边缘性角膜溃疡1例

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  患者男,57岁,因“左眼反复视物模糊2年,加重15天”于2020-12-19入院。2年前患者不慎可疑异物(具体异物不详)进入左眼,当即感左眼视物模糊,伴畏光流泪、异物感,无眼红、眼痛等不适,至当地医院就诊,诊断情况不详,予以眼药水滴眼治疗后患者自觉上述症状消失。1年前患者无明显诱因左眼再次出现上述症状,至某市中医院就诊后诊断为“虹膜炎”,予以静脉输液及滴眼液(具体不详)治疗后症状消失出院。15天前患者可疑“水泥灰”入左眼,揉眼后再次出现上述症状,遂至某市人民医院就诊,诊断为“1.左眼真菌性角膜炎;2.左眼边缘性角膜变性”,予以“阿昔洛韦注射液、阿昔洛韦滴眼液抗病毒,氧氟沙星滴眼液抗感染,溴芬酸钠滴眼液、地塞米松磷酸钠注射液抗炎”等治疗后,患者自觉症状无明显好转,为求进一步诊治来我院门诊就诊,门诊以“左眼角膜溃疡”收入住院治疗。入院后,完善相关检查,眼部专科查体:VOD:1.0+,VOS:0.02,眼压:R 13mmHg,L 12mmHg(回弹式眼压)。右眼结膜无充血,角膜透明,KP(-),余无特殊。左眼结膜混合充血(++),角膜知觉正常,5:00-9:30钟位近角膜缘处可见一月牙形溃疡灶,与角膜缘间有透明区域,病灶中央明显变薄,其周基质灰白色浸润,10:30、2:30钟位分别可见一小片状浸润灶,全角膜水肿(++),后弹力层皱褶(+),KP(+),中央前房5CT,周边前房1/2CT,浮游细胞(++),闪辉(++),未见积脓,瞳孔药物性散大,直径约6mm,对光反射迟钝,晶状体N1混浊,玻璃体及眼底窥不清。辅助检查:左眼眼前节OCT示:7点钟位浸润灶处角膜厚度:470um,浸润灶周围角膜厚度:837um。左眼角膜共焦显微镜示:左眼左上方可见大量朗格汉斯细胞积聚,部分活化,病灶部可见大量炎性细胞。CCP>1600.00 RU/ml,抗链O、RF、ANA、C-ANCA、P-ANCA、ANCA-MPO、ANCA-PR、抗双链DNA抗体、免疫五项、ENA抗体谱、弓形虫、风疹、巨细胞、单纯疱疹病毒抗体等均阴性。入院诊断为“左眼边缘性角膜溃疡炎 ”。予以他克莫司滴眼液、溴芬酸钠滴眼液抗炎抑制免疫治疗;盐酸莫西沙星滴眼液预防感染;重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液、玻璃酸钠滴眼液促进角膜修复;复方托吡卡胺滴眼液减轻前房炎症反应等治疗。治疗3天后患者诉左眼视物较前清楚,畏光、流泪较前明显减轻。查VOS:0.15-1,眼压:L:12mmHg,左眼结膜混合充血(++),溃疡灶基本同前,角膜水肿较前减轻,浮游细胞(++),闪辉(+)。入院后第四天于局麻下左眼羊膜移植术,术后继续予以抗炎、抗感染、抑制免疫等治疗。
  讨论:边缘性角膜溃疡(peripheral ulcerative keratitis,PUK)是指近角膜缘处的角膜基质出现月牙形的溃疡性病变,通常伴有角膜上皮受损、基质变性和大量炎性细胞浸润的一类疾病的总称[1]。包括 Terrien’s边缘性角膜变性、Mooren’s角膜潰疡、透明边缘性角膜变性、角膜沟状变性、角膜小凹等[2]。因为角膜缘部位处于长期暴露外部环境中的状态,此处血运十分丰富,并且角膜缘的淋巴细胞以及补体成分含量远远高于角膜中央部,且含有抗原提呈细胞-树突状细胞(表达MHC-Ⅱ和共刺激分子,能有效的活化T细胞)。因此,临床上角膜缘容易发生免疫相关的角膜病变(如边缘性角膜溃疡、蚕蚀性角膜溃疡等)[3]。其病理生理机制尚不完全清楚,但有研究表明自身免疫反应起着重要作用。PUK可能与系统性疾病有关,例如长期存在的类风湿性关节炎(RA)、系统性红斑狼疮(SLE)、韦格纳肉芽肿(WG)、复发性多软骨炎、典型的结节性动脉炎及其变异体、显微镜下的多发性血管炎和丘尔格-施特劳斯综合征[4]。该类疾病的患者大多数都会出现眼痛、畏光、流泪、视力下降等症状,并且常常伴有眼异物感的不适,严重时甚至可以导致角膜坏死、角膜穿孔等,对患者的视力造成不可逆的损失,以致失明。所以早期发现,早期诊断,早期治疗是非常重要的,本病的治疗主要分为药物治疗和手术治疗,药物治疗包括局部药物治疗和全身药物治疗。局部药物治疗主要包括胶原酶合成抑制剂、胶原酶竞争性抑制剂、角膜润滑剂、神经生长因子,以及糖皮质激素和环孢素A,具有较好的抑制免疫和抗炎的作用。全身药物治疗:与血管炎性疾病相关的边缘性角膜溃疡需应用免疫抑制剂治疗。急性期可使用糖皮质激素联合抗风湿药,而后者在不同的疾病中用药不同,不同患者对治疗的反应也有差别。手术治疗的方式主要包括结膜切除术、板层角膜移植术、穿透性角膜移植术及角膜巩膜片覆盖术等,对于角膜即将穿孔或者穿孔较小者,羊膜移植有助于角膜上皮化,减少炎症、新生血管和瘢痕形成[5]。
  参考文献:
  [1]张立峰与蔡水奇,边缘性角膜溃疡发病情况、血清学指标及治疗方法选择分析. 中国现代医生,2017. 55(16):第58-61页.
  [2]王娇,31例边缘性角膜溃疡的临床分析,2016,吉林大学. 第 46页.
  [3]Szodoray,P.,et al.,Autoantibodies to novel membrane and cytosolic antigens of the lachrymal gland in primary Sjogren's syndrome. Clin Rheumatol,2008. 27(2):p. 195-9.
  [4]Cao,Y.,et al.,Peripheral Ulcerative Keratitis Associated with Autoimmune Disease:Pathogenesis and Treatment. J Ophthalmol,2017. 2017:p. 7298026.
  [5]崔国栋等,局部应用氟米龙联合免疫抑制剂治疗边缘性角膜溃疡. 临床眼科杂志,2011. 19(02):第127-129页.
  作者简介:
  赵秀兰(1993年7月),女,汉族,四川南充,初级职称,硕士研究生,研究方向:中西医结合防治眼底疾病研究。
  (作者单位:成都中医药大学)
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