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[摘要] 目的 探讨成人外伤性脾破裂的临床特点及外科治疗原则。 方法 回顾分析笔者所在医院2006年1月～2011年12月收治70例18周岁以上外伤性脾破裂患者的临床资料。 结果 手术治疗58例，保守治疗12例，死亡2例，住院时间2～5周不等。 结论 成人外伤性脾破裂患者应根据脾损伤的部位、程度、复合伤和合并其他内科疾病的情况来确定治疗方式和方法，正确选择手术时机才能提高治愈率，降低死亡率，达到理想的治疗效果。
[关键词] 脾破裂；治疗；手术；成人
[中图分类号] R605.972???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）12-247-02
成人外伤性脾破裂在腹部外伤的急腹症患者中较为常见，临床典型表现为左上腹疼痛、腹肌紧张、压痛及休克，往往病情起病急、变化快，如抢救不及时，死亡率较高。下面对2006年1月～2011年12月笔者所在医院收治的70例成人外伤性脾破裂患者的治疗心得报道如下。
1?资料与方法
1.1?一般资料
本组男50例，女20例，年龄18～78岁，平均（45.0±1.2）岁，其中18～44岁50例，45～659岁15例，60～78岁5例。病因：交通事故45例，高处坠落12例，打架斗殴6例，撞击伤7例。损伤类型：脾上极裂伤12例，脾下极裂伤10例，多发性裂伤40例，浅表实质挫裂伤8例。损伤程度根据2000年天津召开的“第6届全国脾脏外科学术研讨会”[1]上制定提出的分类法，按照裂伤的长度、深度、范围分为：Ⅰ级9例，Ⅱ级16例，Ⅲ级25例，Ⅳ级20例。合并其他脏器、骨骼损伤的有42例，其中颅脑外伤10例，肺挫裂伤、血气胸8例、肝脏挫裂伤8例，胃肠穿孔6例，四肢长骨骨折10例。合并慢性阻塞性肺疾病4例，心肌梗死2例，肾功能不全3例。
1.2?方法
本组手术治疗58例，非手术治疗12例。其中脾全切除术35侧，脾次全切除术10例，脾修补术9例。脾切除+自体脾组织大网膜移植术4例。
2?结果
70例患者经治疗后，非手术治疗12例全部治愈，58例手术的患者，2例死亡，1例由于出血量大、休克时间长出现心跳呼吸骤停，经抢救后无效死亡。1例为胸腹复合伤合并肺挫裂伤、血气胸、有心肌梗死病史，该患者死于多脏器功能衰竭。18例出现感染，其中肺部感染10例，伤口感染6，尿路感染2例，经抗生素治疗后感染控制。
3?讨论
3.1?诊断
脾是人体第二大实质性器官，被与其包膜相连的各韧带固定在左上腹的后方，外伤暴力容易使其破裂引起出血，也是最容易受伤的腹内脏器，创伤机会大。据报道，20%腹部损伤可以合并脾破裂。临床诊断依据：（1）明确的外伤史。（2）Kehr征、Balance’征。（3）B超、CT、DSA、核素扫描。B超对被膜下脾破裂敏感，CT对脾包膜下血肿和脾实质损伤有特殊的诊断意义。（4）腹腔穿刺及灌洗，华积德等[2]提出，腹腔多点动态穿刺可明显提高阳性率。病理分型：中央型在脾实质深部，表浅实质及脾包膜完好，在脾髓内形成血肿，本组有12例；被膜下破裂，脾包膜下脾实质部分破裂，包膜完整，积血于包膜下，本组有13例；真性破裂，脾包膜和实质同时破裂，本组有45例。依据病史、症状、体征、辅助检查易于诊断。
3.2?治疗
3.2.1?手术治疗?凡是因创伤引起的脾损伤，伤及脾门大血管，或为粉碎性脾破裂无法行修补或保留部分脾组织，均应行脾切除术。严重脾外伤的切脾适应证为：（1）脾蒂断裂，脾动静脉破裂，严重广泛脾撕裂伤，脾门撕裂，临床有出血性休克的症状，腹腔穿刺抽出不凝血。（2）合并其他严重损伤，如脑外伤等，保脾手术可延误救治。（3）破裂的脾是病理性脾，如脾功能亢进症等。脾纵行裂伤，涉及叶间或段间血管，但出血量不大，或脾轻度裂伤合并脾动脉的损伤，且脾的悬韧带仍保持一定的血供。若为脾上极损伤，还应结扎胃短动脉；脾下极的损伤，应结扎胃网膜左动脉，才能达到确切的止血。脾包膜撕裂及脾实质表浅裂伤，可用带蒂的网膜片或腹膜裁片覆盖，用4-0肠线缝合，也可用纤维蛋白黏合剂黏合创腔，不需再缝合。脾外伤缝合修补后，经彻底检查无再出血和遗漏的创伤，即可关闭腹腔，一般需放置外引流管。有脾实质广泛损伤、脾蒂断裂及修补后仍继续出血的病例，或合并消化道穿孔，均不适于行脾修补术。
据统计，大约58.7%的脾外伤患者可行脾修补术，这样可大大避免全脾切除。脾修补术适用于脾包膜裂伤或线形脾实质裂伤。轻微的损伤可用黏合剂止血，如效果不满意者采用修补术。手术的关键步骤是先充分游离脾脏，使之能提出至切口外，用无损伤血管钳或手指控制脾蒂血流，用1-0细羊肠线或 3-0丝线缝扎活动性出血点再缝合修补裂口。修补后的针眼渗血可用热盐水纱布压迫或敷以止血剂直至出血完全停止。部分脾切除术适用于单纯修补难以止血或受损的脾组织已失去活力，部分脾切除后有半数以上的脾实质能保留者。手术应在充分游离脾脏、控制脾蒂的情况下进行，切除所有失去活力的脾组织，分别结扎或缝扎各出血点， 切面渗血用止血剂贴敷及热盐水纱布压迫直至完全停止， 最后用带蒂大网膜覆盖。全脾切除术适用于脾脏严重破碎或脾蒂断裂而不适于修补或部分脾切除者，或观察发现继续出血或有其他脏器损伤，尤其是脾被膜下破裂形成血肿和少数真性破裂后被网膜等组织包裹形成的局限性血肿，可因轻微外力影响或胀破包膜或血凝块而发生为延迟性脾破裂，一般发生在伤后2周，也有迟至数月以后的。此种情况下应切除脾。
适当的手术前准备对抢救伴休克的伤员有重要意义。输入适量的血或液体可提高伤员对麻醉和手术的耐受性。若经快速输入600～800 mL血液，血压和脉搏仍无改善者，提示仍有继续活动性出血，需在加压快速输血的同时紧急剖腹控制脾蒂。控制活动性出血后，血压和脉搏就能很快改善，为进一步手术处理创造了条件。在血源困难的情况下，可收集腹腔内积血，经过滤后回输补充血容易。非手术治疗无休克或容易纠正的一过性休克，影象学检查证实脾裂伤比较局限、表浅、无其他腹腔脏器合并伤者，可在严密监视下观察血压、脉搏、腹部体征、血细胞比容及影象学变化的条件下行非手术治疗。若病例选择得当，成功率可达15%～18%，且小儿的成功率高于成人。
3.2.2?非手术治疗?脾脏作为体内最大的通过血液循环的淋巴器官，在人体的细胞免疫和体液免疫中起着重要的作用。研究发现，脾切除术后发生肺部感染、伤口感染、血栓栓塞性病变的危险性明显增加，甚至可发生脾切除术后暴发性感染[3]。随着基础研究的进展，脾外伤后的自行止血功能为非手术保脾提供了理论依据。适应证：（1）患者入院时血压平稳，或经输血400～800 mL及快速补液后血压平稳。（2）无合并腹内其他脏器损伤，动态观察腹部体征无进一步加重趋势。（3）脾损伤程度在Thomas分级在Ⅰ～Ⅲ级者。（4）伤后24 h左右血红蛋白不低于70 g/L。（5）无意识障碍、巨脾等疾病。（6）保守治疗过程中生命体征平稳，无再出血者。
保守治疗方法：（1）患者绝对卧床休息，迅速建立静脉输液通路，快速输入晶体和胶体液，适量输血，以维持循环稳定。（2）持续胃肠减压、禁食。（3）严密监测生命体征变化，反复测定血红蛋白，24 h内血红蛋白不低于70 g/L；（4）适当使用止血药及抗生素。（5）卧床2～3周后可适当活动。非手术治疗存在下列缺点：（1）使患者失去剖腹探查的机会，不能及时处理合并伤。（2）大量输血带来的问题，如丙型肝炎等。（3）迟发性出血。因此，非手术治疗应慎重选择[4]。
[参考文献]
[1] 乔海泉，姜洪池，代文杰.脾损伤新分级的意义[J].腹部外科，2001，14（4）：197-198．
[2] 华积德，沈炎明，等.腹部内脏伤的救治[J].中华创伤杂志，1992（8）：278-279．
[3] 徐建国，杨四清.儿童外伤性脾破裂诊治分析（附70例报告）[J].第一军医大学学报，2005，25（5）：589-590.
[4] 李军.保守治疗成人外伤性脾破裂25例[J].临床医学实践，2009，36（7）：525-526.
（收稿日期：2012-05-24）
[关键词] 脾破裂；治疗；手术；成人
[中图分类号] R605.972???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）12-247-02
成人外伤性脾破裂在腹部外伤的急腹症患者中较为常见，临床典型表现为左上腹疼痛、腹肌紧张、压痛及休克，往往病情起病急、变化快，如抢救不及时，死亡率较高。下面对2006年1月～2011年12月笔者所在医院收治的70例成人外伤性脾破裂患者的治疗心得报道如下。
1?资料与方法
1.1?一般资料
本组男50例，女20例，年龄18～78岁，平均（45.0±1.2）岁，其中18～44岁50例，45～659岁15例，60～78岁5例。病因：交通事故45例，高处坠落12例，打架斗殴6例，撞击伤7例。损伤类型：脾上极裂伤12例，脾下极裂伤10例，多发性裂伤40例，浅表实质挫裂伤8例。损伤程度根据2000年天津召开的“第6届全国脾脏外科学术研讨会”[1]上制定提出的分类法，按照裂伤的长度、深度、范围分为：Ⅰ级9例，Ⅱ级16例，Ⅲ级25例，Ⅳ级20例。合并其他脏器、骨骼损伤的有42例，其中颅脑外伤10例，肺挫裂伤、血气胸8例、肝脏挫裂伤8例，胃肠穿孔6例，四肢长骨骨折10例。合并慢性阻塞性肺疾病4例，心肌梗死2例，肾功能不全3例。
1.2?方法
本组手术治疗58例，非手术治疗12例。其中脾全切除术35侧，脾次全切除术10例，脾修补术9例。脾切除+自体脾组织大网膜移植术4例。
2?结果
70例患者经治疗后，非手术治疗12例全部治愈，58例手术的患者，2例死亡，1例由于出血量大、休克时间长出现心跳呼吸骤停，经抢救后无效死亡。1例为胸腹复合伤合并肺挫裂伤、血气胸、有心肌梗死病史，该患者死于多脏器功能衰竭。18例出现感染，其中肺部感染10例，伤口感染6，尿路感染2例，经抗生素治疗后感染控制。
3?讨论
3.1?诊断
脾是人体第二大实质性器官，被与其包膜相连的各韧带固定在左上腹的后方，外伤暴力容易使其破裂引起出血，也是最容易受伤的腹内脏器，创伤机会大。据报道，20%腹部损伤可以合并脾破裂。临床诊断依据：（1）明确的外伤史。（2）Kehr征、Balance’征。（3）B超、CT、DSA、核素扫描。B超对被膜下脾破裂敏感，CT对脾包膜下血肿和脾实质损伤有特殊的诊断意义。（4）腹腔穿刺及灌洗，华积德等[2]提出，腹腔多点动态穿刺可明显提高阳性率。病理分型：中央型在脾实质深部，表浅实质及脾包膜完好，在脾髓内形成血肿，本组有12例；被膜下破裂，脾包膜下脾实质部分破裂，包膜完整，积血于包膜下，本组有13例；真性破裂，脾包膜和实质同时破裂，本组有45例。依据病史、症状、体征、辅助检查易于诊断。
3.2?治疗
3.2.1?手术治疗?凡是因创伤引起的脾损伤，伤及脾门大血管，或为粉碎性脾破裂无法行修补或保留部分脾组织，均应行脾切除术。严重脾外伤的切脾适应证为：（1）脾蒂断裂，脾动静脉破裂，严重广泛脾撕裂伤，脾门撕裂，临床有出血性休克的症状，腹腔穿刺抽出不凝血。（2）合并其他严重损伤，如脑外伤等，保脾手术可延误救治。（3）破裂的脾是病理性脾，如脾功能亢进症等。脾纵行裂伤，涉及叶间或段间血管，但出血量不大，或脾轻度裂伤合并脾动脉的损伤，且脾的悬韧带仍保持一定的血供。若为脾上极损伤，还应结扎胃短动脉；脾下极的损伤，应结扎胃网膜左动脉，才能达到确切的止血。脾包膜撕裂及脾实质表浅裂伤，可用带蒂的网膜片或腹膜裁片覆盖，用4-0肠线缝合，也可用纤维蛋白黏合剂黏合创腔，不需再缝合。脾外伤缝合修补后，经彻底检查无再出血和遗漏的创伤，即可关闭腹腔，一般需放置外引流管。有脾实质广泛损伤、脾蒂断裂及修补后仍继续出血的病例，或合并消化道穿孔，均不适于行脾修补术。
据统计，大约58.7%的脾外伤患者可行脾修补术，这样可大大避免全脾切除。脾修补术适用于脾包膜裂伤或线形脾实质裂伤。轻微的损伤可用黏合剂止血，如效果不满意者采用修补术。手术的关键步骤是先充分游离脾脏，使之能提出至切口外，用无损伤血管钳或手指控制脾蒂血流，用1-0细羊肠线或 3-0丝线缝扎活动性出血点再缝合修补裂口。修补后的针眼渗血可用热盐水纱布压迫或敷以止血剂直至出血完全停止。部分脾切除术适用于单纯修补难以止血或受损的脾组织已失去活力，部分脾切除后有半数以上的脾实质能保留者。手术应在充分游离脾脏、控制脾蒂的情况下进行，切除所有失去活力的脾组织，分别结扎或缝扎各出血点， 切面渗血用止血剂贴敷及热盐水纱布压迫直至完全停止， 最后用带蒂大网膜覆盖。全脾切除术适用于脾脏严重破碎或脾蒂断裂而不适于修补或部分脾切除者，或观察发现继续出血或有其他脏器损伤，尤其是脾被膜下破裂形成血肿和少数真性破裂后被网膜等组织包裹形成的局限性血肿，可因轻微外力影响或胀破包膜或血凝块而发生为延迟性脾破裂，一般发生在伤后2周，也有迟至数月以后的。此种情况下应切除脾。
适当的手术前准备对抢救伴休克的伤员有重要意义。输入适量的血或液体可提高伤员对麻醉和手术的耐受性。若经快速输入600～800 mL血液，血压和脉搏仍无改善者，提示仍有继续活动性出血，需在加压快速输血的同时紧急剖腹控制脾蒂。控制活动性出血后，血压和脉搏就能很快改善，为进一步手术处理创造了条件。在血源困难的情况下，可收集腹腔内积血，经过滤后回输补充血容易。非手术治疗无休克或容易纠正的一过性休克，影象学检查证实脾裂伤比较局限、表浅、无其他腹腔脏器合并伤者，可在严密监视下观察血压、脉搏、腹部体征、血细胞比容及影象学变化的条件下行非手术治疗。若病例选择得当，成功率可达15%～18%，且小儿的成功率高于成人。
3.2.2?非手术治疗?脾脏作为体内最大的通过血液循环的淋巴器官，在人体的细胞免疫和体液免疫中起着重要的作用。研究发现，脾切除术后发生肺部感染、伤口感染、血栓栓塞性病变的危险性明显增加，甚至可发生脾切除术后暴发性感染[3]。随着基础研究的进展，脾外伤后的自行止血功能为非手术保脾提供了理论依据。适应证：（1）患者入院时血压平稳，或经输血400～800 mL及快速补液后血压平稳。（2）无合并腹内其他脏器损伤，动态观察腹部体征无进一步加重趋势。（3）脾损伤程度在Thomas分级在Ⅰ～Ⅲ级者。（4）伤后24 h左右血红蛋白不低于70 g/L。（5）无意识障碍、巨脾等疾病。（6）保守治疗过程中生命体征平稳，无再出血者。
保守治疗方法：（1）患者绝对卧床休息，迅速建立静脉输液通路，快速输入晶体和胶体液，适量输血，以维持循环稳定。（2）持续胃肠减压、禁食。（3）严密监测生命体征变化，反复测定血红蛋白，24 h内血红蛋白不低于70 g/L；（4）适当使用止血药及抗生素。（5）卧床2～3周后可适当活动。非手术治疗存在下列缺点：（1）使患者失去剖腹探查的机会，不能及时处理合并伤。（2）大量输血带来的问题，如丙型肝炎等。（3）迟发性出血。因此，非手术治疗应慎重选择[4]。
[参考文献]
[1] 乔海泉，姜洪池，代文杰.脾损伤新分级的意义[J].腹部外科，2001，14（4）：197-198．
[2] 华积德，沈炎明，等.腹部内脏伤的救治[J].中华创伤杂志，1992（8）：278-279．
[3] 徐建国，杨四清.儿童外伤性脾破裂诊治分析（附70例报告）[J].第一军医大学学报，2005，25（5）：589-590.
[4] 李军.保守治疗成人外伤性脾破裂25例[J].临床医学实践，2009，36（7）：525-526.
（收稿日期：2012-05-24）