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【摘要】目的探讨有机磷农药中毒的抢救与护理。方法分析15例有机磷农药中毒的急救护理资料。结果15例中毒患者,11例治愈,4例死亡。结论迅速彻底的清除毒物,合理应用阿托品,保持呼吸道通畅,维持呼吸循环功能,加强病情观察,及时发现问题,处理问题是救治成功的重要因素。【关键词】有机磷农药中毒抢救护理有机磷农药中毒属于常见中毒之一,经皮肤、黏膜、呼吸道、胃肠道迅速吸收,侵入人体,引起中毒。有机磷农药进入人体抑制了胆碱酯酶的活性,造成乙酰胆碱蓄积,使胆碱能神经持续兴奋,出现毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状,患者可因昏迷和呼吸衰竭而导致死亡。笔者从事内科护理工作15年间先后参与抢救15例有机磷农药中毒患者的护理体会总结如下。1资料与方法
11一般资料有机磷农药中毒患者15例,其中男10例,女5例。年龄最大68岁,最小16岁,均为农民。入院时间为服毒后15 min~10 h,其中1例为酒醉后误服,14例为服毒自杀。服用量小于50~100 ml(10例),100~300 ml(3例),300~500 ml(2例)。大部分患者入院时即出现昏迷状态,双侧瞳孔针尖样大小,全身皮肤发绀、湿冷,肌颤,呼吸微弱。其中2例患者入院时意识丧失,心跳呼吸停止。经抢救处理,9例痊愈出院,2例好转自动转乡卫生院继续治疗(随访痊愈),4例死亡(其中2例病情极重家属强烈要求自动出院,随访死亡)。
12抢救及处理
121迅速进行彻底有效洗胃,争取将尚未被吸收毒物从胃中迅速排出,用20 ℃~ 28 ℃的温水每次灌进300~500 ml反复洗胃,按先出后入,快出快入,出入量大致相近的原则,还须一边洗一边轻揉上腹部,以便将胃黏膜的毒素清洗彻底,洗胃至洗胃液澄清无味为止。再用20%甘露醇50~100 ml导泻,留置胃管12 h后再次用清水洗胃,可防止洗胃不彻底而导致的并发症。
122在洗胃的同时立即迅速建立两条静脉通路,一条供静脉滴注阿托品,另一条静滴胆碱酯酶复能剂及其他药物。应用阿托品应早期、足量、反复应用,让其达到阿托品化,达到最大疗效又避免过量中毒为原则。阿托品化后根据病情适量维持用药。阿托品化指征:瞳孔扩大,口干,颜面潮红,皮肤干燥,腺体分泌减少,肺部啰音减少或消失,心率增快达90~100次/min,意识障碍减轻或昏迷开始清醒,此时应逐渐减量,维持用药,直至毒蕈碱样症状体征基本消失24 h后再考虑停药。同时,应警惕阿托品中毒,其基本特征为瞳孔放大、谵妄、躁动不安、抽搐、尿潴留,甚至昏迷不醒。一旦出现应按医嘱停药观察,严重者用毛果芸香碱解毒。如出现心慌、胸闷、气短、食欲不振、唾液明显增多等症状时为中间综合征先兆,应立即进行抢救,抢救成功病情好转后,阿托品不能减量过快或骤然停药,防止病情再度恶化。
123使用胃黏膜保护剂,口服或自胃管注入胃膜素,09%生理盐水+泮托拉唑40 mg静滴。使用保护肝、肾功能药物。使用抗生素,尽可能选用对肝、肾损伤微小、高效广谱抗生素,以预防感染。出现呼吸窘迫综合征时应给予高浓度高压力吸氧。有条件者尽可能在12 h内行血液灌流、血液透析和血液置换术。2护理
21严密观察病情变化生命体征的监护,观察意识、瞳孔,皮肤黏膜色泽、有无发绀、黄染,有无呼吸道梗阻及肺损伤,注意呼吸速率、节律,有无胸闷、咳嗽、咳痰、咯血、进行性呼吸困难,了解有无心肌损害。必要时进行心电监护,观察PaO2、尿色、尿量,监测肝、肾功能、电解质,记录24 h出入量。
22清除胃肠内毒物的护理插管前用石蜡油充分润滑胃管,动作轻柔以减轻胃管对咽喉、食管的刺激,避免加重上消化道的损伤。为达到理想的洗胃效果,患者取左侧卧位。洗出液以澄清无味为止。洗胃过程中,严密观察病情变化。洗胃毕自胃管内注入20%甘露醇并保留胃管,以便不能进食时从胃管内注入药物、食物。导泻后观察大便量、颜色有无出血,腹痛情况,以了解是否有消化道出血情况。
23呼吸道护理保持呼吸道通畅,及时清除口、鼻腔呼吸道分泌物。如分泌物黏稠不易排出,应采取稀释痰液措施,及时吸出,必要时行气管切开。
24氧疗的护理持续给高浓度高压力吸氧,氧流量6~8 L/min,每天更换鼻导管,并插入另一侧鼻孔。
25注意营养支持发病后一般禁食2~3 d,禁食期间保持静脉输液通畅,按时完成当日补液量及各种药物的输入,保持水、电解质的平衡。以后给予流质、半流质至正常饮食,忌油腻食物。
26皮肤护理由于有机磷农药对皮肤、黏膜有刺激性、腐蚀性。因此,洗胃完毕用温水彻底擦净被污染的皮肤、黏膜后更换干净衣裤、被褥。做好口腔护理,观察口、咽皮肤黏膜糜烂情况,有无出血、继发感染,并根据情况给予相应处理。
27心理护理误服农药而发生中毒的患者出现精神紧张、恐惧及怨恨不满的情绪,担心是否会留下后遗症,对那些口服自杀的患者多因家庭纠纷而服毒,经抢救后转危为安,心理负担很重。根据患者的个性特征、心理状态给予不同的心理护理,多给患者精神上的安慰和支持,同时做好患者亲属、朋友的思想工作,保守秘密,争取早日康复出院。3结果经以上抢救处理,15例患者中,9例痊愈出院,2例好转自动转乡卫生院继续治疗(随访痊愈),4例死亡(其中2例病情极重家属强烈要求自动出院,随访死亡)。4讨论有机磷农药一般难溶于水,在酸性环境下较稳定,在碱性条件下易水碱而失效。有机磷农药对于人畜均有毒性,主要毒性是抑制了胆碱酯酶,造成乙酰胆碱蓄积,使胆碱能神经持续兴奋,导致先兴奋后衰竭的一系列症状,严重者可发生昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、呼吸衰竭,甚至死亡。有机磷农药中毒具有起病急、变化快的特点,因此,对有机磷农药中毒患者的抢救应争分夺秒,迅速进行彻底有效洗胃,在洗胃时特别要注意的是洗胃液尽可能用清水,2%碳酸氢钠(敌百虫禁用)或1∶5000高锰酸钾溶液(对硫磷忌用)进行洗胃,直至洗胃液澄清无味为止。解毒药物的使用,常用抗胆碱药和胆碱酯酶复能剂两种。抗胆碱药主要应用阿托品,必须强调早期、足量、反复给药,直至达到“阿托品化”为止,防止阿托品中毒及反跳现象的发生。阿托品化的指标为:瞳孔较前扩大、颜面潮红、口干、皮肤干燥、肺部啰音减少或消失,心率加快(90~100次/min),同时早期使用胆碱酯酶复活剂,如碘解磷定或氯磷定,使胆碱酯酶恢复活性,消除或减轻烟碱样症状,促进昏迷患者苏醒。及时给予氧气呼入,出现呼吸窘迫综合征时应给以高浓度高压力吸氧,氧流量为6~8 L/min。有条件者应12 h内早期反复应用血液灌流、血液透析或血液置换术。有机磷农药中毒患者的康复除与服毒量、体质、救治方法相关外,还与患者的心理状态密切相关。因此,做好患者心理护理及亲属群体的思想工作,对疾病的康复具有重要的作用。作为基层的医护人员要加强业务知识的学习,掌握医学发展的最新动态,以便更好的服务于患者。作为一线医护人员应熟知该药中毒的救治程序和急救技术,以提高救治成功率。加强对群众的宣传,防止同样悲剧的发生。参 考 文 献
[1] 姚景鹏.内科护理学.北京:北京大学出版社,2000:2.
[2] 黄淑绸.洗胃效果的影响因素及护理.护士进修杂志,2001,5(16):381.
[3] 吴勤.急性有机磷农药中毒救治中的护理进展.中华护理杂志,2003,38(3):203-204.
[4] 崔焱.护理基础.北京:人民卫生出版社,2004:334.
(收稿日期:2010-11-08)
(本文编辑:郎威)
11一般资料有机磷农药中毒患者15例,其中男10例,女5例。年龄最大68岁,最小16岁,均为农民。入院时间为服毒后15 min~10 h,其中1例为酒醉后误服,14例为服毒自杀。服用量小于50~100 ml(10例),100~300 ml(3例),300~500 ml(2例)。大部分患者入院时即出现昏迷状态,双侧瞳孔针尖样大小,全身皮肤发绀、湿冷,肌颤,呼吸微弱。其中2例患者入院时意识丧失,心跳呼吸停止。经抢救处理,9例痊愈出院,2例好转自动转乡卫生院继续治疗(随访痊愈),4例死亡(其中2例病情极重家属强烈要求自动出院,随访死亡)。
12抢救及处理
121迅速进行彻底有效洗胃,争取将尚未被吸收毒物从胃中迅速排出,用20 ℃~ 28 ℃的温水每次灌进300~500 ml反复洗胃,按先出后入,快出快入,出入量大致相近的原则,还须一边洗一边轻揉上腹部,以便将胃黏膜的毒素清洗彻底,洗胃至洗胃液澄清无味为止。再用20%甘露醇50~100 ml导泻,留置胃管12 h后再次用清水洗胃,可防止洗胃不彻底而导致的并发症。
122在洗胃的同时立即迅速建立两条静脉通路,一条供静脉滴注阿托品,另一条静滴胆碱酯酶复能剂及其他药物。应用阿托品应早期、足量、反复应用,让其达到阿托品化,达到最大疗效又避免过量中毒为原则。阿托品化后根据病情适量维持用药。阿托品化指征:瞳孔扩大,口干,颜面潮红,皮肤干燥,腺体分泌减少,肺部啰音减少或消失,心率增快达90~100次/min,意识障碍减轻或昏迷开始清醒,此时应逐渐减量,维持用药,直至毒蕈碱样症状体征基本消失24 h后再考虑停药。同时,应警惕阿托品中毒,其基本特征为瞳孔放大、谵妄、躁动不安、抽搐、尿潴留,甚至昏迷不醒。一旦出现应按医嘱停药观察,严重者用毛果芸香碱解毒。如出现心慌、胸闷、气短、食欲不振、唾液明显增多等症状时为中间综合征先兆,应立即进行抢救,抢救成功病情好转后,阿托品不能减量过快或骤然停药,防止病情再度恶化。
123使用胃黏膜保护剂,口服或自胃管注入胃膜素,09%生理盐水+泮托拉唑40 mg静滴。使用保护肝、肾功能药物。使用抗生素,尽可能选用对肝、肾损伤微小、高效广谱抗生素,以预防感染。出现呼吸窘迫综合征时应给予高浓度高压力吸氧。有条件者尽可能在12 h内行血液灌流、血液透析和血液置换术。2护理
21严密观察病情变化生命体征的监护,观察意识、瞳孔,皮肤黏膜色泽、有无发绀、黄染,有无呼吸道梗阻及肺损伤,注意呼吸速率、节律,有无胸闷、咳嗽、咳痰、咯血、进行性呼吸困难,了解有无心肌损害。必要时进行心电监护,观察PaO2、尿色、尿量,监测肝、肾功能、电解质,记录24 h出入量。
22清除胃肠内毒物的护理插管前用石蜡油充分润滑胃管,动作轻柔以减轻胃管对咽喉、食管的刺激,避免加重上消化道的损伤。为达到理想的洗胃效果,患者取左侧卧位。洗出液以澄清无味为止。洗胃过程中,严密观察病情变化。洗胃毕自胃管内注入20%甘露醇并保留胃管,以便不能进食时从胃管内注入药物、食物。导泻后观察大便量、颜色有无出血,腹痛情况,以了解是否有消化道出血情况。
23呼吸道护理保持呼吸道通畅,及时清除口、鼻腔呼吸道分泌物。如分泌物黏稠不易排出,应采取稀释痰液措施,及时吸出,必要时行气管切开。
24氧疗的护理持续给高浓度高压力吸氧,氧流量6~8 L/min,每天更换鼻导管,并插入另一侧鼻孔。
25注意营养支持发病后一般禁食2~3 d,禁食期间保持静脉输液通畅,按时完成当日补液量及各种药物的输入,保持水、电解质的平衡。以后给予流质、半流质至正常饮食,忌油腻食物。
26皮肤护理由于有机磷农药对皮肤、黏膜有刺激性、腐蚀性。因此,洗胃完毕用温水彻底擦净被污染的皮肤、黏膜后更换干净衣裤、被褥。做好口腔护理,观察口、咽皮肤黏膜糜烂情况,有无出血、继发感染,并根据情况给予相应处理。
27心理护理误服农药而发生中毒的患者出现精神紧张、恐惧及怨恨不满的情绪,担心是否会留下后遗症,对那些口服自杀的患者多因家庭纠纷而服毒,经抢救后转危为安,心理负担很重。根据患者的个性特征、心理状态给予不同的心理护理,多给患者精神上的安慰和支持,同时做好患者亲属、朋友的思想工作,保守秘密,争取早日康复出院。3结果经以上抢救处理,15例患者中,9例痊愈出院,2例好转自动转乡卫生院继续治疗(随访痊愈),4例死亡(其中2例病情极重家属强烈要求自动出院,随访死亡)。4讨论有机磷农药一般难溶于水,在酸性环境下较稳定,在碱性条件下易水碱而失效。有机磷农药对于人畜均有毒性,主要毒性是抑制了胆碱酯酶,造成乙酰胆碱蓄积,使胆碱能神经持续兴奋,导致先兴奋后衰竭的一系列症状,严重者可发生昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、呼吸衰竭,甚至死亡。有机磷农药中毒具有起病急、变化快的特点,因此,对有机磷农药中毒患者的抢救应争分夺秒,迅速进行彻底有效洗胃,在洗胃时特别要注意的是洗胃液尽可能用清水,2%碳酸氢钠(敌百虫禁用)或1∶5000高锰酸钾溶液(对硫磷忌用)进行洗胃,直至洗胃液澄清无味为止。解毒药物的使用,常用抗胆碱药和胆碱酯酶复能剂两种。抗胆碱药主要应用阿托品,必须强调早期、足量、反复给药,直至达到“阿托品化”为止,防止阿托品中毒及反跳现象的发生。阿托品化的指标为:瞳孔较前扩大、颜面潮红、口干、皮肤干燥、肺部啰音减少或消失,心率加快(90~100次/min),同时早期使用胆碱酯酶复活剂,如碘解磷定或氯磷定,使胆碱酯酶恢复活性,消除或减轻烟碱样症状,促进昏迷患者苏醒。及时给予氧气呼入,出现呼吸窘迫综合征时应给以高浓度高压力吸氧,氧流量为6~8 L/min。有条件者应12 h内早期反复应用血液灌流、血液透析或血液置换术。有机磷农药中毒患者的康复除与服毒量、体质、救治方法相关外,还与患者的心理状态密切相关。因此,做好患者心理护理及亲属群体的思想工作,对疾病的康复具有重要的作用。作为基层的医护人员要加强业务知识的学习,掌握医学发展的最新动态,以便更好的服务于患者。作为一线医护人员应熟知该药中毒的救治程序和急救技术,以提高救治成功率。加强对群众的宣传,防止同样悲剧的发生。参 考 文 献
[1] 姚景鹏.内科护理学.北京:北京大学出版社,2000:2.
[2] 黄淑绸.洗胃效果的影响因素及护理.护士进修杂志,2001,5(16):381.
[3] 吴勤.急性有机磷农药中毒救治中的护理进展.中华护理杂志,2003,38(3):203-204.
[4] 崔焱.护理基础.北京:人民卫生出版社,2004:334.
(收稿日期:2010-11-08)
(本文编辑:郎威)