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摘要目的：探讨面中部骨折治疗的方法和要点。方法：36例面中部骨折患者，采用切开复位，微型钛板固定。结果：36例患者经2～12个月随访，骨折全部愈合，面部外形恢复满意，咬合关系、张口度恢复正常，术后眶下区麻木感、眼球内陷下沉、复视得到明显改善。结论：治疗面中部骨折手术复位钛板内固定术效果满意，无再移位发生。
关键词 面中部 骨折 坚强内固定
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.108
面中部是面部比较突出的部位，易受损伤而发生骨折。随着交通事故的逐年增多，面中部骨折比较常见。由于面中部结构复杂，骨折类型复杂多样，并参照Knight和North提出的颧骨折6型分类法［1］、上颌骨骨折Le-Fort Ⅲ型分类法［1］，造成面部外形和功能的损伤，临床表现常不相同，常伴有颅脑损伤，在积极救治生命的同时，面中部骨折应尽早治疗，直视下准确坚强内固定使骨折一期愈合，缩短愈合时间，促进面部外形和功能的恢复，提高临床疗效。2005年2月～2010年12月收治面中部骨折患者36例，对其诊治经验进行总结并报告如下。
资料与方法
一般资料：2005年2月～2010年12月收治患者36例，其中男28例，女8例；年龄21～57岁；平均37.2岁，平均外伤后手术时间为17天。
方法：术前作X线片检查或螺旋CT三维重建，以确定骨折情况以及骨折块错位程度，手术选择口内或口外入路，手术原则是恢复患者受伤前的面容及咬合关系。麻醉采用气管插管静脉复合麻醉下进行手术。手术进路采用眶周小切口，口内上颌前庭沟黏膜切口、耳屏发际内小切口、原开放性伤口、头皮发际内冠状切口或半冠状切口。对开放性骨折合并全身情况较差或有颅脑损伤的患者，应对伤口先做清创缝合处理及简单的颌骨骨折固定，待病情稳定后，再行手术复位固定。面中上份鼻眶筛区骨折范围大，严重移位以及复杂陈旧性骨折应用冠状切口，面中部或下部的骨折应用口内切口或附加眶周小切口术式。应遵循全面部复合骨折的复位顺序是先下颌骨，后上颌骨，再颧骨颧弓、鼻骨［2］。均采用直视下复位达解剖对位。36例患者均采用0.8mm或1.5mm厚的钛板和单皮质螺钉固定。根据骨折类型，选择颧额缝、颧颌缝、颧牙槽嵴、颧颞缝和不典型骨折断端中的两个点以上。选择匹配的小型钛板，按骨折达到解剖后的形状经过塑形后，钻孔后钛螺钉固定，使骨折达到解剖复位，植入钛板固定牢固。术后静滴抗生素，对症支持治疗，口腔清洁。术后1～12个月随访患者，观察患者伤口愈合情况、张口度、咬合关系、面形恢复、复视及眶下麻木恢复情况，X线或三维CT检查骨折愈合情况。
结 果
达到面部对称及咬合关系正常者33例，占手术患者的91.67%。出现牙颌干扰者，通过术后颌间牵引、调牙颌均恢复正常。术前存在眶下区麻木感的患者，经过手术复位固定后，患者术后麻木感明显减轻，对眼球内陷下沉的患者，经过手术复位固定后，患者的复视症状经过术后一段时期能基本消失。术前张口受限的患者术后配合张口训练张口度均能达到或接近正常。
讨 论
由于解剖上的复杂性，面中部与颅底广泛重叠，骨缝众多，周围毗邻关系复杂。当面部受外伤导致面中部骨折移位后，如何恢复面中部外形及重建面中部的三维结构是骨折治疗的重点和难点。传统的治疗方法采用保守治疗，颌间牵引，或者应用颅颌牵引悬吊等方法，这些方法往往不能使骨折达到解剖复位，面形恢复不理想，影响进食等缺点。面中部骨折采用坚强内固定技术克服了以上不足，临床效果满意。即尖牙支柱、颧突支柱和翼突支柱的重建，颧骨突度，眶上弓、眶下弓、颧弓、鼻骨弓、上颌牙槽弓的恢复，从而恢复面中部正常的宽度、高度和突度，恢复正常的咬合关系和张口度。三维CT重建的应用能更好地了解骨折移位情况，对整体面部外形影响，从各个方面进行评估，了解损伤的程度和手术效果。
颧骨的塌陷或外突是导致面中部突度和外形恢复不全的原因。由于颧骨有咬肌、颞肌、颧肌和眼轮匝肌，存在于一个静止环境中，克服肌肉对骨折段的牵拉是保持骨折段稳定和骨折愈合的关健。固定的原则是从上到下，从外到内，从不稳定到稳定的结构或骨折段。对于较稳定骨折只需固定颧颌支柱。对于移位的颧骨应至少三点固定。常规先固定颧额缝，保证颧骨垂直位置的同时允许一定的旋转以利于进一步固定，然后固定眶下缘同时保证眶上颌缝的正确对位。在固定钛板之前，应用小剥离器探查感觉颧骨和蝶骨大翼的对位情况，最后固定颧牙槽。
上颌骨骨折的固定应按应力轨迹进行，颧牙槽嵴和梨状孔边缘是常用的固定部位。上颌骨虽然有四点固定，但固位力分布不均匀，易受重力和翼肌牵引作用后部不易有效的稳定固定。在颧牙槽嵴处需加强骨折的复位和固定，以防固定强度不足而致术后咬合力使骨折块旋转移位，从而引起咬合关系紊乱。
应用微型钛板复位坚强内固定技术治疗面中部骨折能够实现复合骨折的正确复位，又能保证骨折部位的三维稳定性，避免了以往传统骨折固定技术的缺点，更利于骨折的愈合，达到功能与形态统一，是治疗面中部骨折的可靠方法［3］。
参考文献
1 邱蔚六.口腔颌面外科学［M］.第5版.北京:人民卫生出版社,2007:186-197.
2 汪湛,何一川,陈文君,等.面中部骨折的临床治疗总结［J］.口腔颌面外科杂志,2008,4(2):114-115.
3 张翔云,刘锋,周玮,等.颧骨复合体骨折95例坚强内固定［J］.口腔颌面外科杂志,2008,12(6):423.
关键词 面中部 骨折 坚强内固定
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.108
面中部是面部比较突出的部位，易受损伤而发生骨折。随着交通事故的逐年增多，面中部骨折比较常见。由于面中部结构复杂，骨折类型复杂多样，并参照Knight和North提出的颧骨折6型分类法［1］、上颌骨骨折Le-Fort Ⅲ型分类法［1］，造成面部外形和功能的损伤，临床表现常不相同，常伴有颅脑损伤，在积极救治生命的同时，面中部骨折应尽早治疗，直视下准确坚强内固定使骨折一期愈合，缩短愈合时间，促进面部外形和功能的恢复，提高临床疗效。2005年2月～2010年12月收治面中部骨折患者36例，对其诊治经验进行总结并报告如下。
资料与方法
一般资料：2005年2月～2010年12月收治患者36例，其中男28例，女8例；年龄21～57岁；平均37.2岁，平均外伤后手术时间为17天。
方法：术前作X线片检查或螺旋CT三维重建，以确定骨折情况以及骨折块错位程度，手术选择口内或口外入路，手术原则是恢复患者受伤前的面容及咬合关系。麻醉采用气管插管静脉复合麻醉下进行手术。手术进路采用眶周小切口，口内上颌前庭沟黏膜切口、耳屏发际内小切口、原开放性伤口、头皮发际内冠状切口或半冠状切口。对开放性骨折合并全身情况较差或有颅脑损伤的患者，应对伤口先做清创缝合处理及简单的颌骨骨折固定，待病情稳定后，再行手术复位固定。面中上份鼻眶筛区骨折范围大，严重移位以及复杂陈旧性骨折应用冠状切口，面中部或下部的骨折应用口内切口或附加眶周小切口术式。应遵循全面部复合骨折的复位顺序是先下颌骨，后上颌骨，再颧骨颧弓、鼻骨［2］。均采用直视下复位达解剖对位。36例患者均采用0.8mm或1.5mm厚的钛板和单皮质螺钉固定。根据骨折类型，选择颧额缝、颧颌缝、颧牙槽嵴、颧颞缝和不典型骨折断端中的两个点以上。选择匹配的小型钛板，按骨折达到解剖后的形状经过塑形后，钻孔后钛螺钉固定，使骨折达到解剖复位，植入钛板固定牢固。术后静滴抗生素，对症支持治疗，口腔清洁。术后1～12个月随访患者，观察患者伤口愈合情况、张口度、咬合关系、面形恢复、复视及眶下麻木恢复情况，X线或三维CT检查骨折愈合情况。
结 果
达到面部对称及咬合关系正常者33例，占手术患者的91.67%。出现牙颌干扰者，通过术后颌间牵引、调牙颌均恢复正常。术前存在眶下区麻木感的患者，经过手术复位固定后，患者术后麻木感明显减轻，对眼球内陷下沉的患者，经过手术复位固定后，患者的复视症状经过术后一段时期能基本消失。术前张口受限的患者术后配合张口训练张口度均能达到或接近正常。
讨 论
由于解剖上的复杂性，面中部与颅底广泛重叠，骨缝众多，周围毗邻关系复杂。当面部受外伤导致面中部骨折移位后，如何恢复面中部外形及重建面中部的三维结构是骨折治疗的重点和难点。传统的治疗方法采用保守治疗，颌间牵引，或者应用颅颌牵引悬吊等方法，这些方法往往不能使骨折达到解剖复位，面形恢复不理想，影响进食等缺点。面中部骨折采用坚强内固定技术克服了以上不足，临床效果满意。即尖牙支柱、颧突支柱和翼突支柱的重建，颧骨突度，眶上弓、眶下弓、颧弓、鼻骨弓、上颌牙槽弓的恢复，从而恢复面中部正常的宽度、高度和突度，恢复正常的咬合关系和张口度。三维CT重建的应用能更好地了解骨折移位情况，对整体面部外形影响，从各个方面进行评估，了解损伤的程度和手术效果。
颧骨的塌陷或外突是导致面中部突度和外形恢复不全的原因。由于颧骨有咬肌、颞肌、颧肌和眼轮匝肌，存在于一个静止环境中，克服肌肉对骨折段的牵拉是保持骨折段稳定和骨折愈合的关健。固定的原则是从上到下，从外到内，从不稳定到稳定的结构或骨折段。对于较稳定骨折只需固定颧颌支柱。对于移位的颧骨应至少三点固定。常规先固定颧额缝，保证颧骨垂直位置的同时允许一定的旋转以利于进一步固定，然后固定眶下缘同时保证眶上颌缝的正确对位。在固定钛板之前，应用小剥离器探查感觉颧骨和蝶骨大翼的对位情况，最后固定颧牙槽。
上颌骨骨折的固定应按应力轨迹进行，颧牙槽嵴和梨状孔边缘是常用的固定部位。上颌骨虽然有四点固定，但固位力分布不均匀，易受重力和翼肌牵引作用后部不易有效的稳定固定。在颧牙槽嵴处需加强骨折的复位和固定，以防固定强度不足而致术后咬合力使骨折块旋转移位，从而引起咬合关系紊乱。
应用微型钛板复位坚强内固定技术治疗面中部骨折能够实现复合骨折的正确复位，又能保证骨折部位的三维稳定性，避免了以往传统骨折固定技术的缺点，更利于骨折的愈合，达到功能与形态统一，是治疗面中部骨折的可靠方法［3］。
参考文献
1 邱蔚六.口腔颌面外科学［M］.第5版.北京:人民卫生出版社,2007:186-197.
2 汪湛,何一川,陈文君,等.面中部骨折的临床治疗总结［J］.口腔颌面外科杂志,2008,4(2):114-115.
3 张翔云,刘锋,周玮,等.颧骨复合体骨折95例坚强内固定［J］.口腔颌面外科杂志,2008,12(6):423.