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【中图分类号】
R493 【文献标识码】A 【文章编号】1002-3763（2014）06-0045-02
肥胖症（obesity）指体内脂肪堆积过多和（或）分布异常、体重加重，是遗传因素、环境因素等多种因素相互作用所引起的慢性代谢性疾病。超重已成为严峻的公共卫生危机之一。2010年国际肥胖症研究协会报告显示，全球超重者近10亿，肥胖症患者4.75亿，每年至少有260万人死于肥胖及其相关疾病。我国成人超重率为32.1%，肥胖率为9.9%。肥胖症及其相关疾病可损害患者身心健康，使生活质量下降，预期寿命缩短[1]。
治疗的两个主要环节是减少热量摄取及增加热量消耗。强调以行为、饮食、运动为主的综合治疗，必要时辅以药物或手术治疗。继发性肥胖症应针对病因进行治疗。各种并发症及伴随病应给予相应的处理。
1 认知-行为治疗
在社交过程中有很多引起过度饮食与减少体力活动的威胁因素，而对于抵制这些诱惑，采用“保持矜持”的技能是减肥治疗中改变行为的中心法则。在肥胖干预的研究中，最大的挑战莫过于制订一套长效机制，以避免减肥治疗成功后体重反弹。认知-行为干预疗法是目前超重和肥胖控制中研究得最多的一套长效机制，包括行为修正干预、饮食营养干预和运动干预，简称为标准行为疗法（SBT）[2]。通过宣传教育使病人及其家属对肥胖症及其危害性有正确的认识，从而配合治疗、采取健康的生活方式、改变饮食和运动习惯，自觉地长期坚持是肥胖症治疗首位及最重要的措施。
2 物理康复治疗
物理减肥治疗是把研究和应用天然或人工物理因子作用与人体，对作用局部，通过力、热、磁等效能，增加脂肪细胞产热，并通过人体神经、体液、内分泌和免疫等生理调节机制，达到保健、预防、治疗肥胖症目的的方法。主要通过物理治疗包括脉冲治疗、磁疗、水疗、蜡疗、机械震动按摩等，有较广的开拓空间[3]。
3 饮食营养治疗
轻度肥胖者，控制进食总量，采用低热卡、低脂肪饮食，避免摄入高糖类食物，使每日总热量低于消耗量，多作体力劳动和体育锻炼，如能使体重每月减轻500～1000g而渐渐达到正常标准体重，不必用药物治疗。中度以上肥胖更须严格控制总热量，女性患者要求限制进食量在5～6.3MJ（1200～1500kcal）/d，如超过6.3MJ/d者，则无效。男性应控制在6.3～7.6MJ（1500～1800kcal）/d，以此标准每周可望减重1～2磅。食物中宜保证适量含必需氨基酸的动物性蛋白（占总蛋白量的三分之一较为合适），蛋白质摄入量每日每公斤体重不少于1g。脂肪摄入量应严格限制，同时应限制钠的摄入，以免体重减轻时发生水钠潴留，并对降低血压及减少食欲也有好处。此外限制甜食、啤酒等如前述。如经以上饮食控制数周体重仍不能降低者，可将每日总热量减至3.4～5MJ（800～1200kcal）/d，但热量过少，病人易感疲乏软弱、畏寒乏力、精神萎顿等，必须严密观察。据研究，饮食治疗早期蛋白质消耗较多，以致体重下降较快而呈负氮平衡，当持续低热卡饮食时，发生保护性氮质贮留反应，逐渐重建氮平衡，于是脂肪消耗渐增多，但脂肪产热量约10倍于蛋白质，故脂肪组织消失量明显少于蛋白质组织量，而蛋白质相反合成较多时，反可使体重回升，这是人体对限制热卡后的调节过程，因此饮食治疗往往效果不显著，在此情况下，宜鼓励运动疗法以增加热量消耗。
4 运动治疗
运动治疗主要包括有氧运动和抗阻训练。有氧运动多为中、小强度持续性训练（多以大肌群参与为主），例如步行、慢跑、登山、骑车、游泳或有氧体操等，训练时间一般大于30分钟，即每次运动消耗热量需达300千卡以上。抗组训练亦被成为力量训练，指局部肌群通过克服阻力以达到增强肌力目的。有大量研究表明，中、小强度持续性有氧训练能增加机体能量消耗，从而达到燃烧脂肪、加速体脂代谢等目的，而抗阻训练多以局部小肌群肌力训练为主，有利于机体局部脂肪代谢或脂肪向肌肉组织转化[4-5]。
5 药物治疗
对严重肥胖患者可应用药物减轻体重，然后继续维持。但临床上如何更好地应用这类药物仍有待探讨，用药可能产生药物副作用及耐药性，因而选择药物治疗的适应证必须十分慎重，根据患者的个体情况衡量可能得到的益处和潜在的危险（利弊得失），以作出决定。主要分为作用于中枢及作用于外周的药物，作用中枢代表药为西布曲明，作用于外周代表药为奥利斯他，但都有其适应症及副作用。还有一些其他类新药如：廋素、阿索开、利莫那班、托比脂、胆囊收缩素[6]。曹昌霞等研究，中药桔梗、三七、山楂、荷叶、薏仁等单味或复方制剂有肯定减肥效果，有较好的开发研究空间[7]。
6 外科治疗
空回肠短路手术、胆管胰腺短路手术、胃短路手术、胃成形术、迷走神经切断术及胃气囊术等，可供选择。手术有效（指体重降低>20%）率可达95%，死亡率<1%，不少患者可获得长期疗效，术前并发症可不同程度地得到改善或治愈。但手术可能并发吸收不良、贫血、管道狭窄等，有一定的危险性，仅用于重度肥胖、减肥失败又有严重并发症，而这些并发症有可能通过体重减轻而改善者。术前要对患者的全身情况作出充分估计，特别是糖尿病、高血压和心肺功能等，给予相应的监测和处理[8-9]。但相对于不同个体的患者到底需要减多少体重才算达到理想的治疗效果，这个问题一直以来都困扰着许多相关的外科医生和健康专家。与传统的减肥方法相比较，减肥手术能够明显地降低患者的死亡率[10-12]。
7 其他疗法
越来越多的人转而求助补充替代医学（CAM）去治疗各种疾病，其中就包括肥胖症（Kemper etal，2007）。这些疗法常被视为源于自然且历史悠久，能很好地补充或替代传统意义上的现代医学。然而，很多补充替代医学的治疗缺乏标准化且对操作者经验的依赖性很强，尤其是安全性和有效性很少进行严格测试。 美国最新的调查显示有36%的调查回复者在过去12个月内尝试过补充替代医学，其中约3%的人用其进行减肥。最常见的补充疗法是非处方的，包括印度传统草药制剂、脱乙酰壳多糖（来源于介虫的壳多糖）、草麻黄（一种产生拟交感药物麻黄碱的灌木）、甲吡啶酸。其他疗法包括瑜珈、冥想、泰式按摩、针灸、东方武术（太极和气功）、催眠疗法和顺势疗法（Sharpe et al.，2007）。
极少有高质量的临床试验试图评估补充替代疗法是否真能安全减肥，同时也因为这些疗法的一些特性，使得传统研究设计（例如安慰剂对照和双盲）很难得以实施（Pittler，Ernst，2004）。由于一些文献不是以英文进行书写的，所以一些证据可能无法收录进综述或Meta分析中（Pham et al.， 2005）。
一些有限的非处方补充疗法研究显示，与安慰剂相比其减肥具有统计学显著性差异，但其效果极微（<0.2kg）并需要患者确认（Pittler，Ernst，2004）。某些制剂的大剂量或长期使用会导致副作用产生，这包括精神和胃肠道症状及麻黄碱所含物质造成的心悸。
据报道，催眠疗法如作为膳食疗法的辅助（stardling et al.，1998）或与认知-行为疗法联用（Allison，Faith，1996）则能再使患者减轻体重5～6kg。
针灸被证明对于缓解术后疼痛、恶心、呕吐以及与化疗相关的恶心，呕吐都有确切联系（Birch et al，2004）。针灸被认为改变了中枢神经系统神经递质水平，使奖赏激励通路内的内啡肽类和单胺类释（LaceyTershakovec，Foster，2003）
针灸常与常规医药联合试用于减肥（Vickers Wilson，Kleijnen，2002）。特别是将针或其他刺于耳部特定点可引起饱足感，更进一步的评估尚待时日。
长期规律的瑜珈锻炼能轻度减轻体重并能保持气功能改善身体状况但对体重减轻毫无作用（Xin，2007：Elder et al.，2007）。目前正在研究用冥想疗法控制肥胖症人群体重（Ospina et al.，2007）。尚无充分证据表明顺势疗法比安慰剂能更显著减轻体重[13]。
参考文献
[1] 葛均波，徐永健.内科学.第八版[M].北京：人民卫生出版社，2013：769-773.
[2] 朱炜.成人肥胖关于措施研究的新进展[J].肠外与肠内营养，2011，18（4）：241-243.
[3] 王颖.有氧运动联合抗阻训练治疗腹型肥胖患者的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志，2013，35（3）：231-232.
[4] 陆均.代谢综合征生活方式干预的研究进展[J].中华物理医学与康复杂志，2011，23：713-716.
[5] 吴静.肥胖的药物治疗进展[J].医学综述，2006，12（11）：693-695.
[6] 曹昌霞.肥胖的中药治疗研究进展[J].时珍国医国药，2007，18（2）：502-504.
[7] Sjostrom，L，Lindroos A K，Peltonen M，et al，Lifestyle，diabe-tes，and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery[J].N Engl J Med，2004，351（26）：2683-2693.
[8] Gareth Williams文秀英译.肥胖症：从基础到临床[M].北京大学医学出版社，2013，65-357.
R493 【文献标识码】A 【文章编号】1002-3763（2014）06-0045-02
肥胖症（obesity）指体内脂肪堆积过多和（或）分布异常、体重加重，是遗传因素、环境因素等多种因素相互作用所引起的慢性代谢性疾病。超重已成为严峻的公共卫生危机之一。2010年国际肥胖症研究协会报告显示，全球超重者近10亿，肥胖症患者4.75亿，每年至少有260万人死于肥胖及其相关疾病。我国成人超重率为32.1%，肥胖率为9.9%。肥胖症及其相关疾病可损害患者身心健康，使生活质量下降，预期寿命缩短[1]。
治疗的两个主要环节是减少热量摄取及增加热量消耗。强调以行为、饮食、运动为主的综合治疗，必要时辅以药物或手术治疗。继发性肥胖症应针对病因进行治疗。各种并发症及伴随病应给予相应的处理。
1 认知-行为治疗
在社交过程中有很多引起过度饮食与减少体力活动的威胁因素，而对于抵制这些诱惑，采用“保持矜持”的技能是减肥治疗中改变行为的中心法则。在肥胖干预的研究中，最大的挑战莫过于制订一套长效机制，以避免减肥治疗成功后体重反弹。认知-行为干预疗法是目前超重和肥胖控制中研究得最多的一套长效机制，包括行为修正干预、饮食营养干预和运动干预，简称为标准行为疗法（SBT）[2]。通过宣传教育使病人及其家属对肥胖症及其危害性有正确的认识，从而配合治疗、采取健康的生活方式、改变饮食和运动习惯，自觉地长期坚持是肥胖症治疗首位及最重要的措施。
2 物理康复治疗
物理减肥治疗是把研究和应用天然或人工物理因子作用与人体，对作用局部，通过力、热、磁等效能，增加脂肪细胞产热，并通过人体神经、体液、内分泌和免疫等生理调节机制，达到保健、预防、治疗肥胖症目的的方法。主要通过物理治疗包括脉冲治疗、磁疗、水疗、蜡疗、机械震动按摩等，有较广的开拓空间[3]。
3 饮食营养治疗
轻度肥胖者，控制进食总量，采用低热卡、低脂肪饮食，避免摄入高糖类食物，使每日总热量低于消耗量，多作体力劳动和体育锻炼，如能使体重每月减轻500～1000g而渐渐达到正常标准体重，不必用药物治疗。中度以上肥胖更须严格控制总热量，女性患者要求限制进食量在5～6.3MJ（1200～1500kcal）/d，如超过6.3MJ/d者，则无效。男性应控制在6.3～7.6MJ（1500～1800kcal）/d，以此标准每周可望减重1～2磅。食物中宜保证适量含必需氨基酸的动物性蛋白（占总蛋白量的三分之一较为合适），蛋白质摄入量每日每公斤体重不少于1g。脂肪摄入量应严格限制，同时应限制钠的摄入，以免体重减轻时发生水钠潴留，并对降低血压及减少食欲也有好处。此外限制甜食、啤酒等如前述。如经以上饮食控制数周体重仍不能降低者，可将每日总热量减至3.4～5MJ（800～1200kcal）/d，但热量过少，病人易感疲乏软弱、畏寒乏力、精神萎顿等，必须严密观察。据研究，饮食治疗早期蛋白质消耗较多，以致体重下降较快而呈负氮平衡，当持续低热卡饮食时，发生保护性氮质贮留反应，逐渐重建氮平衡，于是脂肪消耗渐增多，但脂肪产热量约10倍于蛋白质，故脂肪组织消失量明显少于蛋白质组织量，而蛋白质相反合成较多时，反可使体重回升，这是人体对限制热卡后的调节过程，因此饮食治疗往往效果不显著，在此情况下，宜鼓励运动疗法以增加热量消耗。
4 运动治疗
运动治疗主要包括有氧运动和抗阻训练。有氧运动多为中、小强度持续性训练（多以大肌群参与为主），例如步行、慢跑、登山、骑车、游泳或有氧体操等，训练时间一般大于30分钟，即每次运动消耗热量需达300千卡以上。抗组训练亦被成为力量训练，指局部肌群通过克服阻力以达到增强肌力目的。有大量研究表明，中、小强度持续性有氧训练能增加机体能量消耗，从而达到燃烧脂肪、加速体脂代谢等目的，而抗阻训练多以局部小肌群肌力训练为主，有利于机体局部脂肪代谢或脂肪向肌肉组织转化[4-5]。
5 药物治疗
对严重肥胖患者可应用药物减轻体重，然后继续维持。但临床上如何更好地应用这类药物仍有待探讨，用药可能产生药物副作用及耐药性，因而选择药物治疗的适应证必须十分慎重，根据患者的个体情况衡量可能得到的益处和潜在的危险（利弊得失），以作出决定。主要分为作用于中枢及作用于外周的药物，作用中枢代表药为西布曲明，作用于外周代表药为奥利斯他，但都有其适应症及副作用。还有一些其他类新药如：廋素、阿索开、利莫那班、托比脂、胆囊收缩素[6]。曹昌霞等研究，中药桔梗、三七、山楂、荷叶、薏仁等单味或复方制剂有肯定减肥效果，有较好的开发研究空间[7]。
6 外科治疗
空回肠短路手术、胆管胰腺短路手术、胃短路手术、胃成形术、迷走神经切断术及胃气囊术等，可供选择。手术有效（指体重降低>20%）率可达95%，死亡率<1%，不少患者可获得长期疗效，术前并发症可不同程度地得到改善或治愈。但手术可能并发吸收不良、贫血、管道狭窄等，有一定的危险性，仅用于重度肥胖、减肥失败又有严重并发症，而这些并发症有可能通过体重减轻而改善者。术前要对患者的全身情况作出充分估计，特别是糖尿病、高血压和心肺功能等，给予相应的监测和处理[8-9]。但相对于不同个体的患者到底需要减多少体重才算达到理想的治疗效果，这个问题一直以来都困扰着许多相关的外科医生和健康专家。与传统的减肥方法相比较，减肥手术能够明显地降低患者的死亡率[10-12]。
7 其他疗法
越来越多的人转而求助补充替代医学（CAM）去治疗各种疾病，其中就包括肥胖症（Kemper etal，2007）。这些疗法常被视为源于自然且历史悠久，能很好地补充或替代传统意义上的现代医学。然而，很多补充替代医学的治疗缺乏标准化且对操作者经验的依赖性很强，尤其是安全性和有效性很少进行严格测试。 美国最新的调查显示有36%的调查回复者在过去12个月内尝试过补充替代医学，其中约3%的人用其进行减肥。最常见的补充疗法是非处方的，包括印度传统草药制剂、脱乙酰壳多糖（来源于介虫的壳多糖）、草麻黄（一种产生拟交感药物麻黄碱的灌木）、甲吡啶酸。其他疗法包括瑜珈、冥想、泰式按摩、针灸、东方武术（太极和气功）、催眠疗法和顺势疗法（Sharpe et al.，2007）。
极少有高质量的临床试验试图评估补充替代疗法是否真能安全减肥，同时也因为这些疗法的一些特性，使得传统研究设计（例如安慰剂对照和双盲）很难得以实施（Pittler，Ernst，2004）。由于一些文献不是以英文进行书写的，所以一些证据可能无法收录进综述或Meta分析中（Pham et al.， 2005）。
一些有限的非处方补充疗法研究显示，与安慰剂相比其减肥具有统计学显著性差异，但其效果极微（<0.2kg）并需要患者确认（Pittler，Ernst，2004）。某些制剂的大剂量或长期使用会导致副作用产生，这包括精神和胃肠道症状及麻黄碱所含物质造成的心悸。
据报道，催眠疗法如作为膳食疗法的辅助（stardling et al.，1998）或与认知-行为疗法联用（Allison，Faith，1996）则能再使患者减轻体重5～6kg。
针灸被证明对于缓解术后疼痛、恶心、呕吐以及与化疗相关的恶心，呕吐都有确切联系（Birch et al，2004）。针灸被认为改变了中枢神经系统神经递质水平，使奖赏激励通路内的内啡肽类和单胺类释（LaceyTershakovec，Foster，2003）
针灸常与常规医药联合试用于减肥（Vickers Wilson，Kleijnen，2002）。特别是将针或其他刺于耳部特定点可引起饱足感，更进一步的评估尚待时日。
长期规律的瑜珈锻炼能轻度减轻体重并能保持气功能改善身体状况但对体重减轻毫无作用（Xin，2007：Elder et al.，2007）。目前正在研究用冥想疗法控制肥胖症人群体重（Ospina et al.，2007）。尚无充分证据表明顺势疗法比安慰剂能更显著减轻体重[13]。
参考文献
[1] 葛均波，徐永健.内科学.第八版[M].北京：人民卫生出版社，2013：769-773.
[2] 朱炜.成人肥胖关于措施研究的新进展[J].肠外与肠内营养，2011，18（4）：241-243.
[3] 王颖.有氧运动联合抗阻训练治疗腹型肥胖患者的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志，2013，35（3）：231-232.
[4] 陆均.代谢综合征生活方式干预的研究进展[J].中华物理医学与康复杂志，2011，23：713-716.
[5] 吴静.肥胖的药物治疗进展[J].医学综述，2006，12（11）：693-695.
[6] 曹昌霞.肥胖的中药治疗研究进展[J].时珍国医国药，2007，18（2）：502-504.
[7] Sjostrom，L，Lindroos A K，Peltonen M，et al，Lifestyle，diabe-tes，and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery[J].N Engl J Med，2004，351（26）：2683-2693.
[8] Gareth Williams文秀英译.肥胖症：从基础到临床[M].北京大学医学出版社，2013，65-357.