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摘要：目的：探讨瞳孔缘虹膜环形剪除法在严重粘连小瞳孔白内障超声乳化手术中的应用。
方法：对35例36只眼粘连性小瞳孔白内障患者，手术分别采用瞳孔缘环形剪除和瞳孔缘虹膜多点放射状剪开的方法处理小瞳孔，对这两种小瞳孔的处理方法的实用性进行比较。
结果：两组患者术中术后均未出现严重并发症，术中采用瞳孔缘虹膜环形剪除法处理小瞳孔使得手术更安全快捷，缩短了手术时间，两组比较有统计学差异。
结论：采用瞳孔缘虹膜环形剪除法处理小瞳孔，可有效地在术中维持瞳孔的大小与形态，从而更快更顺利地完成手术。
关键词：小瞳孔；白内障； 超声乳化
【中图分类号】
R412 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）07-0014-01
粘连性小瞳孔是白内障术中遇到的难题之一，处理不当，容易出现许多并发症，因此术中需要采用安全有效地方法处理小瞳孔，以取得较好的手术效果。2011年5月～2013年5月我院共收治连性小瞳孔白内障患者35例36只眼，采用瞳孔缘虹膜环形剪除和瞳孔缘多点放射状剪开的方法处理小瞳孔，均取得了较好的手术效果，前一种方法可有效地在术中维持瞳孔的大小与形态，从而使手术完成得更快更顺利。
1 资料和方法
1.1 一般资料： 本组共35例36只眼，男16只眼，女20只眼，年龄46～72岁，均为伴有瞳孔广泛粘连或膜闭的并发性白内障患者，其中陈旧性葡萄膜炎28只眼，抗青光眼术后3只眼，糖尿病等5只眼。术前检查：矫正视力为：光感～0.25，光定位均准确，眼压正常范围，结膜无充血，房水闪辉均为阴性，虹膜无新生血管，B超检查未见网脱，近3个月均无葡萄膜炎发作病史。生命体征平稳，无手术禁忌症。术前充分散瞳后瞳孔大小无变化，直径均小于3㎜。全部病例平均分成两组，分别采用瞳孔缘虹膜环形剪除、瞳孔缘虹膜多点放射状剪开的方法处理。两组中不同硬度晶状体核构成比例相当，具有可比性。
1.2 手术方法：
按白内障手术临床路径术前常规准备，手术前1～3天滴用左氧氟沙星和双氯芬酸钠滴眼液，术前美多丽滴眼表面麻醉。青光眼术后白内障均采用10～12点位透明角膜切口以避免影响手术滤过泡；其余均为角膜缘后2㎜巩膜隧道切口。2点位角膜缘侧切口，术中使用含肾上腺素的灌注液冲洗前房，以利于后续瞳孔的扩大和虹膜的止血，并使用粘弹剂通过瞳孔缘未粘连处，将粘弹剂注入到后房，钝性分离虹膜后粘连，对于青光眼术后的瞳孔膜闭或瞳孔缘全部粘连的患者，可以通过虹膜周切口，注入粘弹剂，分离虹膜后粘连，或者用囊膜剪剪除瞳孔区机化膜；随后用人工晶体定位钩配合囊膜剪，从主切口开始，沿瞳孔缘周边后0.5～1㎜，环形剪除虹膜一周，前房再常规撕囊并行白内障超声乳化手术。术毕，结膜下注射地塞米松2.5mg。结膜囊涂红霉素眼药膏，纱布眼垫遮盖术眼。
术后，白天滴妥布霉素地塞米松滴眼液，双氯芬酸钠滴眼液，每天4次，滴复方托吡卡胺滴眼液散瞳2次，睡前涂红霉素眼药膏1次，术后角膜水肿（+）以上的，眼药水滴眼改成1～2小时1次，口服强的松片30mg，共7天。
2 结果
两组患者经术中小瞳孔处理后均顺利完成手术，术中均未出现严重并发症。术后第一天，两组患者均有不同程度的房水闪光，3～15天消失。术后角膜轻度水肿采用瞳孔缘虹膜环形剪除法者4只眼，占22.2%。另一组7眼，占38.9%，均在一周左右角膜水肿消失。随访3～12个月，采用瞳孔缘虹膜环形剪除组术后瞳孔居中，圆形或近似圆形，大小4mm左右，光反射存在，虹膜与人工晶体无粘连；另一组术后5只眼瞳孔变形，3只眼瞳孔不能回缩。两组术后视力0.1～0.8，所有病例术后视力均有不同程度提高。
术中使用瞳孔缘虹膜环形剪除法处理小瞳孔，手术中瞳孔一直近圆形，且术中瞳孔直径一直保持在6mm左右，使得连续环形撕囊及超乳过程均顺利，平均手术时间12.3±3.23分钟；另一组，术中瞳孔也能扩大，但由于被放射状剪开的虹膜边缘不齐，其游离末端在超乳过程中易被误吸，有时可由于误吸牵拉造成虹膜的损伤及出血，而且术中瞳孔大小及形状维持的稳定性不如前者，从而使手术时间较前一组延长，平均手术时间18.45±2.33分钟，经统计学方差分析F=25.73，P<0.01，两组比较有统计学差异。
3 讨论
白内障超声乳化+人工晶体植入术，已成为目前白内障手术中应用最广泛的一种术式。而能正常散大的瞳孔则是顺利完成手术的先决条件，因此术中需要采用安全有效地方法扩大瞳孔，从而减少术中操作的盲目性，减少手术并发症的发生。所以粘连性小瞳孔白内障手术成功的关键是术中合理的瞳孔散大，增加手术操作的可视空间。而术后圆形规则的瞳孔也是影响视觉质量的因素之一。国内有报道，圆形的瞳孔会有更好的近视力[1]。因此白内障手术时不仅仅是安全的摘除白内障植入人工晶体，能维持术后瞳孔正常的圆形，对患者视功能的恢复也很重要。我们在术中处理小瞳孔采用这两种方法进行比对，发现瞳孔缘虹膜多点放射状剪开的方法扩大瞳孔，剪开的瞳孔缘会有锯齿状的虹膜漂浮，很容易误吸入超乳头针口，影响手术操作，而且术后前房反应较重，部分患者术后瞳孔不能回缩且不能保持圆形，患者易出现术后眩光。而环形剪除法则能更有效保持术中瞳孔的大小及形状，且术后患者瞳孔能维持规则的圆形，从而能顺利完成手术并取得满意的效果。值得提醒的是，剪除瞳孔缘虹膜要注意切除范围不要超过1mm，否则会影响术后瞳孔的缩小，且影响瞳孔的形状。因此，对于严重虹膜后粘连的小瞳孔白内障手术，手术中采用瞳孔缘虹膜环形剪除法处理小瞳孔安全有效，且操作简便实用，术后能获得较好视功能，无严重并发症。
参考文献
[1] 毕宏生，董卫红，王兴荣等.小瞳孔白内障摘除、人工晶体植入联合瞳孔成形术.中国实用眼科杂志，2003，21（6）：470-471
方法：对35例36只眼粘连性小瞳孔白内障患者，手术分别采用瞳孔缘环形剪除和瞳孔缘虹膜多点放射状剪开的方法处理小瞳孔，对这两种小瞳孔的处理方法的实用性进行比较。
结果：两组患者术中术后均未出现严重并发症，术中采用瞳孔缘虹膜环形剪除法处理小瞳孔使得手术更安全快捷，缩短了手术时间，两组比较有统计学差异。
结论：采用瞳孔缘虹膜环形剪除法处理小瞳孔，可有效地在术中维持瞳孔的大小与形态，从而更快更顺利地完成手术。
关键词：小瞳孔；白内障； 超声乳化
【中图分类号】
R412 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）07-0014-01
粘连性小瞳孔是白内障术中遇到的难题之一，处理不当，容易出现许多并发症，因此术中需要采用安全有效地方法处理小瞳孔，以取得较好的手术效果。2011年5月～2013年5月我院共收治连性小瞳孔白内障患者35例36只眼，采用瞳孔缘虹膜环形剪除和瞳孔缘多点放射状剪开的方法处理小瞳孔，均取得了较好的手术效果，前一种方法可有效地在术中维持瞳孔的大小与形态，从而使手术完成得更快更顺利。
1 资料和方法
1.1 一般资料： 本组共35例36只眼，男16只眼，女20只眼，年龄46～72岁，均为伴有瞳孔广泛粘连或膜闭的并发性白内障患者，其中陈旧性葡萄膜炎28只眼，抗青光眼术后3只眼，糖尿病等5只眼。术前检查：矫正视力为：光感～0.25，光定位均准确，眼压正常范围，结膜无充血，房水闪辉均为阴性，虹膜无新生血管，B超检查未见网脱，近3个月均无葡萄膜炎发作病史。生命体征平稳，无手术禁忌症。术前充分散瞳后瞳孔大小无变化，直径均小于3㎜。全部病例平均分成两组，分别采用瞳孔缘虹膜环形剪除、瞳孔缘虹膜多点放射状剪开的方法处理。两组中不同硬度晶状体核构成比例相当，具有可比性。
1.2 手术方法：
按白内障手术临床路径术前常规准备，手术前1～3天滴用左氧氟沙星和双氯芬酸钠滴眼液，术前美多丽滴眼表面麻醉。青光眼术后白内障均采用10～12点位透明角膜切口以避免影响手术滤过泡；其余均为角膜缘后2㎜巩膜隧道切口。2点位角膜缘侧切口，术中使用含肾上腺素的灌注液冲洗前房，以利于后续瞳孔的扩大和虹膜的止血，并使用粘弹剂通过瞳孔缘未粘连处，将粘弹剂注入到后房，钝性分离虹膜后粘连，对于青光眼术后的瞳孔膜闭或瞳孔缘全部粘连的患者，可以通过虹膜周切口，注入粘弹剂，分离虹膜后粘连，或者用囊膜剪剪除瞳孔区机化膜；随后用人工晶体定位钩配合囊膜剪，从主切口开始，沿瞳孔缘周边后0.5～1㎜，环形剪除虹膜一周，前房再常规撕囊并行白内障超声乳化手术。术毕，结膜下注射地塞米松2.5mg。结膜囊涂红霉素眼药膏，纱布眼垫遮盖术眼。
术后，白天滴妥布霉素地塞米松滴眼液，双氯芬酸钠滴眼液，每天4次，滴复方托吡卡胺滴眼液散瞳2次，睡前涂红霉素眼药膏1次，术后角膜水肿（+）以上的，眼药水滴眼改成1～2小时1次，口服强的松片30mg，共7天。
2 结果
两组患者经术中小瞳孔处理后均顺利完成手术，术中均未出现严重并发症。术后第一天，两组患者均有不同程度的房水闪光，3～15天消失。术后角膜轻度水肿采用瞳孔缘虹膜环形剪除法者4只眼，占22.2%。另一组7眼，占38.9%，均在一周左右角膜水肿消失。随访3～12个月，采用瞳孔缘虹膜环形剪除组术后瞳孔居中，圆形或近似圆形，大小4mm左右，光反射存在，虹膜与人工晶体无粘连；另一组术后5只眼瞳孔变形，3只眼瞳孔不能回缩。两组术后视力0.1～0.8，所有病例术后视力均有不同程度提高。
术中使用瞳孔缘虹膜环形剪除法处理小瞳孔，手术中瞳孔一直近圆形，且术中瞳孔直径一直保持在6mm左右，使得连续环形撕囊及超乳过程均顺利，平均手术时间12.3±3.23分钟；另一组，术中瞳孔也能扩大，但由于被放射状剪开的虹膜边缘不齐，其游离末端在超乳过程中易被误吸，有时可由于误吸牵拉造成虹膜的损伤及出血，而且术中瞳孔大小及形状维持的稳定性不如前者，从而使手术时间较前一组延长，平均手术时间18.45±2.33分钟，经统计学方差分析F=25.73，P<0.01，两组比较有统计学差异。
3 讨论
白内障超声乳化+人工晶体植入术，已成为目前白内障手术中应用最广泛的一种术式。而能正常散大的瞳孔则是顺利完成手术的先决条件，因此术中需要采用安全有效地方法扩大瞳孔，从而减少术中操作的盲目性，减少手术并发症的发生。所以粘连性小瞳孔白内障手术成功的关键是术中合理的瞳孔散大，增加手术操作的可视空间。而术后圆形规则的瞳孔也是影响视觉质量的因素之一。国内有报道，圆形的瞳孔会有更好的近视力[1]。因此白内障手术时不仅仅是安全的摘除白内障植入人工晶体，能维持术后瞳孔正常的圆形，对患者视功能的恢复也很重要。我们在术中处理小瞳孔采用这两种方法进行比对，发现瞳孔缘虹膜多点放射状剪开的方法扩大瞳孔，剪开的瞳孔缘会有锯齿状的虹膜漂浮，很容易误吸入超乳头针口，影响手术操作，而且术后前房反应较重，部分患者术后瞳孔不能回缩且不能保持圆形，患者易出现术后眩光。而环形剪除法则能更有效保持术中瞳孔的大小及形状，且术后患者瞳孔能维持规则的圆形，从而能顺利完成手术并取得满意的效果。值得提醒的是，剪除瞳孔缘虹膜要注意切除范围不要超过1mm，否则会影响术后瞳孔的缩小，且影响瞳孔的形状。因此，对于严重虹膜后粘连的小瞳孔白内障手术，手术中采用瞳孔缘虹膜环形剪除法处理小瞳孔安全有效，且操作简便实用，术后能获得较好视功能，无严重并发症。
参考文献
[1] 毕宏生，董卫红，王兴荣等.小瞳孔白内障摘除、人工晶体植入联合瞳孔成形术.中国实用眼科杂志，2003，21（6）：470-471