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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.05.003
宫颈细胞学检查(TCT)为宫颈病变首选的初筛方法,也是对宫颈癌筛查最为有效的方法,如果大范围、规范地开展TCT,并随之科学规范地诊断、处理、随诊,可以显著地降低宫颈癌的发生率和死亡率。
如何进行宫颈细胞学检查
进行宫颈细胞学检查,是用TCT配套的毛刷,取材的部位应在宫颈外口的移行带区域。取材后将毛刷置于TCT特殊的液体瓶里搅拌,尽量获得取材的脱落细胞。标本在实验室处理后由计算机阅片结合细胞学专家的鉴别,最后得出结论。
取材时要求患者24小时内无性交或清洗阴道;非月经期;停用阴道内抗生素或抗霉菌药1周后;在进行阴道双合诊检查前进行。对于绝经期前后或宫颈治疗等原因使鳞柱交界部上移,以及宫颈腺癌可能原发于宫颈管,可以同时加取宫颈管的涂片,以提高细胞学检查的阳性率。
如何评价宫颈细胞学检查结果
TCT的报告系统包括6个方面的内容,即:①标本量对诊断评价的意义,满意(>40%为满意)、不够满意或不满意。②诊断范围,正常、良性细胞改变或上皮细胞异常。③描述性诊断,包括伴有感染的良性细胞改变、反应性或修复性改变。④上皮细胞异常包括对诊断无决定意义的非典型鳞状上皮细胞(ASCUS)、低度鳞状上皮内病变(LSIL)和高度鳞状上皮内病变(HSIL)。2001年Bethesda 系统在ASC中除了ASC-US,另增加了不能除外高度鳞状上皮内病变的非典型鳞状上皮细胞(ASC-H,high)。其高危性处于ASCUS与HSIL二者之间。⑤腺细胞异常,包括对诊断无决定意义的非典型腺细胞、子宫内膜细胞、宫颈内膜腺癌、子宫内膜腺癌和子宫外、非特异性腺癌。⑥激素评估(仅在阴道细胞涂片时使用)。
宫颈细胞涂片诊断的准确性,国外文献报道差异较大,为67%～929%。国内统计为843%～934%。总的说来,宫颈细胞学涂片诊断HSIL和浸润癌的特异性较高,但对于LSIL的特异性较低,目前虽无假阳性的具体统计,过度诊断的病例并不少见。宫颈细胞学涂片诊断的敏感性较低,国外统计其假阴性率可在20%左右,其发生主要与取材的技术和是否及时固定有关。
如何诊断、治疗及随诊宫颈细胞学异常的患者
鳞状细胞病变:①ASCUS:有关非典型鳞状细胞的处理。《指南》推荐的对于ASCUS处理包括三种方案:重复两次宫颈细胞学涂片,立即阴道镜检查,以及对高危亚型HPV的DNA检测。a如选择重复细胞学涂片的方法,应间隔4～6个月对患者进行重复的宫颈细胞学涂片。重复结果仍为ASCUS或更高等级的细胞异常,立即行阴道镜检查。连续2次重复结果均为正常,转入常规的细胞学筛查(见图1)。b.如选择立即阴道镜检查,未发现CIN者,随诊12个月时重复宫颈细胞学涂片。发现CIN则按相应原则处理(见图2)。c.如选择高危亚型HPV的DNA检测,对结果阴性者,随诊12个月时重复宫颈细胞学涂片。结果阳性者,则行阴道镜检查。如阴道镜下的活检未发现CIN,分别在随诊6个月和12个月时,重复宫颈细胞学涂片;或在12个月时重复高危亚型HPV的DNA检测。如重复出现ASCUS或更高等级的细胞异常,或HPV阳性,应重复阴道镜检查(见图3)。②ASCH:《指南》推荐的对于ASCH处理为阴道镜检查。阴道镜检查结果未发现病变,建议再次复习细胞学、阴道镜和组织学检查的结果,如与前不同,按相应的原则处理。如仍为ASC-H,分别在随诊6个月和12个月时,重复宫颈细胞学涂片;或在12个月时重复高危亚型HPV的DNA检测。如重复出现ASC-H或更高等级的细胞异常,或HPV阳性,应重复阴道镜检查。为了避免过度治疗,诊断性的电切(LEEP)不应常规用于缺乏组织学CIN证据的ASC-H治疗(见图4)。③LSIL:推荐阴道镜检查下的宫颈活检。如检查操作满意,移行带清晰,还应行宫颈管活检,特别对无肉眼可见病变的病例。对于未暴露出移行带的不满意阴道镜检查术,应行宫颈管活检。上述检查未发现CIN,分别在随诊6个月和12个月时,重复宫颈细胞学涂片;或在12个月时重复高危亚型HPV的DNA检测。如重复出现ASC-US或更高等级的细胞异常,或HPV阳性,应重复阴道镜检查。诊断性的电切(LEEP)不应常规用于缺乏组织学CIN证据的LSIL治疗。a.阴道镜检满意:见图5。b.阴道镜检不满意:颈管活检(-)——细胞学及HPV。④HSIL:对于高度鳞状上皮内病变(HSIL)的处理为阴道镜检查下的宫颈活检和宫颈管活检。对于组织学证实CIN的HSIL,按宫颈组织学异常的2001临床处理指南治疗。如阴道镜结果满意,活检仅为CINⅠ,建议再次复习细胞学、阴道镜和组织学检查的结果。重复阅片的结果支持HSIL,或不能再次复习,对非孕期者建议行宫颈诊断性切除术。对于阴道镜检查也提示HSIL者,可首选宫颈诊断性切除。对这类患者可省略宫颈管活检。对于缺乏组织学CINⅡ和Ⅲ证据的年青生育期妇女的HSIL,可以选择间隔4～6个月复查细胞学和阴道镜的方法随诊1年,如疾病进展再按相应的原则处理。
HSIL——阴道镜检及颈管活检。
腺细胞病变:推荐所有类型的AGC和AIS都应行阴道镜检查和宫颈管活检。对于>35岁或不明原因阴道出血的年轻妇女,还应行子宫内膜活检。阴道镜检查未发现浸润癌,对于倾向恶性的AGC或AIS应采用冷刀锥切。阴道镜活检仍为非典型腺细胞,每4～6个月随诊宫颈细胞学涂片,连续4次阴性转入常规筛查。
AGC或AIS——阴道镜检,镜下活检及颈管内活检。
妊娠期患者的细胞学异常处理:对于妊娠期HSIL和LSIL都应请有经验的临床医师进行阴道镜评估,最好在可疑HSIL或癌的部位取活检,也可以在其他病变部位活检,但是不能行宫颈管活检。如阴道镜检查不满意,可在6～12周时重复检查1次。仅当怀疑浸润癌者,才行诊断性切除,其他病变推荐采用细胞学和阴道镜随诊的方法。产后6周再次评估。
宫颈细胞学检查(TCT)为宫颈病变首选的初筛方法,也是对宫颈癌筛查最为有效的方法,如果大范围、规范地开展TCT,并随之科学规范地诊断、处理、随诊,可以显著地降低宫颈癌的发生率和死亡率。
如何进行宫颈细胞学检查
进行宫颈细胞学检查,是用TCT配套的毛刷,取材的部位应在宫颈外口的移行带区域。取材后将毛刷置于TCT特殊的液体瓶里搅拌,尽量获得取材的脱落细胞。标本在实验室处理后由计算机阅片结合细胞学专家的鉴别,最后得出结论。
取材时要求患者24小时内无性交或清洗阴道;非月经期;停用阴道内抗生素或抗霉菌药1周后;在进行阴道双合诊检查前进行。对于绝经期前后或宫颈治疗等原因使鳞柱交界部上移,以及宫颈腺癌可能原发于宫颈管,可以同时加取宫颈管的涂片,以提高细胞学检查的阳性率。
如何评价宫颈细胞学检查结果
TCT的报告系统包括6个方面的内容,即:①标本量对诊断评价的意义,满意(>40%为满意)、不够满意或不满意。②诊断范围,正常、良性细胞改变或上皮细胞异常。③描述性诊断,包括伴有感染的良性细胞改变、反应性或修复性改变。④上皮细胞异常包括对诊断无决定意义的非典型鳞状上皮细胞(ASCUS)、低度鳞状上皮内病变(LSIL)和高度鳞状上皮内病变(HSIL)。2001年Bethesda 系统在ASC中除了ASC-US,另增加了不能除外高度鳞状上皮内病变的非典型鳞状上皮细胞(ASC-H,high)。其高危性处于ASCUS与HSIL二者之间。⑤腺细胞异常,包括对诊断无决定意义的非典型腺细胞、子宫内膜细胞、宫颈内膜腺癌、子宫内膜腺癌和子宫外、非特异性腺癌。⑥激素评估(仅在阴道细胞涂片时使用)。
宫颈细胞涂片诊断的准确性,国外文献报道差异较大,为67%～929%。国内统计为843%～934%。总的说来,宫颈细胞学涂片诊断HSIL和浸润癌的特异性较高,但对于LSIL的特异性较低,目前虽无假阳性的具体统计,过度诊断的病例并不少见。宫颈细胞学涂片诊断的敏感性较低,国外统计其假阴性率可在20%左右,其发生主要与取材的技术和是否及时固定有关。
如何诊断、治疗及随诊宫颈细胞学异常的患者
鳞状细胞病变:①ASCUS:有关非典型鳞状细胞的处理。《指南》推荐的对于ASCUS处理包括三种方案:重复两次宫颈细胞学涂片,立即阴道镜检查,以及对高危亚型HPV的DNA检测。a如选择重复细胞学涂片的方法,应间隔4～6个月对患者进行重复的宫颈细胞学涂片。重复结果仍为ASCUS或更高等级的细胞异常,立即行阴道镜检查。连续2次重复结果均为正常,转入常规的细胞学筛查(见图1)。b.如选择立即阴道镜检查,未发现CIN者,随诊12个月时重复宫颈细胞学涂片。发现CIN则按相应原则处理(见图2)。c.如选择高危亚型HPV的DNA检测,对结果阴性者,随诊12个月时重复宫颈细胞学涂片。结果阳性者,则行阴道镜检查。如阴道镜下的活检未发现CIN,分别在随诊6个月和12个月时,重复宫颈细胞学涂片;或在12个月时重复高危亚型HPV的DNA检测。如重复出现ASCUS或更高等级的细胞异常,或HPV阳性,应重复阴道镜检查(见图3)。②ASCH:《指南》推荐的对于ASCH处理为阴道镜检查。阴道镜检查结果未发现病变,建议再次复习细胞学、阴道镜和组织学检查的结果,如与前不同,按相应的原则处理。如仍为ASC-H,分别在随诊6个月和12个月时,重复宫颈细胞学涂片;或在12个月时重复高危亚型HPV的DNA检测。如重复出现ASC-H或更高等级的细胞异常,或HPV阳性,应重复阴道镜检查。为了避免过度治疗,诊断性的电切(LEEP)不应常规用于缺乏组织学CIN证据的ASC-H治疗(见图4)。③LSIL:推荐阴道镜检查下的宫颈活检。如检查操作满意,移行带清晰,还应行宫颈管活检,特别对无肉眼可见病变的病例。对于未暴露出移行带的不满意阴道镜检查术,应行宫颈管活检。上述检查未发现CIN,分别在随诊6个月和12个月时,重复宫颈细胞学涂片;或在12个月时重复高危亚型HPV的DNA检测。如重复出现ASC-US或更高等级的细胞异常,或HPV阳性,应重复阴道镜检查。诊断性的电切(LEEP)不应常规用于缺乏组织学CIN证据的LSIL治疗。a.阴道镜检满意:见图5。b.阴道镜检不满意:颈管活检(-)——细胞学及HPV。④HSIL:对于高度鳞状上皮内病变(HSIL)的处理为阴道镜检查下的宫颈活检和宫颈管活检。对于组织学证实CIN的HSIL,按宫颈组织学异常的2001临床处理指南治疗。如阴道镜结果满意,活检仅为CINⅠ,建议再次复习细胞学、阴道镜和组织学检查的结果。重复阅片的结果支持HSIL,或不能再次复习,对非孕期者建议行宫颈诊断性切除术。对于阴道镜检查也提示HSIL者,可首选宫颈诊断性切除。对这类患者可省略宫颈管活检。对于缺乏组织学CINⅡ和Ⅲ证据的年青生育期妇女的HSIL,可以选择间隔4～6个月复查细胞学和阴道镜的方法随诊1年,如疾病进展再按相应的原则处理。
HSIL——阴道镜检及颈管活检。
腺细胞病变:推荐所有类型的AGC和AIS都应行阴道镜检查和宫颈管活检。对于>35岁或不明原因阴道出血的年轻妇女,还应行子宫内膜活检。阴道镜检查未发现浸润癌,对于倾向恶性的AGC或AIS应采用冷刀锥切。阴道镜活检仍为非典型腺细胞,每4～6个月随诊宫颈细胞学涂片,连续4次阴性转入常规筛查。
AGC或AIS——阴道镜检,镜下活检及颈管内活检。
妊娠期患者的细胞学异常处理:对于妊娠期HSIL和LSIL都应请有经验的临床医师进行阴道镜评估,最好在可疑HSIL或癌的部位取活检,也可以在其他病变部位活检,但是不能行宫颈管活检。如阴道镜检查不满意,可在6～12周时重复检查1次。仅当怀疑浸润癌者,才行诊断性切除,其他病变推荐采用细胞学和阴道镜随诊的方法。产后6周再次评估。