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摘要： 通过对林佩琴《类证治裁》中喘证之辨证立法、处方用药加以分析，发现林氏治疗喘证的学术思想独具特色，将健脾化湿与纳气归元有机结合，健脾化湿药与收涩补肾药同用，共奏陪土生金、收摄真元之功，同时强调时间医学在喘证辨证施治和服药中的运用。
关键词： 林佩琴；类证治裁；喘证
中图分类号： R256.12 文献标志码 ：A
文章编号 ：1007-2349（2014）01-0009-03
林佩琴，丹阳后松卜村人，生活在清·乾隆至道光（公元1771-1839年）间。《类证治裁》为其据就医病愈者所交还的处方，择要写成医案，并加论证，总结数十年学医心得和临床经验的著作，其中对于喘证治疗的学术思想，倾向于李东垣的脾胃学说，注重将健脾化湿与纳气归元有机结合，同时强调时间医学在喘证辨证施治和服药中的运用。
1 健脾化湿法在喘证中的运用
林氏认为：“痰生于脾，湿胜则精微不运，从而凝结，或壅肺窍，或流经隧；饮聚于胃，寒留则水液不行，从而泛滥，或停心下，或渍肠间。”李东垣认为，脾胃是心、肝、肺、肾四脏的“升降浮沉”及其“四时”等运动的枢纽，故胃气一虚，五脏受邪，就会产生“元气下陷，阴火上乘”的病理状态。对于“元气下陷，阴火上乘”，治疗上东垣认为应当“升阳益气”，火与元气不两立，元气不足与阴火上僭的矛盾，根源在于脾胃受损，枢纽亏虚，故以甘温健脾化湿和升阳益气治之，但是，林氏更侧重与将健脾化湿和纳气归元结合在一起治疗。
如林氏治疗喘证之寒痰阻肺案，“族某 七旬以来，冒寒奔驰，咳呕喘急，脉弦滑，时嗳冷气。”（《类证治裁》·卷二·喘症论治）本案中“咳呕喘急”，即林氏认为的痰饮“在肺则咳，在胃则呕”。方用“淡干姜、五味、桑皮（炙）、茯苓、潞党参、甜杏仁、橘红、制半夏、款冬花、紫衣胡桃”，取半夏辛苦温燥之性，善能燥湿化痰，且又降逆和胃而止呕；橘红理气燥湿祛痰，燥湿以助半夏化痰之力，庞安时云：“人身无倒上之痰，天下无逆流之水，故善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦顺矣”，故治痰大法以顺气为先，理气可使气顺则痰消；痰由湿生，湿自脾来，“若出纳升降失常，斯喘作焉。”提示四脏“升降浮沉”的枢纽脾脏失常，故佐以茯苓、潞党参健脾渗湿，脾湿去脾旺，痰无由生；淡干姜归脾、胃、心、肺经，以其燥湿消痰，温肺化饮，助半夏、橘红行气消痰，和胃止呕；复用少许五味子收敛肺气，与淡干姜、半夏相伍，散中有收，使祛痰而不伤正，并有欲劫之而先聚之之意。桑皮性甘寒性降，主入肺经，能清泻肺火兼泻肺中水气而平喘，制半夏之温燥，甜杏仁、款冬花助其宣降肺气，润燥止咳，与半夏相伍，升中有降；《脾胃论》曰“肾水反来侮土，所胜者妄行也。作涎及清涕，唾多，溺多，而恶寒者是也”，所以症见“时嗳冷气”，且“老人元海根微”，紫衣胡桃味甘热而润，入肺、肝、肾三经。温肺补肾，而通命门，使下焦得温而寒去，则膀胱之气复常，约束有权，并助五味纳气平喘，收摄真元。[HJ3.4mm]
2 纳气归元法在喘证中的运用
《类证治裁》曰：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。若出纳升降失常，斯喘作焉。”肺主肃降，肺气肃降顺利，能顺利地吸入清气，呼出浊气，完成吐故纳新；通过肺气的下降，肺所敷布的津液、水谷精微也运行有序，最终精微归肾之所藏元气，余浊归膀胱、大肠，完成清浊之运；肺失肃降，水谷精微到达不了肾脏，则肾不纳气。
如林氏治疗喘证之肾虚不纳案，“某肾不纳气则喘息上奔，脾不输精则痰气凝滞。”（《类证治裁》·卷二·喘症论治）脾胃升降失和，元气不充不畅，谷气下流，郁滞化火，使下焦阴火上僭而致发热，即“虚中夹温”。肾水在下，需要相火的蒸腾、推动和脾气之升清，才能上济于心，使心中君火不至于燥烈于上，现在下焦阴火上僭，脾胃受损，则清阳下陷，阳气不升，无力推动肾水上济于心，故心火独盛。相火郁于下焦，加之下陷之清阳，下焦火势太过而成阴火，消耗元气，肾水和心火失去平衡，不能相济，就会产生“忽神烦不寐，语谵舌灰”的症候。“急用纳气归原，冀根蒂渐固”后，此处“元气下陷，阴火上乘”，根源在于脾胃受损，枢纽亏虚，林氏将纳气归元和健脾化湿结合在一起治疗。清·何梦瑶《医碥·杂症·气》云：“气根于肾，亦归于肾，故曰肾纳气，其息深深；肺司呼吸，气之出人，于是乎主之。”可见肺失肃降会影响到呼吸运动的节律，导致“喘息上奔”，“呼吸颇促”和“喘息乃粗，脉见虚促”等喘证症候。急用纳气归原，方用高丽参大补元气，茯神宁心安神，远志安神定志，且通肾水上达于心，如此心肾相交。莲子补脾止泻，益肾涩精，养心安神，五味子酸收，配伍莲子固肾生津，不使津液下流，收纳下焦散越之气；牡蛎微寒而质重，能益阴潜阳，镇惊安神，助莲子、五味子纳气平喘，收摄真元；牛膝炭苦泄下降，能引血下行，导热下泄，并制莲子、五味子酸收之性。
3 时间医学在喘证中的运用
《灵枢》有“一日分为四时，朝则为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬。”在此基础上，林氏认为：“气血所周，子时注胆，丑时注肝，寅时注膀胱、卯时注大肠、辰时注胃、巳时注脾、午时注心、未时注小肠、申时注膀胱、酉时注肾、戌时注心包、亥时注三焦，其更迭有如此者。”
如林氏治疗喘证之痰热郁肺案，“赵 衰年喘嗽痰红，舌焦咽燥，背寒，耳鸣颊赤，脉左弦疾，右浮洪而尺搏指。”（《类证治裁》·卷二·喘症论治）“午时注心”即中午11至13时到达心脏，对应“日中为夏”和“去杏仁、牡蛎、阿胶，加生地、竹茹、丹皮、元参、羚羊角午服”。“酉时注肾”即晚上17至19时到达肾脏，对应“夜半为冬”和“用熟地、五味、茯神、秋石、龟板、牛膝、青铅晚服，以镇纳下焦散越之气，脉症渐平。”午服“去杏仁、牡蛎、阿胶，加生地、竹茹、丹皮、元参、羚羊角”，《脾胃论》曰“心火旺则肺金受邪，金虚则以酸补之，次以甘温及甘寒之剂，于脾胃中泻心火之亢盛，是治其本也。所胜妄行者，言心火旺能令母实，母者，肝木也，肝木旺则挟火势，无所畏惧而妄行也，故脾胃先受之。”可见清上中浮游之火，即清心肝之火，与“午服”对应“午时注心”。《脾胃论》中“心火亢盛，乘于脾胃之位，亦至而不至，是为不及也”。方中羚羊角咸寒，入肝、心经，最擅长清肝热、熄肝风、止痉定搐；丹皮辛苦而凉，归心、肝、肾经，泻阴中之伏火，清热凉血，消瘀散结，竹茹助丹皮清热化痰；元参即玄参，苦咸而凉，滋阴润燥，壮水制火，启肾水以滋肠燥，张元素曰“治空中氤氲之气，无根之火，以玄参为圣药”；生地甘苦而寒，清热养阴，壮水生津，以增玄参滋阴润燥之力；又肺与大肠相表里，故用甘寒之麦冬，滋养肺胃阴津以润肠燥。晚服“熟地、五味、茯神、秋石、龟板、牛膝、青铅”，镇纳下焦散越之气，对应“酉时注肾”。
4 结语
通过以上的分析，可见林氏治疗治疗喘证的学术思想是以李东垣的脾胃学说为借鉴的，尤其是其中的阴火学说，但不同于东垣的健脾化湿和升阳益气以治之，而是辨证论治，将健脾化湿与纳气归元有机结合，肺脾、肺肾同用，运用到喘证的辨证立法、处方用药中，将健脾化湿药与收涩补肾药同用，共奏陪土生金、收摄真元之功，同时在内经的指导下，发展了时间医学，并将其运用到喘证辨证施治和服药中。
关键词： 林佩琴；类证治裁；喘证
中图分类号： R256.12 文献标志码 ：A
文章编号 ：1007-2349（2014）01-0009-03
林佩琴，丹阳后松卜村人，生活在清·乾隆至道光（公元1771-1839年）间。《类证治裁》为其据就医病愈者所交还的处方，择要写成医案，并加论证，总结数十年学医心得和临床经验的著作，其中对于喘证治疗的学术思想，倾向于李东垣的脾胃学说，注重将健脾化湿与纳气归元有机结合，同时强调时间医学在喘证辨证施治和服药中的运用。
1 健脾化湿法在喘证中的运用
林氏认为：“痰生于脾，湿胜则精微不运，从而凝结，或壅肺窍，或流经隧；饮聚于胃，寒留则水液不行，从而泛滥，或停心下，或渍肠间。”李东垣认为，脾胃是心、肝、肺、肾四脏的“升降浮沉”及其“四时”等运动的枢纽，故胃气一虚，五脏受邪，就会产生“元气下陷，阴火上乘”的病理状态。对于“元气下陷，阴火上乘”，治疗上东垣认为应当“升阳益气”，火与元气不两立，元气不足与阴火上僭的矛盾，根源在于脾胃受损，枢纽亏虚，故以甘温健脾化湿和升阳益气治之，但是，林氏更侧重与将健脾化湿和纳气归元结合在一起治疗。
如林氏治疗喘证之寒痰阻肺案，“族某 七旬以来，冒寒奔驰，咳呕喘急，脉弦滑，时嗳冷气。”（《类证治裁》·卷二·喘症论治）本案中“咳呕喘急”，即林氏认为的痰饮“在肺则咳，在胃则呕”。方用“淡干姜、五味、桑皮（炙）、茯苓、潞党参、甜杏仁、橘红、制半夏、款冬花、紫衣胡桃”，取半夏辛苦温燥之性，善能燥湿化痰，且又降逆和胃而止呕；橘红理气燥湿祛痰，燥湿以助半夏化痰之力，庞安时云：“人身无倒上之痰，天下无逆流之水，故善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦顺矣”，故治痰大法以顺气为先，理气可使气顺则痰消；痰由湿生，湿自脾来，“若出纳升降失常，斯喘作焉。”提示四脏“升降浮沉”的枢纽脾脏失常，故佐以茯苓、潞党参健脾渗湿，脾湿去脾旺，痰无由生；淡干姜归脾、胃、心、肺经，以其燥湿消痰，温肺化饮，助半夏、橘红行气消痰，和胃止呕；复用少许五味子收敛肺气，与淡干姜、半夏相伍，散中有收，使祛痰而不伤正，并有欲劫之而先聚之之意。桑皮性甘寒性降，主入肺经，能清泻肺火兼泻肺中水气而平喘，制半夏之温燥，甜杏仁、款冬花助其宣降肺气，润燥止咳，与半夏相伍，升中有降；《脾胃论》曰“肾水反来侮土，所胜者妄行也。作涎及清涕，唾多，溺多，而恶寒者是也”，所以症见“时嗳冷气”，且“老人元海根微”，紫衣胡桃味甘热而润，入肺、肝、肾三经。温肺补肾，而通命门，使下焦得温而寒去，则膀胱之气复常，约束有权，并助五味纳气平喘，收摄真元。[HJ3.4mm]
2 纳气归元法在喘证中的运用
《类证治裁》曰：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。若出纳升降失常，斯喘作焉。”肺主肃降，肺气肃降顺利，能顺利地吸入清气，呼出浊气，完成吐故纳新；通过肺气的下降，肺所敷布的津液、水谷精微也运行有序，最终精微归肾之所藏元气，余浊归膀胱、大肠，完成清浊之运；肺失肃降，水谷精微到达不了肾脏，则肾不纳气。
如林氏治疗喘证之肾虚不纳案，“某肾不纳气则喘息上奔，脾不输精则痰气凝滞。”（《类证治裁》·卷二·喘症论治）脾胃升降失和，元气不充不畅，谷气下流，郁滞化火，使下焦阴火上僭而致发热，即“虚中夹温”。肾水在下，需要相火的蒸腾、推动和脾气之升清，才能上济于心，使心中君火不至于燥烈于上，现在下焦阴火上僭，脾胃受损，则清阳下陷，阳气不升，无力推动肾水上济于心，故心火独盛。相火郁于下焦，加之下陷之清阳，下焦火势太过而成阴火，消耗元气，肾水和心火失去平衡，不能相济，就会产生“忽神烦不寐，语谵舌灰”的症候。“急用纳气归原，冀根蒂渐固”后，此处“元气下陷，阴火上乘”，根源在于脾胃受损，枢纽亏虚，林氏将纳气归元和健脾化湿结合在一起治疗。清·何梦瑶《医碥·杂症·气》云：“气根于肾，亦归于肾，故曰肾纳气，其息深深；肺司呼吸，气之出人，于是乎主之。”可见肺失肃降会影响到呼吸运动的节律，导致“喘息上奔”，“呼吸颇促”和“喘息乃粗，脉见虚促”等喘证症候。急用纳气归原，方用高丽参大补元气，茯神宁心安神，远志安神定志，且通肾水上达于心，如此心肾相交。莲子补脾止泻，益肾涩精，养心安神，五味子酸收，配伍莲子固肾生津，不使津液下流，收纳下焦散越之气；牡蛎微寒而质重，能益阴潜阳，镇惊安神，助莲子、五味子纳气平喘，收摄真元；牛膝炭苦泄下降，能引血下行，导热下泄，并制莲子、五味子酸收之性。
3 时间医学在喘证中的运用
《灵枢》有“一日分为四时，朝则为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬。”在此基础上，林氏认为：“气血所周，子时注胆，丑时注肝，寅时注膀胱、卯时注大肠、辰时注胃、巳时注脾、午时注心、未时注小肠、申时注膀胱、酉时注肾、戌时注心包、亥时注三焦，其更迭有如此者。”
如林氏治疗喘证之痰热郁肺案，“赵 衰年喘嗽痰红，舌焦咽燥，背寒，耳鸣颊赤，脉左弦疾，右浮洪而尺搏指。”（《类证治裁》·卷二·喘症论治）“午时注心”即中午11至13时到达心脏，对应“日中为夏”和“去杏仁、牡蛎、阿胶，加生地、竹茹、丹皮、元参、羚羊角午服”。“酉时注肾”即晚上17至19时到达肾脏，对应“夜半为冬”和“用熟地、五味、茯神、秋石、龟板、牛膝、青铅晚服，以镇纳下焦散越之气，脉症渐平。”午服“去杏仁、牡蛎、阿胶，加生地、竹茹、丹皮、元参、羚羊角”，《脾胃论》曰“心火旺则肺金受邪，金虚则以酸补之，次以甘温及甘寒之剂，于脾胃中泻心火之亢盛，是治其本也。所胜妄行者，言心火旺能令母实，母者，肝木也，肝木旺则挟火势，无所畏惧而妄行也，故脾胃先受之。”可见清上中浮游之火，即清心肝之火，与“午服”对应“午时注心”。《脾胃论》中“心火亢盛，乘于脾胃之位，亦至而不至，是为不及也”。方中羚羊角咸寒，入肝、心经，最擅长清肝热、熄肝风、止痉定搐；丹皮辛苦而凉，归心、肝、肾经，泻阴中之伏火，清热凉血，消瘀散结，竹茹助丹皮清热化痰；元参即玄参，苦咸而凉，滋阴润燥，壮水制火，启肾水以滋肠燥，张元素曰“治空中氤氲之气，无根之火，以玄参为圣药”；生地甘苦而寒，清热养阴，壮水生津，以增玄参滋阴润燥之力；又肺与大肠相表里，故用甘寒之麦冬，滋养肺胃阴津以润肠燥。晚服“熟地、五味、茯神、秋石、龟板、牛膝、青铅”，镇纳下焦散越之气，对应“酉时注肾”。
4 结语
通过以上的分析，可见林氏治疗治疗喘证的学术思想是以李东垣的脾胃学说为借鉴的，尤其是其中的阴火学说，但不同于东垣的健脾化湿和升阳益气以治之，而是辨证论治，将健脾化湿与纳气归元有机结合，肺脾、肺肾同用，运用到喘证的辨证立法、处方用药中，将健脾化湿药与收涩补肾药同用，共奏陪土生金、收摄真元之功，同时在内经的指导下，发展了时间医学，并将其运用到喘证辨证施治和服药中。