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摘 要：2009年3月中央国务院提出了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，要求各地方政府按照“保基本、强基层、建机制”的基本原则，完善政策、健全制度、加大投入，统筹推进基本医疗保障制度、基层医疗卫生服务体系、基本公共卫生服务、基本药物制度、公立医院改革等五项重点工作。同年《关于建立国家基本药物制度的实施意见》、《国家基本药物目录管理办法（暂行）》、《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》、《基层医疗卫生机构财务制度》、《基层医疗卫生机构会计制度》……等一系列医改相关配套政策由国家相关部委制定出台。海陵区是江苏省率先实行基本药物制度的37个试点县市区之一，自2010年4月起在全区所有基层医疗单位全面实行基本药物制度和医务人员绩效考核，11类国家基本公共卫生服务面向城乡居民免费提供，国家重大公共卫生服务项目全面实施，人民群众的健康水平不断提高，社会和谐发展得到进一步保障。
关键词：医改；基层卫生机构；运行质态
一、初步成效
1、政府財政投入逐年加大
自2010年以来，我区不断加大对基层医疗卫生服务机构的直接投入，补助范围涵盖基本药物、公共卫生服务、基础建设、医疗设备购置等各个方面。一是基本公共卫生服务补助。按户籍人口35元/人年对社区卫生机构承担“六位一体”的公共卫生服务进行补助。二是对实行药品零差率销售的基层医疗机构人员经费实行相应的补助，三是对基层医疗机构的基本建设的补助和基本医疗设备的配备进行相应的补助。四是对乡村医生的养老保险进行补助。2010年下拨各项补助经费1512万元，2011年为2076万元，2012年1-9月为1867万元，呈逐年增长趋势。2012年1-9月财政补助收入占其全部收入的比例，平均达到52%；政府补助收入占其运营费用的比例，平均达到51%
基层医疗单位收入明细表
2、基本建设初见成效
目前，全区已建立30个社区卫生服务机构，41个村卫生室，服务人口总数47万人，基本实现社区卫生服务全覆盖的目标。5个社区卫生服务中心经过改扩建和移址新建，基本完成规范化建设。全区创建成“全国中医药特色社区卫生服务示范区”，苏城等6个中心被评为“省中医药特色社区卫生服务中心”，京泰路等3个中心被评为“省社区卫生服务中心示范中心”。
3、规章制度不断完善
为不断深化医药卫生体制改革，市区各级政府和卫生主管部门发布了《泰州市人民政府关于进一步加强城市社区卫生服务工作的意见》、《泰州市城市社区卫生服务工作发展规划》、《泰州市城市社区卫生服务和药品价格管理实施细则》、《泰州市基本公共卫生服务项目资金绩效考核办法》、《泰州市卫生局关于加快推进基层医疗卫生机构综合改革的通知》、《泰州市卫生局关于推进乡村卫生机构一体化管理的实施意见》、《泰州市海陵区城市社区卫生服务机构设置规划》和《泰州市海陵区基层医疗卫生机构实行基本药物制度补助办法（试行）》等一系列文件政策和规章制度，保证了医药卫生体制改革的稳步实施和基层医疗卫生服务机构的平稳、健康发展。
4、卫生服务功能有效发挥
全面实施新医改以来，全区9个服务中心以及1家卫生院共提供57.63万人次诊疗量（其中：门诊56.97万、住院0.66万）。2012年的门诊人均费用为56.15元，比市人民医院、中医院、第四人民医院三家综合医院的门诊人均费用162.87元低了106.72元，极大地减轻了居民就医负担。至2012年9月底，基层社区卫生服务机构已建立健康档案34.43万人份；对4.36万高血压和糖尿病病人进行了社区综合管理；为417位精神病患者建立了专门档案，并提供系统管理和康复服务；为6.09万65岁以上的老年人提供免费体检，为1.4万产妇的产后家庭访视工作，为5.13万人次免费接种一类疫苗，同时全区组建了35支全科服务团队，与12000户居民签订服务协议，实行签约式服务，卫生服务影响逐步扩大。
二、存在问题
1、财政补偿机制不健全
由于尚未建立合理的基层医疗卫生机构补偿机制，各基层单位的基本建设、设备购置、人员培训的经费均没有全面落实，生存、运转已经成为基层医疗单位面临的主要问题，因此“基础建设、技术提高、公共卫生服务”等难以保证。同时由于政府投入不足，城市社区卫生服务站尚未实行基本药物制度，从而使基本药物制度政策不能惠及广大市民。
2、人员编制无法到位，执业人员结构不尽合理
全区9个服务中心的核定编制数共406人，与辖区居民人口数的比例仅为9.2 。目前在编工作人员251人、非在编工作人员103人（含退休返聘24人）。其中，城东服务中心核定编制数36人，仅2人在编；城南服务中心核定编制数28人，无1人在编；城中为市社保局承办，无正式人员，未能达到社区卫生服务中心设置的标准。在71个社区卫生服务站（村卫生室）中，有42个站未达到至少配备4人的基本要求。人员配备不足，虽然减轻了财政投入压力，但客观上也影响了公益性卫生服工作的开展。
基层医疗卫生机构人员情况表
市区9个服务中心的医护人员共175人，其中医生为123人，护士为52人，未能达到医护比例1：1的要求。在71个服务站（村卫生室）的224名工作人员中，中专及以下学历的114人，大专学历的16人，本科学历的1人；在年龄构成上，30岁以下的9人，30岁至40岁的27人，40岁至50岁的34人，50岁至60岁的29人，60岁以上的32人。学历偏低、年龄偏大等问题，在一定程度上影响了社区卫生服务质量的提高，降低了社区群众的信任度和满意度。
3、业务收入明显减少，出现新的“缺医少药”现象
近三年来业务收入逐年下降，药品收入基本保持在一个相对稳定的水平，但医疗收入明显减少，2010年1198万元，2011年847万元，2012年1-9月622万元，主要是由于就诊人员门诊病人多，住院病人少，且医疗收费水平偏低，一般诊疗费、药事管理费等相关项目一直未执行。 虽然基本药物目录涵盖588个品种，但急救、康复、妇科、儿科、口腔、皮肤、骨伤及其他专科药品种类不够，导致一些病人“舍近求远”，到上一级医院就诊；另外一些慢性病和特殊病种人群，由于基层医疗卫生机构“无药”而不得不到上级医疗机构就诊。
4、新农保政策对基层单位的影响过大
综合2010年至2012年9月数据看，新农合政策对基层单位的影响过大，2010年新农合政策对基层单位倾斜较大，门诊人次为22.21万人次，出院人次为0.35万人，2011年新农保调整补偿政策，2011年门急诊人次为18.82万人次，2012年1-9月为15.93万人次，出院人次为0.2万人和0.11万人，呈逐年下降的趋势。
基层医疗机构业务收入分析表
5、医疗成本逐年增大，机构抗风险能力明显下降
（1）人员成本增加
各基层医疗卫生单位只能在核定的编制范围内用工，人员一律实行绩效工资，用工形式单一。原来的一些临时用工或退休返聘人员因不在财政补偿范围内而逐漸清退出去，再加上社会保险缴费基数逐年上调，导致用工成本直线上升，2012年1-9月人员支出占总支出的50%。
基层医疗卫生机构支出明细表
（2）材料成本增加
随着医疗技术水平的不断发展，原有的一些仪器设备逐渐淘汰，各单位根据诊疗需求均配备了相应的仪器设备，设备更新的同时，所使用的耗材也较前有所更新，特别有些检验试剂仅为某品牌仪器专用，采购成本加大。
（3）运营成本增加
各单位为营造良好的就医环境，不断地改造就医环境，以人为本，增设了许多的便民设施，出台相应的便民惠民政策，在赢得群众的口碑的同时，也在无形中加大了单位的运营成本。
6、新的基层医疗卫生机构卫生制度的执行，导致单位运营存在隐性风险
新制度取消了原有的专用资金项目，单位不再提取修购基金，单位购买固定资产时直接列支出，账面反映购进仪器设备的当月亏损严重，不能真实反映单位运营质态，导致单位抗风险能力下降，存在隐性风险。
7、绩效考核不到位，职工积极性难以调动
2012年正式执行绩效工资制度，根据2009年底人社部、财政部、卫生部《关于印发公共卫生与基层医疗卫生事业单位实施绩效工资的指导意见的通知》规定，绩效工资分为基础性绩效工资和奖励性绩效工资两部分，基础性绩效工资在绩效工资中所占比例为60%，按月发放，奖励性绩效工资为40%，年底根据考核结果发放。但由于系统完善的考核机制没有跟上，留给单位自主调控的范围比较小，分配差距无法拉大，业务骨干的劳动价值难以体现，导致医务人员有“干多干少一个样”的消极情绪，职工积极性普遍下降，不利于正常工作的开展。同时，考核时间跨度较大，每年考核一次，平时工作中不注重考核资料的收集整理，年终考核容易形成平均分配，搞平衡，不能真正实现考核目的，不能体现按劳分配。
8、双向转诊、社区首诊制度的执行亟待加强
2009年至2011年，市区7个服务中心共转出急性、重症等病人给综合医院13452人次，但综合医院办理正式手续转入中心的病人为0人次，双向转诊“上转下”工作基本处于空白，不利于合理分流病人到社区就近看病。基层单位除了接受一些骨科病人外，基本都是一些慢性病或者需要长期住院治疗的患者，住院时间长，从而导致出院者费用逐年上升，2010年为2901.89元，2011年为3039.73元，2012年1-9月为3187.64元。
基层医疗卫生机构基本数字表
三、意见和建议
1、建立有效的财政补偿机制，确保其职能的履行。探索建立有效的基层社区卫生服务筹资和补偿机制，是保证基层医疗卫生机构能否正常运转，公益性能否长期保持，服务群众能否不断提高的前提和保证。一是落实基本药物制度补偿经费。二是基本公共卫生服务和重大公共卫生项目的补助经费。三是落实基本建设的经费，以及基础设施、医疗设备的投入。以减轻服务机构的运转压力，确保其“六位一体”功能的发挥。
2、建立规范有效的考核机制，强化日常工作考核，细化考核内容，充分调动每位职工的积极性。即针对基层医疗单位现状，考虑行业特点，建立健全完整的考核方案，按月考核，公示考核结果，按季度或半年一次发放奖励性绩效。
3、注重预算管理，实行全成本核算，加强财务监督。单位应认真编制预算报表，严格按预算列支各项支出，加强资金预算管理，提高资金运行效率，对超预算部分要认真进行原因分析及总结，降低资金成本。各单位应组织实行全成本核算，首先要梳理成本核算内容与分类，强化成本核算组织职责，其次要合理划分成本核算单元，各类物资实行信息化管理，实现财务记账、成本核算一体化管理。加强财务监督，注重经济内涵。
4、加强基层医疗卫生机构人才队伍建设。注重人才培养，切实解决社区卫生服务机构人员和技术力量问题。优化社区卫生服务人员结构，加强从业人员培训，进一步建立全科医生、公共医生和全科护士等理论和实践的培训基地，切实提高其业务素质。适时制定大医院医生轮流到社区卫生服务机构去出诊出台相应的政策。把好人员准入关，通过多种渠道不断加快新型社区卫生医疗队伍的建设步伐，适应社区卫生服务发展的需求，切实提高社区卫生服务水平和质量。发挥中医药特色和优势，进一步推动中医药人才进社区，促进全市医疗卫生事业的健康、稳步地发展。
5、建立稳定、畅通的双向转诊制度和社区首诊制度，促进医疗资源的合理配置。进一步完善社区卫生服务机构与大型综合医院间“双向转诊”的措施，定期或不定期地组织召开社区与各大医院的联席会议，并加强“双向转诊”工作的考核奖惩工作。积极引导病人形成正确的就医习惯，合理分流病人在社区就近看病，将“社区首诊”制度真正落到实处，形成分级医疗、“双向转诊”机制和“小病和预防在社区，大病进医院、康复回社区”的新就医格局。
6、争取医保、农保的政策支持，积极宣传基层社区卫生服务的优惠政策。市有关部门应适时制定医保报销向社区倾斜的政策，拉开医疗保险基金对社区卫生服务机构和大医院的支付比例档次，切实为居民提供优质、快捷、方便的社区卫生服务。有关部门应采取多种形式，进一步加大宣传教育力度，让老百姓对社区卫生服务的发展方向、服务内容、服务形式和相关政策有所了解，使老百姓更加理解、支持和配合社区卫生服务的各项工作。动员社会各方面的力量，支持基层社区卫生服务工作的发展，进一步加大基层社区卫生服务的优惠政策。
关键词：医改；基层卫生机构；运行质态
一、初步成效
1、政府財政投入逐年加大
自2010年以来，我区不断加大对基层医疗卫生服务机构的直接投入，补助范围涵盖基本药物、公共卫生服务、基础建设、医疗设备购置等各个方面。一是基本公共卫生服务补助。按户籍人口35元/人年对社区卫生机构承担“六位一体”的公共卫生服务进行补助。二是对实行药品零差率销售的基层医疗机构人员经费实行相应的补助，三是对基层医疗机构的基本建设的补助和基本医疗设备的配备进行相应的补助。四是对乡村医生的养老保险进行补助。2010年下拨各项补助经费1512万元，2011年为2076万元，2012年1-9月为1867万元，呈逐年增长趋势。2012年1-9月财政补助收入占其全部收入的比例，平均达到52%；政府补助收入占其运营费用的比例，平均达到51%
基层医疗单位收入明细表
2、基本建设初见成效
目前，全区已建立30个社区卫生服务机构，41个村卫生室，服务人口总数47万人，基本实现社区卫生服务全覆盖的目标。5个社区卫生服务中心经过改扩建和移址新建，基本完成规范化建设。全区创建成“全国中医药特色社区卫生服务示范区”，苏城等6个中心被评为“省中医药特色社区卫生服务中心”，京泰路等3个中心被评为“省社区卫生服务中心示范中心”。
3、规章制度不断完善
为不断深化医药卫生体制改革，市区各级政府和卫生主管部门发布了《泰州市人民政府关于进一步加强城市社区卫生服务工作的意见》、《泰州市城市社区卫生服务工作发展规划》、《泰州市城市社区卫生服务和药品价格管理实施细则》、《泰州市基本公共卫生服务项目资金绩效考核办法》、《泰州市卫生局关于加快推进基层医疗卫生机构综合改革的通知》、《泰州市卫生局关于推进乡村卫生机构一体化管理的实施意见》、《泰州市海陵区城市社区卫生服务机构设置规划》和《泰州市海陵区基层医疗卫生机构实行基本药物制度补助办法（试行）》等一系列文件政策和规章制度，保证了医药卫生体制改革的稳步实施和基层医疗卫生服务机构的平稳、健康发展。
4、卫生服务功能有效发挥
全面实施新医改以来，全区9个服务中心以及1家卫生院共提供57.63万人次诊疗量（其中：门诊56.97万、住院0.66万）。2012年的门诊人均费用为56.15元，比市人民医院、中医院、第四人民医院三家综合医院的门诊人均费用162.87元低了106.72元，极大地减轻了居民就医负担。至2012年9月底，基层社区卫生服务机构已建立健康档案34.43万人份；对4.36万高血压和糖尿病病人进行了社区综合管理；为417位精神病患者建立了专门档案，并提供系统管理和康复服务；为6.09万65岁以上的老年人提供免费体检，为1.4万产妇的产后家庭访视工作，为5.13万人次免费接种一类疫苗，同时全区组建了35支全科服务团队，与12000户居民签订服务协议，实行签约式服务，卫生服务影响逐步扩大。
二、存在问题
1、财政补偿机制不健全
由于尚未建立合理的基层医疗卫生机构补偿机制，各基层单位的基本建设、设备购置、人员培训的经费均没有全面落实，生存、运转已经成为基层医疗单位面临的主要问题，因此“基础建设、技术提高、公共卫生服务”等难以保证。同时由于政府投入不足，城市社区卫生服务站尚未实行基本药物制度，从而使基本药物制度政策不能惠及广大市民。
2、人员编制无法到位，执业人员结构不尽合理
全区9个服务中心的核定编制数共406人，与辖区居民人口数的比例仅为9.2 。目前在编工作人员251人、非在编工作人员103人（含退休返聘24人）。其中，城东服务中心核定编制数36人，仅2人在编；城南服务中心核定编制数28人，无1人在编；城中为市社保局承办，无正式人员，未能达到社区卫生服务中心设置的标准。在71个社区卫生服务站（村卫生室）中，有42个站未达到至少配备4人的基本要求。人员配备不足，虽然减轻了财政投入压力，但客观上也影响了公益性卫生服工作的开展。
基层医疗卫生机构人员情况表
市区9个服务中心的医护人员共175人，其中医生为123人，护士为52人，未能达到医护比例1：1的要求。在71个服务站（村卫生室）的224名工作人员中，中专及以下学历的114人，大专学历的16人，本科学历的1人；在年龄构成上，30岁以下的9人，30岁至40岁的27人，40岁至50岁的34人，50岁至60岁的29人，60岁以上的32人。学历偏低、年龄偏大等问题，在一定程度上影响了社区卫生服务质量的提高，降低了社区群众的信任度和满意度。
3、业务收入明显减少，出现新的“缺医少药”现象
近三年来业务收入逐年下降，药品收入基本保持在一个相对稳定的水平，但医疗收入明显减少，2010年1198万元，2011年847万元，2012年1-9月622万元，主要是由于就诊人员门诊病人多，住院病人少，且医疗收费水平偏低，一般诊疗费、药事管理费等相关项目一直未执行。 虽然基本药物目录涵盖588个品种，但急救、康复、妇科、儿科、口腔、皮肤、骨伤及其他专科药品种类不够，导致一些病人“舍近求远”，到上一级医院就诊；另外一些慢性病和特殊病种人群，由于基层医疗卫生机构“无药”而不得不到上级医疗机构就诊。
4、新农保政策对基层单位的影响过大
综合2010年至2012年9月数据看，新农合政策对基层单位的影响过大，2010年新农合政策对基层单位倾斜较大，门诊人次为22.21万人次，出院人次为0.35万人，2011年新农保调整补偿政策，2011年门急诊人次为18.82万人次，2012年1-9月为15.93万人次，出院人次为0.2万人和0.11万人，呈逐年下降的趋势。
基层医疗机构业务收入分析表
5、医疗成本逐年增大，机构抗风险能力明显下降
（1）人员成本增加
各基层医疗卫生单位只能在核定的编制范围内用工，人员一律实行绩效工资，用工形式单一。原来的一些临时用工或退休返聘人员因不在财政补偿范围内而逐漸清退出去，再加上社会保险缴费基数逐年上调，导致用工成本直线上升，2012年1-9月人员支出占总支出的50%。
基层医疗卫生机构支出明细表
（2）材料成本增加
随着医疗技术水平的不断发展，原有的一些仪器设备逐渐淘汰，各单位根据诊疗需求均配备了相应的仪器设备，设备更新的同时，所使用的耗材也较前有所更新，特别有些检验试剂仅为某品牌仪器专用，采购成本加大。
（3）运营成本增加
各单位为营造良好的就医环境，不断地改造就医环境，以人为本，增设了许多的便民设施，出台相应的便民惠民政策，在赢得群众的口碑的同时，也在无形中加大了单位的运营成本。
6、新的基层医疗卫生机构卫生制度的执行，导致单位运营存在隐性风险
新制度取消了原有的专用资金项目，单位不再提取修购基金，单位购买固定资产时直接列支出，账面反映购进仪器设备的当月亏损严重，不能真实反映单位运营质态，导致单位抗风险能力下降，存在隐性风险。
7、绩效考核不到位，职工积极性难以调动
2012年正式执行绩效工资制度，根据2009年底人社部、财政部、卫生部《关于印发公共卫生与基层医疗卫生事业单位实施绩效工资的指导意见的通知》规定，绩效工资分为基础性绩效工资和奖励性绩效工资两部分，基础性绩效工资在绩效工资中所占比例为60%，按月发放，奖励性绩效工资为40%，年底根据考核结果发放。但由于系统完善的考核机制没有跟上，留给单位自主调控的范围比较小，分配差距无法拉大，业务骨干的劳动价值难以体现，导致医务人员有“干多干少一个样”的消极情绪，职工积极性普遍下降，不利于正常工作的开展。同时，考核时间跨度较大，每年考核一次，平时工作中不注重考核资料的收集整理，年终考核容易形成平均分配，搞平衡，不能真正实现考核目的，不能体现按劳分配。
8、双向转诊、社区首诊制度的执行亟待加强
2009年至2011年，市区7个服务中心共转出急性、重症等病人给综合医院13452人次，但综合医院办理正式手续转入中心的病人为0人次，双向转诊“上转下”工作基本处于空白，不利于合理分流病人到社区就近看病。基层单位除了接受一些骨科病人外，基本都是一些慢性病或者需要长期住院治疗的患者，住院时间长，从而导致出院者费用逐年上升，2010年为2901.89元，2011年为3039.73元，2012年1-9月为3187.64元。
基层医疗卫生机构基本数字表
三、意见和建议
1、建立有效的财政补偿机制，确保其职能的履行。探索建立有效的基层社区卫生服务筹资和补偿机制，是保证基层医疗卫生机构能否正常运转，公益性能否长期保持，服务群众能否不断提高的前提和保证。一是落实基本药物制度补偿经费。二是基本公共卫生服务和重大公共卫生项目的补助经费。三是落实基本建设的经费，以及基础设施、医疗设备的投入。以减轻服务机构的运转压力，确保其“六位一体”功能的发挥。
2、建立规范有效的考核机制，强化日常工作考核，细化考核内容，充分调动每位职工的积极性。即针对基层医疗单位现状，考虑行业特点，建立健全完整的考核方案，按月考核，公示考核结果，按季度或半年一次发放奖励性绩效。
3、注重预算管理，实行全成本核算，加强财务监督。单位应认真编制预算报表，严格按预算列支各项支出，加强资金预算管理，提高资金运行效率，对超预算部分要认真进行原因分析及总结，降低资金成本。各单位应组织实行全成本核算，首先要梳理成本核算内容与分类，强化成本核算组织职责，其次要合理划分成本核算单元，各类物资实行信息化管理，实现财务记账、成本核算一体化管理。加强财务监督，注重经济内涵。
4、加强基层医疗卫生机构人才队伍建设。注重人才培养，切实解决社区卫生服务机构人员和技术力量问题。优化社区卫生服务人员结构，加强从业人员培训，进一步建立全科医生、公共医生和全科护士等理论和实践的培训基地，切实提高其业务素质。适时制定大医院医生轮流到社区卫生服务机构去出诊出台相应的政策。把好人员准入关，通过多种渠道不断加快新型社区卫生医疗队伍的建设步伐，适应社区卫生服务发展的需求，切实提高社区卫生服务水平和质量。发挥中医药特色和优势，进一步推动中医药人才进社区，促进全市医疗卫生事业的健康、稳步地发展。
5、建立稳定、畅通的双向转诊制度和社区首诊制度，促进医疗资源的合理配置。进一步完善社区卫生服务机构与大型综合医院间“双向转诊”的措施，定期或不定期地组织召开社区与各大医院的联席会议，并加强“双向转诊”工作的考核奖惩工作。积极引导病人形成正确的就医习惯，合理分流病人在社区就近看病，将“社区首诊”制度真正落到实处，形成分级医疗、“双向转诊”机制和“小病和预防在社区，大病进医院、康复回社区”的新就医格局。
6、争取医保、农保的政策支持，积极宣传基层社区卫生服务的优惠政策。市有关部门应适时制定医保报销向社区倾斜的政策，拉开医疗保险基金对社区卫生服务机构和大医院的支付比例档次，切实为居民提供优质、快捷、方便的社区卫生服务。有关部门应采取多种形式，进一步加大宣传教育力度，让老百姓对社区卫生服务的发展方向、服务内容、服务形式和相关政策有所了解，使老百姓更加理解、支持和配合社区卫生服务的各项工作。动员社会各方面的力量，支持基层社区卫生服务工作的发展，进一步加大基层社区卫生服务的优惠政策。