【摘 要】
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目的：探讨根本原因分析法（ RCA）在预防老年住院患者跌倒中的应用。方法：通过应用RCA，护理部成立老年病护理小组，科室成立老年患者跌倒预防安全小组，由科室跌倒预防安全小组在科内组
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目的：探讨根本原因分析法（ RCA）在预防老年住院患者跌倒中的应用。方法：通过应用RCA，护理部成立老年病护理小组，科室成立老年患者跌倒预防安全小组，由科室跌倒预防安全小组在科内组织全科护士，采用鱼骨图对发生跌倒进行原因分析、讨论，制订相应整改措施，再报老年病护理小组后于月底汇总到护理部。护理部每季度组织老年病护理小组，对全院跌倒不良事件再采集例数进行柏拉图分析，找出跌倒前3项重点根本原因，采取针对性地预防措施。护理组长跟进原因整改，落实整改措施并评价效果，整改措施的执行遵循PDCA循环，从而减少老年患者
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