋、膝的被动活动度改善，肌群被动阻力相称，并力争膝超伸锁扣机制充分，髌骨活动度良好。
2．4：将复方活血膏(院内制剂)贴于膝周最主要痛点位置(如胫骨内髁，内外膝眼等处)。
以上治疗每周2～3次，10次为1个疗程：(约1个月)。
3 疗效评定标准
治愈：症状消除，关节肿胀吸收，下肢力线、关节活动度正常；显效：症状消除或显著轻微，关节肿胀吸收，倘部分遗留骨盆倾斜体征或仍存在膝锁扣机制不全；有效：症状减轻，临床体征存在；无效：症状体征无变化。
4 治疗结果
治疗结果及1年随访统计疗效如表1。
5 讨 论
关节软骨的退变被公认为DOA的直接成因，学者认为其局部生化机制与NO、氧自由基代谢、炎性介质及细胞因子的参与有关，但具体发病机制仍在讨论中。由于软骨中不存在血管神经和淋巴，其所需的营养物质必须从血管化的软骨下骨或浸泡在滑液中的关节面进入。用单膝关节伸直位固定法可成功复制关节软骨退变模型，充分说明关节软骨的形态和功能的保持需依靠关节的生理负重和活动，既关节面、关节软骨的完整性，乃取决于其健全的功能状态，当某些因素使关节面的完整功能不能充分发挥，如慢性软组织挛缩变性或某些肌群的失神经支配等，均可导致动力或静力的不均衡状态，启动DOA的局部机制。衰老的外部特征主要是体能的下降，动作减少，关节活动幅度变小，体现在人体最大的负重关节膝关节上，则常体现为股内侧肌肌力的明显退化(有学者指出，这可能与支配内侧肌的神经结构进化得较晚有关)，引起膝动力学的改变，最初主要为髌股关节面的应力变化，由于外侧肌力的减弱慢于内侧，使髌骨关节面的运行轨迹呈外移趋势，而活动范围减小膝伸直的最后5～10°的锁扣机制不能充分实现，导致髌股关节骨软骨的退变并最终进展至全膝。所以治疗DOA的核心措施，从局部机制看是恢复膝关节尤其是髌股关节面的应力，匹对，其标志性特征则是锁扣机制的完整重建扩。
那么，如何才能实现上二述目标呢?盛行于欧美的“骨盆学说”认为膝关节的退变与骨盆倾斜、下肢力传导变更有关[1][2]，我们在临床实践中也有类似体会。实际上，在DOA症状出现之前，就存在着体型、体重的较大变化或其它影响下肢正常力传导的其它疾病(如腰椎间盘突出症)。具体表现为两髂嵴的立体关系的不对称及下肢力线不良(如膝内翻、足外旋)，腿力的衰减等，所以对DOA的局部病理机制，应当更深刻地把握为是全身力传导结构变化的一种表现形式，仅从局部机制去干预DOA是远远不够的。当某些原因使人体逐渐丧失对膝关节的动—静力的良好把持能力，使之失去应有的稳定性，机体为了消除这种力学失稳，反应性地扩大骨端接触面积，才出现软骨面的破坏和边缘骨的增殖(骨质增生)，这表现出手法治疗是一种较为针对的措施。提高疗效的关键是行之有效地进行总体力学干预，使人体力学体系尽力能恢复至健康水平，才具有逆转病理的积极意义，绝不能仅仅满足于局部揉搓的阿斯匹林效应。以上治疗方案一方面注重形体力学框架的恢复重建，清除下肢负重的不对称状态，一方面均衡了膝内外侧肌群的肌张力，而使髌股关节画的重新适配成为可能，因而取得了较好的临床疗效。由于早期组(0～l级)与中期组(2～3级)间疗效有一定差异(P<0．05)，尤其表现在远期疗效上(P<0．01)我们强调早期干预的意义，并认为手法治疗应作为早期病例的常规措施。部分中期病例的疗效欠佳，主要为骨盆倾斜、膝锁扣体征恢复不满意的病例，尚需进一步提高操作人员的认识能力和手法技巧，也应考虑在疗程结束后3～6个月内复诊复治，以巩髑临床成效，减缓病程。我们获得的其它经验还有：关节积液并非都需进行穿刺抽吸治疗和完全关节制动，筋骨理顺、血脉通畅后可很快自行吸收；但治疗期间，适当卧床休息和下肢抬高仍是必要的。虽然临床上常见X线特征与主观症状之间分离现象，但对手法治疗病例，x线特征却一定程度地决定手法难度、体征恢复和疗效尤其是远期疗效。身高矮小而体重超标病例的治显率和巩固率偏低，应采取其它措施减轻或控制体重。局部软组织挛缩变性是病理机制中的重要环节，对症给予复方活血膏局部贴敷，可有效改善组织灌注、软化组织、促进致炎物质吸收，是一种行之有效的辅助疗法，不可偏废。在有效处理DOA全身及局部各病理环节基础上，病人关节积液吸收，关节活动度良好，体能改善，远期随访尚观察到骨赘吸收和间隙不对称狭窄的明显改善的情况。充分说明应力机制是、DOA的关键病理环节和手法治疗的优越性，值得推广和深入研究。虽然一年随访的总体疗效有所下降，却仍有部分病例由显效、甚至有效上升至治愈，其机理是否与自限机制有关，尚需进一步探讨。
参考文献
[1]龙层花、钟士元、王廷臣．骨盆旋移综合症[J]．颈腰痛杂志，2004；25(3)．198．
[2]潘之清．实用脊柱病学(M)．济南；山东科技出版社，1996．865～867．
关键词 膝骨性关节炎 理筋 骨盆矫正 复方活血膏
退行性膝骨性关节炎(DOA)是一种常见的关节病损，多数双侧发病而症状主要表现在一侧。晚期常致对称性畸形而导致保守治疗困难，因而早期有效逆转病程尤显重要。笔者采用外治方法，以手法正骨理筋配合复方活血膏外贴治疗、收效满意，报道如下。
1 临床资料
本组病例157例，均为本院2000年1月～2004年3月门诊及住院患者。以重侧即症状明显侧为准，男57例，女86例；年龄45～65岁，平均57．4岁；病程0．5～10年，根据美国风湿病学会骨关节炎诊断标准确立诊断。仿照kellgren分级法，X线检查无异常(0级)38例，积液征或髌下脂肪垫变形，但无肯定骨赘(1级)41例；骨质增生两处以内，但无肯定间隙陕窄(Ⅱ级)46例；骨质增生两处以上，关节间隙部分变窄(Ⅲ级)32例。排除明显屈曲挛缩畸形，X、O型腿畸形，及间隙明显狭窄、半脱位患者和继发性骨关节损害，高龄患者未列入本观察组。
2 治疗方法
2．1 理筋手法 ①俯卧位，放松两侧腰背肌及臀股后侧肌群至跟腱，重点松解腰骶关节周围软组织及髂嵴附着、臀中肌等，5～10分钟。②侧卧位，松解阔筋膜张肌等及其筋膜，外侧肌间隔等股外侧软组织，过膝至小腿外侧，两侧约5～8分钟。③仰卧：松解外侧及前侧大腿肌至小腿外侧，被动推移研磨髌骨，重点在髌周寻找阳性结节予推散，各5～10分钟。
2．2，骨盆矫正 根据髂前上棘的两侧对比孰上孰下，孰前孰后灵活实施腰骶扳法，四步正骶法，大腿扳法等力使两髂前上嵴对称，两下肢等长等角度。
2．3 髋膝联动法 被动活动两侧髋、膝关节至最大限度，使两侧髋、膝的被动活动度改善，肌群被动阻力相称，并力争膝超伸锁扣机制充分，髌骨活动度良好。
2．4：将复方活血膏(院内制剂)贴于膝周最主要痛点位置(如胫骨内髁，内外膝眼等处)。
以上治疗每周2～3次，10次为1个疗程：(约1个月)。
3 疗效评定标准
治愈：症状消除，关节肿胀吸收，下肢力线、关节活动度正常；显效：症状消除或显著轻微，关节肿胀吸收，倘部分遗留骨盆倾斜体征或仍存在膝锁扣机制不全；有效：症状减轻，临床体征存在；无效：症状体征无变化。
4 治疗结果
治疗结果及1年随访统计疗效如表1。
5 讨 论
关节软骨的退变被公认为DOA的直接成因，学者认为其局部生化机制与NO、氧自由基代谢、炎性介质及细胞因子的参与有关，但具体发病机制仍在讨论中。由于软骨中不存在血管神经和淋巴，其所需的营养物质必须从血管化的软骨下骨或浸泡在滑液中的关节面进入。用单膝关节伸直位固定法可成功复制关节软骨退变模型，充分说明关节软骨的形态和功能的保持需依靠关节的生理负重和活动，既关节面、关节软骨的完整性，乃取决于其健全的功能状态，当某些因素使关节面的完整功能不能充分发挥，如慢性软组织挛缩变性或某些肌群的失神经支配等，均可导致动力或静力的不均衡状态，启动DOA的局部机制。衰老的外部特征主要是体能的下降，动作减少，关节活动幅度变小，体现在人体最大的负重关节膝关节上，则常体现为股内侧肌肌力的明显退化(有学者指出，这可能与支配内侧肌的神经结构进化得较晚有关)，引起膝动力学的改变，最初主要为髌股关节面的应力变化，由于外侧肌力的减弱慢于内侧，使髌骨关节面的运行轨迹呈外移趋势，而活动范围减小膝伸直的最后5～10°的锁扣机制不能充分实现，导致髌股关节骨软骨的退变并最终进展至全膝。所以治疗DOA的核心措施，从局部机制看是恢复膝关节尤其是髌股关节面的应力，匹对，其标志性特征则是锁扣机制的完整重建扩。
那么，如何才能实现上二述目标呢?盛行于欧美的“骨盆学说”认为膝关节的退变与骨盆倾斜、下肢力传导变更有关[1][2]，我们在临床实践中也有类似体会。实际上，在DOA症状出现之前，就存在着体型、体重的较大变化或其它影响下肢正常力传导的其它疾病(如腰椎间盘突出症)。具体表现为两髂嵴的立体关系的不对称及下肢力线不良(如膝内翻、足外旋)，腿力的衰减等，所以对DOA的局部病理机制，应当更深刻地把握为是全身力传导结构变化的一种表现形式，仅从局部机制去干预DOA是远远不够的。当某些原因使人体逐渐丧失对膝关节的动—静力的良好把持能力，使之失去应有的稳定性，机体为了消除这种力学失稳，反应性地扩大骨端接触面积，才出现软骨面的破坏和边缘骨的增殖(骨质增生)，这表现出手法治疗是一种较为针对的措施。提高疗效的关键是行之有效地进行总体力学干预，使人体力学体系尽力能恢复至健康水平，才具有逆转病理的积极意义，绝不能仅仅满足于局部揉搓的阿斯匹林效应。以上治疗方案一方面注重形体力学框架的恢复重建，清除下肢负重的不对称状态，一方面均衡了膝内外侧肌群的肌张力，而使髌股关节画的重新适配成为可能，因而取得了较好的临床疗效。由于早期组(0～l级)与中期组(2～3级)间疗效有一定差异(P<0．05)，尤其表现在远期疗效上(P<0．01)我们强调早期干预的意义，并认为手法治疗应作为早期病例的常规措施。部分中期病例的疗效欠佳，主要为骨盆倾斜、膝锁扣体征恢复不满意的病例，尚需进一步提高操作人员的认识能力和手法技巧，也应考虑在疗程结束后3～6个月内复诊复治，以巩髑临床成效，减缓病程。我们获得的其它经验还有：关节积液并非都需进行穿刺抽吸治疗和完全关节制动，筋骨理顺、血脉通畅后可很快自行吸收；但治疗期间，适当卧床休息和下肢抬高仍是必要的。虽然临床上常见X线特征与主观症状之间分离现象，但对手法治疗病例，x线特征却一定程度地决定手法难度、体征恢复和疗效尤其是远期疗效。身高矮小而体重超标病例的治显率和巩固率偏低，应采取其它措施减轻或控制体重。局部软组织挛缩变性是病理机制中的重要环节，对症给予复方活血膏局部贴敷，可有效改善组织灌注、软化组织、促进致炎物质吸收，是一种行之有效的辅助疗法，不可偏废。在有效处理DOA全身及局部各病理环节基础上，病人关节积液吸收，关节活动度良好，体能改善，远期随访尚观察到骨赘吸收和间隙不对称狭窄的明显改善的情况。充分说明应力机制是、DOA的关键病理环节和手法治疗的优越性，值得推广和深入研究。虽然一年随访的总体疗效有所下降，却仍有部分病例由显效、甚至有效上升至治愈，其机理是否与自限机制有关，尚需进一步探讨。
参考文献
[1]龙层花、钟士元、王廷臣．骨盆旋移综合症[J]．颈腰痛杂志，2004；25(3)．198．
[2]潘之清．实用脊柱病学(M)．济南；山东科技出版社，1996．865～867．