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摘要：永久心脏起搏器的应用减少了恶性心律失常事件发生，但穿刺后并发症仍有发生，不利于患者预后。术后并发症的发生与多种因素有关，如手术操作损伤[1]、术后护理不当[2]等，也有研究指出在右心室心尖部（right ventricular apex，RVA）植入起搏电极后，致使心室激动顺序异于生理状态，导致多种并发症[3]，不利于术后患者的临床预后和生存质量。本科收治了一例老年女性永久心脏起搏器脱出的患者。
关键词：永久心脏起搏器;心律失常;囊袋感染;护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）08-314-01
1.病例介绍
患者，72岁，女性，2014年5月因“晕倒2次”入住我科，诊断考虑“病窦综合征”，行永久性单腔起搏器植入术，期间未到我科起搏器程控;2020年8月因起搏器电池耗竭入住我科更换起搏器电池。心电图示：起搏心律为主，偶有异位夺获;心脏超声示：左房增大，主动脉窦部增宽;三尖瓣部分反流;左室舒张功能减退。初步诊断：1、起搏心律、 心功能Ⅲ级;2、起搏器囊袋感染;3、永久性单腔起搏器植入术后。
查体： P 58次/分 BP 110/70mmHg 一般情况及精神尚可，神志清楚，对答切题，高枕卧位，左锁骨下起搏器囊袋周围皮肤发红，术口破损，有黄色分泌物覆盖。
患者诊断明确，高度房室阻滞和室性逸搏心律，心脏供血不足，造成头晕，一过性意识丧失，有明确起搏器植入指征。入院后予心内科常规护理，完善术前相关检查后，在介入室行左侧锁骨下单腔起搏器植入术，手术顺利，术后患者顺利出院。 2020年10月患者起搏器囊袋破溃，起搏器部分脱出，给予清创、抗感染，打开起搏器囊袋，取出起搏器，用过氧化氢、碘伏及盐酸左氧氟沙星注射液充分清洗起搏器，遂沿囊袋靠内侧重新制起搏囊袋，将起搏器重新放入新的起搏器囊袋给予缝合，因年龄大渗血多，切口引流，无菌敷料包扎固定，后经抗感染治疗及相关护理后，康复出院。随访 6 个月，伤口愈合良好，起搏器功能正常，无感染迹象。
2.护理措施
2.1囊袋创面和外露脱出的起搏器的处理及观察
2.1.1囊袋创面处理
每日换药，先用双氧水和 0.9% 氯化钠溶液交替充分冲洗，然后用安多福消毒，待晾干后以无菌敷料覆盖，保持伤口敷料清洁干燥，静脉应用抗生素控制感染，待创面好转后在局麻下行囊袋清创缝合术。
2.1.2外露脱出的起搏器的处理
对原囊袋进行清创缝合，碘呋浸泡起搏器及外露电极，重做囊袋并安置起搏器。延期至术后15天间断拆线，切口完全愈合。
2.1.3并发症的观察
2.1.3.1囊袋缝合处出血和血肿：患者高龄、消瘦、皮下组织薄增加了出血的几率，如果不能及时发现和处理导致血肿形成或血肿增大又会增加缝合处感染的风险。 密切观察缝合处渗血情况，局部皮肤
情况，有无波动感，班班交接查看。
2.1.3.2囊袋缝合处感染：术后密切观察缝合处及周围皮肤的颜色、温度，每 2天换 1 次药，用酒精纱布覆盖。主动询问患者缝合处有无疼痛，重视患者主诉，持续的疼痛常提示感染的存在，监测体温每8小时1次，遵医嘱使用抗生素。
2.1.3.2生命体征的观察：监测血压、脉搏、呼吸、体温的变化。
心电监护监测心律的变化，患者是起搏器依赖，需严密监测起搏器的起搏功能。
2.2饮食指导
年龄比较大且非常消瘦，饮食上指导进食含有丰富蛋白质的食物以及新鲜的水果、蔬菜和适量脂肪，少食多餐，增加營养，增强抵抗力。
2.3心理护理
要积极主动地与患者及家属建立良好的护患关系。全面评估患者情况，充分了解治疗方案后，详细地向患者及家属介绍治疗和护理措施，给予心理支持。
2.4健康教育
加强健康教育，指导患者服药饮食，帮助患者恢复心脏机能，降低术后并发症发生率[ 4 ]。
2.4.1指导教会患者及家属学会自测脉搏，每天在同一时间，安静状态下测量，最好是晨起时，以了解起搏器情况及电池剩余电量[ 5 ]，自测脉搏起搏阈值若低于心室率的 10%～30%及时到医院就诊。告知患者及家属所安起搏器的设置频率及使用年限，妥善保管好起搏器植入卡（患者识别卡），外出随身携带，出现意外时可为诊治提供信息。
2.4.2定期随访，出院后患者家属进入微信群、公众号、电话咨询及术后 1、3、6、12个月门诊随访，1 年后每 6 个月随访 1 次，随访内容 包括：复查心电图、心脏超声心动图，测试起搏功能。 接近起搏器使用年限时缩短随访时间 1至2个月，电池耗尽前及时更换，对随访过程中出现的并发症及早发现及时处理。
3.讨论
囊袋破溃是永久起搏器植入术后常见的并发症， 引起破溃的常见原因有继发感染、起搏器囊袋腐蚀、现囊袋出血及其他因素。患者年龄大，消瘦，皮肤薄，皮下组织少，多种因素综合作用最终导致皮肤破溃。预防措施： 确认手术始终在无菌环境下完成;术中选择适中的囊袋，术者需根据患者体型、皮肤等决定起搏器埋置深度;术前或术中预防性使用抗生素及术中在囊袋中放置引流条，预防囊袋感染的发生[6];术后根据患者情况合理加强营养。对于已发生感染的患者，应配合医生对创口进行清理，选择合适的部位重新植入起搏器，并遵医嘱积极进行抗感染治疗。
4.总结
永久性起搏器在缓慢性心律失常疾病的治疗中应用广泛，围手术期，医护人员应进行充足的准备，并对患者及家属进行相关的健康教育，对其饮食、行为、运动等进行指导，手术过程中及手术后对患者采取合适的护理能有效减少并发症的发生。
心脏起搏器植入的患者，尤其是年老、消瘦的患者，要注意预防囊袋破溃的发生，防止发生感染。而囊袋破溃，起搏器及部分电极外露在体表增加了感染的风险，因此住院期间，护理工作要着重对外露脱出的起搏器的处理及观察、密切观察生命体征、饮食及康复运动等。同时，预防感染是持久战，护士要帮助患者构建良好的社会支持系统，给予详细的出院指导，需要定期进行家庭随访。
参考文献：
[1]任月霞.永久起搏器植入术后近期并发症的预防性护理[J].中国实用医药，2017，12（ 34） ： 145-146.
[2]虞春宜.永久性心脏起搏器植入 280 例远期并发症分析[J].蚌埠医学院学报，2016，41（11） ： 1455-1456，1459.
[3]刘广交，李平，张博，钟晓芬.慢性心律失常患者植入永久性起搏器后并发症分析及预防对策[J].黑龙江医，2020，33（03）：626-628.
关键词：永久心脏起搏器;心律失常;囊袋感染;护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）08-314-01
1.病例介绍
患者，72岁，女性，2014年5月因“晕倒2次”入住我科，诊断考虑“病窦综合征”，行永久性单腔起搏器植入术，期间未到我科起搏器程控;2020年8月因起搏器电池耗竭入住我科更换起搏器电池。心电图示：起搏心律为主，偶有异位夺获;心脏超声示：左房增大，主动脉窦部增宽;三尖瓣部分反流;左室舒张功能减退。初步诊断：1、起搏心律、 心功能Ⅲ级;2、起搏器囊袋感染;3、永久性单腔起搏器植入术后。
查体： P 58次/分 BP 110/70mmHg 一般情况及精神尚可，神志清楚，对答切题，高枕卧位，左锁骨下起搏器囊袋周围皮肤发红，术口破损，有黄色分泌物覆盖。
患者诊断明确，高度房室阻滞和室性逸搏心律，心脏供血不足，造成头晕，一过性意识丧失，有明确起搏器植入指征。入院后予心内科常规护理，完善术前相关检查后，在介入室行左侧锁骨下单腔起搏器植入术，手术顺利，术后患者顺利出院。 2020年10月患者起搏器囊袋破溃，起搏器部分脱出，给予清创、抗感染，打开起搏器囊袋，取出起搏器，用过氧化氢、碘伏及盐酸左氧氟沙星注射液充分清洗起搏器，遂沿囊袋靠内侧重新制起搏囊袋，将起搏器重新放入新的起搏器囊袋给予缝合，因年龄大渗血多，切口引流，无菌敷料包扎固定，后经抗感染治疗及相关护理后，康复出院。随访 6 个月，伤口愈合良好，起搏器功能正常，无感染迹象。
2.护理措施
2.1囊袋创面和外露脱出的起搏器的处理及观察
2.1.1囊袋创面处理
每日换药，先用双氧水和 0.9% 氯化钠溶液交替充分冲洗，然后用安多福消毒，待晾干后以无菌敷料覆盖，保持伤口敷料清洁干燥，静脉应用抗生素控制感染，待创面好转后在局麻下行囊袋清创缝合术。
2.1.2外露脱出的起搏器的处理
对原囊袋进行清创缝合，碘呋浸泡起搏器及外露电极，重做囊袋并安置起搏器。延期至术后15天间断拆线，切口完全愈合。
2.1.3并发症的观察
2.1.3.1囊袋缝合处出血和血肿：患者高龄、消瘦、皮下组织薄增加了出血的几率，如果不能及时发现和处理导致血肿形成或血肿增大又会增加缝合处感染的风险。 密切观察缝合处渗血情况，局部皮肤
情况，有无波动感，班班交接查看。
2.1.3.2囊袋缝合处感染：术后密切观察缝合处及周围皮肤的颜色、温度，每 2天换 1 次药，用酒精纱布覆盖。主动询问患者缝合处有无疼痛，重视患者主诉，持续的疼痛常提示感染的存在，监测体温每8小时1次，遵医嘱使用抗生素。
2.1.3.2生命体征的观察：监测血压、脉搏、呼吸、体温的变化。
心电监护监测心律的变化，患者是起搏器依赖，需严密监测起搏器的起搏功能。
2.2饮食指导
年龄比较大且非常消瘦，饮食上指导进食含有丰富蛋白质的食物以及新鲜的水果、蔬菜和适量脂肪，少食多餐，增加營养，增强抵抗力。
2.3心理护理
要积极主动地与患者及家属建立良好的护患关系。全面评估患者情况，充分了解治疗方案后，详细地向患者及家属介绍治疗和护理措施，给予心理支持。
2.4健康教育
加强健康教育，指导患者服药饮食，帮助患者恢复心脏机能，降低术后并发症发生率[ 4 ]。
2.4.1指导教会患者及家属学会自测脉搏，每天在同一时间，安静状态下测量，最好是晨起时，以了解起搏器情况及电池剩余电量[ 5 ]，自测脉搏起搏阈值若低于心室率的 10%～30%及时到医院就诊。告知患者及家属所安起搏器的设置频率及使用年限，妥善保管好起搏器植入卡（患者识别卡），外出随身携带，出现意外时可为诊治提供信息。
2.4.2定期随访，出院后患者家属进入微信群、公众号、电话咨询及术后 1、3、6、12个月门诊随访，1 年后每 6 个月随访 1 次，随访内容 包括：复查心电图、心脏超声心动图，测试起搏功能。 接近起搏器使用年限时缩短随访时间 1至2个月，电池耗尽前及时更换，对随访过程中出现的并发症及早发现及时处理。
3.讨论
囊袋破溃是永久起搏器植入术后常见的并发症， 引起破溃的常见原因有继发感染、起搏器囊袋腐蚀、现囊袋出血及其他因素。患者年龄大，消瘦，皮肤薄，皮下组织少，多种因素综合作用最终导致皮肤破溃。预防措施： 确认手术始终在无菌环境下完成;术中选择适中的囊袋，术者需根据患者体型、皮肤等决定起搏器埋置深度;术前或术中预防性使用抗生素及术中在囊袋中放置引流条，预防囊袋感染的发生[6];术后根据患者情况合理加强营养。对于已发生感染的患者，应配合医生对创口进行清理，选择合适的部位重新植入起搏器，并遵医嘱积极进行抗感染治疗。
4.总结
永久性起搏器在缓慢性心律失常疾病的治疗中应用广泛，围手术期，医护人员应进行充足的准备，并对患者及家属进行相关的健康教育，对其饮食、行为、运动等进行指导，手术过程中及手术后对患者采取合适的护理能有效减少并发症的发生。
心脏起搏器植入的患者，尤其是年老、消瘦的患者，要注意预防囊袋破溃的发生，防止发生感染。而囊袋破溃，起搏器及部分电极外露在体表增加了感染的风险，因此住院期间，护理工作要着重对外露脱出的起搏器的处理及观察、密切观察生命体征、饮食及康复运动等。同时，预防感染是持久战，护士要帮助患者构建良好的社会支持系统，给予详细的出院指导，需要定期进行家庭随访。
参考文献：
[1]任月霞.永久起搏器植入术后近期并发症的预防性护理[J].中国实用医药，2017，12（ 34） ： 145-146.
[2]虞春宜.永久性心脏起搏器植入 280 例远期并发症分析[J].蚌埠医学院学报，2016，41（11） ： 1455-1456，1459.
[3]刘广交，李平，张博，钟晓芬.慢性心律失常患者植入永久性起搏器后并发症分析及预防对策[J].黑龙江医，2020，33（03）：626-628.