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摘要目的：探讨腹腔镜胆囊切除术在临床应用中存在的问题。方法：总结分析351例腹腔镜胆囊切除术的临床资料。结果：除2例胆管损伤，1例胆漏，1例结石残留和1例肠道损伤，外均获得较好临床治疗效果，没有因并发症导致死亡的病例。结论：严格遵循操作原则，增强技术熟练度，加强术后监护可极大提高腹腔镜胆囊切除术的手术疗效，并可预防、减少手术并发症。
关键词 腹腔镜 胆囊切除术 临床体会
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.091
随着腔镜技术的发展和成熟，利用腹腔镜技术切除胆囊的手术已被广泛应用。但是应用腹腔镜切除胆囊术，由于存在一些并发症，使大家对其临床疗效的看法并不一致。2003年4月～2011年4月收治经腹腔镜胆囊切除患者351例，回顾性分析其临床资料，探讨该手术中存在的问题。现总结报告如下。
资料与方法
一般资料：本组351例，男146例，女205例，年龄31～70岁，平均45.2岁。其中胆囊结石287例，胆囊息肉61例；既往有腹部手术43例；合并有不同程度高血压75例，糖尿病23例，其他脏器功能不全11例。
手术方法：本组均采用气管插管及静脉复合麻醉，利用二氧化碳气体建立人工气腹，腹内压维持12～14mmHg，采用传统的四孔法置入器械完成手术。患者仰卧，头高脚低，左倾10°～15°，细心分离胆囊三角，清晰显露动、静脉及胆管，依次用钛夹夹闭并切断胆囊管及胆囊动脉，电凝钩剥离并切除胆囊，电凝止血并取出胆囊，根据术中情况放置引流管。
结 果
本组中有5例出现了程度不等的并发症，并被及时发现进行了正确及时的处理，无严重不良后果发生，全组无1例发生死亡。住院时间6～19天，平均10.2天。所有患者均随访6个月～2年，未见复发。
本组5例出现并发症的患者中，2例为胆管损伤，导致腹膜炎、胆漏及胆管狭窄，通过二次手术并置T管引流处理后痊愈。1例为胆漏引起弥漫性腹膜炎，术后3天～2周内行开腹结扎胆囊管并腹腔引流术后痊愈。1例发生了胆总管结石残余，在术后出现腹痛及黄疸等临床表现，经剖腹探查术，取出胆总管结石及胆管引流后痊愈。1例发生了十二指肠损伤，术中造成十二指肠穿孔，镜下直接做全层缝合，并于术后放置腹腔引流及胃肠减压后治愈。
讨论
腹腔镜胆囊切除术已被广泛应用，因其创伤小、痛苦小、愈合快、住院时间短且与创统开腹胆囊切除术效果相当，已成为治疗良性胆囊疾病的首选。但是多种原因造成，腹腔镜胆囊切除术会出现一些严重并发症，据统计其发生率为1.04%～1.95%［1］。本组351例，通过腹腔镜胆囊切除术后多取得较好的效果，仅有5例出现了程度不等的并发症，发生率约为1.42%。因此，腹腔镜胆囊切除术虽有并发症发生，但是发生率较低，如果搞清发生的原因，可能会在一定程度上避免并发症的发生。
本组5例并发症中有2例为胆管损伤，提示胆管损伤可能是腹腔镜胆囊切除术中较常见的并发症之一。总结本组病例胆管损伤的发生情况，其原因可能是：①右肝管在肝门外游离段较长，极易与反复发生慢性炎症的胆囊发生粘连，分离时不易分开，造成胆管损伤；②由于炎性粘连，使局部结构不清，电凝止血时造成胆管灼伤或钛夹夹闭时伤及胆管；③由于术中对胆囊管与胆总管交界处未解剖清楚，误将胆总管当成胆囊管造成损伤发生。如果手术过程中能够认真细致的辨认，避免粗暴操作或可避免胆管损伤，但有极少数病例解剖变异明显，往往在术后数天或数周才出现胆管损伤改变［2］。因此，对术中粘连严重，不易查清解剖位置时，不要勉强在腔镜下手术，应及时转开腹手术。
本组中有1例发生了胆漏，在对并发症处理过程中发现胆囊管残端的钛夹发生了松脱，这可能与手术当时仅用单一钛夹夹闭胆囊管有关。除此之外，术中不小心切断副胆管及胆总管损伤时也可发生胆漏。如果能避免单一钛夹夹闭胆囊管或避免胆管损伤的话，也可极大避免胆漏的发生。
胆总管残余结石也是腹腔镜胆囊切除术常见的并发症之一，有文献报道其发生率约为0.07%［3］。本组胆总管残余结石1例，发生率约为0.28%，高于文献报道的发生率，可能与本组病例较少有关。有文献报道，10%～15%的慢性结石性胆囊炎患者合并有胆总管结石，并且约50%的胆总管结石患者在术前没有任何临床症状。因此，胆总管残余结石的发生可能与术前对胆囊结石继发胆总管结石重视不够，没有发现胆总管结石，或者操作方法不当使胆囊中的细小结石掉入胆总管。胆囊切除后，原来症状不明显的胆总管结石会引起明显的临床表现，如胆绞痛、黄疸等，需积极处理。如果能够在术前详细排查隐匿性胆总管结石，术中细心操作，可以在极大程度上避免该并发症的发生。
本组病例中有1例发生了十二指肠损伤，回顾手术过程，可能是人工气腹时发生真性注气困难而强行戳孔操作的结果，或者是手术中操作不够精细而意外伤及十二指肠。如果能够制定一套合理的操作规则，正确的建立气腹，避免粗鲁操作，就可防止类似并发症的发生。
总之，腹腔镜胆囊切除术是良性胆囊病变的有效而方便的治疗措施，如果能够严格遵循操作规则，不断提高操作熟练度，加强术后监护，就可极大提高腹腔镜胆囊切除术的适用范围，减少术中及术后并发症。
参考文献
1 黄晓强,冯玉泉,黄志强,等.腹腔镜胆囊切除的并发症(附39238例分析)［J］.中华外科杂志,1997,35(11):654-656.
2 仝小刚,徐大华.孙家邦,等.腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的特点、处理及预防［J］.中华肝胆外科杂志,2005,11(9):9593-9595.
3 刘国礼.腹腔镜胆囊切除的现状与展望［J］.肝胆胰外科杂志,2000,12(1):1-2.
4 陈迅如,周正东,罗丁,等.腹腔镜胆囊切除术严重并发症的预防［J］.腹腔镜外科杂志,2001,6:166-168.
关键词 腹腔镜 胆囊切除术 临床体会
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.091
随着腔镜技术的发展和成熟，利用腹腔镜技术切除胆囊的手术已被广泛应用。但是应用腹腔镜切除胆囊术，由于存在一些并发症，使大家对其临床疗效的看法并不一致。2003年4月～2011年4月收治经腹腔镜胆囊切除患者351例，回顾性分析其临床资料，探讨该手术中存在的问题。现总结报告如下。
资料与方法
一般资料：本组351例，男146例，女205例，年龄31～70岁，平均45.2岁。其中胆囊结石287例，胆囊息肉61例；既往有腹部手术43例；合并有不同程度高血压75例，糖尿病23例，其他脏器功能不全11例。
手术方法：本组均采用气管插管及静脉复合麻醉，利用二氧化碳气体建立人工气腹，腹内压维持12～14mmHg，采用传统的四孔法置入器械完成手术。患者仰卧，头高脚低，左倾10°～15°，细心分离胆囊三角，清晰显露动、静脉及胆管，依次用钛夹夹闭并切断胆囊管及胆囊动脉，电凝钩剥离并切除胆囊，电凝止血并取出胆囊，根据术中情况放置引流管。
结 果
本组中有5例出现了程度不等的并发症，并被及时发现进行了正确及时的处理，无严重不良后果发生，全组无1例发生死亡。住院时间6～19天，平均10.2天。所有患者均随访6个月～2年，未见复发。
本组5例出现并发症的患者中，2例为胆管损伤，导致腹膜炎、胆漏及胆管狭窄，通过二次手术并置T管引流处理后痊愈。1例为胆漏引起弥漫性腹膜炎，术后3天～2周内行开腹结扎胆囊管并腹腔引流术后痊愈。1例发生了胆总管结石残余，在术后出现腹痛及黄疸等临床表现，经剖腹探查术，取出胆总管结石及胆管引流后痊愈。1例发生了十二指肠损伤，术中造成十二指肠穿孔，镜下直接做全层缝合，并于术后放置腹腔引流及胃肠减压后治愈。
讨论
腹腔镜胆囊切除术已被广泛应用，因其创伤小、痛苦小、愈合快、住院时间短且与创统开腹胆囊切除术效果相当，已成为治疗良性胆囊疾病的首选。但是多种原因造成，腹腔镜胆囊切除术会出现一些严重并发症，据统计其发生率为1.04%～1.95%［1］。本组351例，通过腹腔镜胆囊切除术后多取得较好的效果，仅有5例出现了程度不等的并发症，发生率约为1.42%。因此，腹腔镜胆囊切除术虽有并发症发生，但是发生率较低，如果搞清发生的原因，可能会在一定程度上避免并发症的发生。
本组5例并发症中有2例为胆管损伤，提示胆管损伤可能是腹腔镜胆囊切除术中较常见的并发症之一。总结本组病例胆管损伤的发生情况，其原因可能是：①右肝管在肝门外游离段较长，极易与反复发生慢性炎症的胆囊发生粘连，分离时不易分开，造成胆管损伤；②由于炎性粘连，使局部结构不清，电凝止血时造成胆管灼伤或钛夹夹闭时伤及胆管；③由于术中对胆囊管与胆总管交界处未解剖清楚，误将胆总管当成胆囊管造成损伤发生。如果手术过程中能够认真细致的辨认，避免粗暴操作或可避免胆管损伤，但有极少数病例解剖变异明显，往往在术后数天或数周才出现胆管损伤改变［2］。因此，对术中粘连严重，不易查清解剖位置时，不要勉强在腔镜下手术，应及时转开腹手术。
本组中有1例发生了胆漏，在对并发症处理过程中发现胆囊管残端的钛夹发生了松脱，这可能与手术当时仅用单一钛夹夹闭胆囊管有关。除此之外，术中不小心切断副胆管及胆总管损伤时也可发生胆漏。如果能避免单一钛夹夹闭胆囊管或避免胆管损伤的话，也可极大避免胆漏的发生。
胆总管残余结石也是腹腔镜胆囊切除术常见的并发症之一，有文献报道其发生率约为0.07%［3］。本组胆总管残余结石1例，发生率约为0.28%，高于文献报道的发生率，可能与本组病例较少有关。有文献报道，10%～15%的慢性结石性胆囊炎患者合并有胆总管结石，并且约50%的胆总管结石患者在术前没有任何临床症状。因此，胆总管残余结石的发生可能与术前对胆囊结石继发胆总管结石重视不够，没有发现胆总管结石，或者操作方法不当使胆囊中的细小结石掉入胆总管。胆囊切除后，原来症状不明显的胆总管结石会引起明显的临床表现，如胆绞痛、黄疸等，需积极处理。如果能够在术前详细排查隐匿性胆总管结石，术中细心操作，可以在极大程度上避免该并发症的发生。
本组病例中有1例发生了十二指肠损伤，回顾手术过程，可能是人工气腹时发生真性注气困难而强行戳孔操作的结果，或者是手术中操作不够精细而意外伤及十二指肠。如果能够制定一套合理的操作规则，正确的建立气腹，避免粗鲁操作，就可防止类似并发症的发生。
总之，腹腔镜胆囊切除术是良性胆囊病变的有效而方便的治疗措施，如果能够严格遵循操作规则，不断提高操作熟练度，加强术后监护，就可极大提高腹腔镜胆囊切除术的适用范围，减少术中及术后并发症。
参考文献
1 黄晓强,冯玉泉,黄志强,等.腹腔镜胆囊切除的并发症(附39238例分析)［J］.中华外科杂志,1997,35(11):654-656.
2 仝小刚,徐大华.孙家邦,等.腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的特点、处理及预防［J］.中华肝胆外科杂志,2005,11(9):9593-9595.
3 刘国礼.腹腔镜胆囊切除的现状与展望［J］.肝胆胰外科杂志,2000,12(1):1-2.
4 陈迅如,周正东,罗丁,等.腹腔镜胆囊切除术严重并发症的预防［J］.腹腔镜外科杂志,2001,6:166-168.