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【摘要】 目的：探讨危机管理理论在急诊留观患者管理中的运用，以降低急诊患者在留观期间的医疗风险。方法：应用危机管理的理论来提高管理水平，随机将留观患者分为危机管理组和传统管理组两组，对危机管理组的患者用修订后的“改良早期预警评分（Modified early warning score， MEWS）”方法进行评分和评估，恰当地评估出患者的病情，落实个体化的诊疗方法和防范风险的措施；同时多次对患者的病情进行重新评估，随时调整诊疗方案。传统管理组患者仍采用常规方法进行管理。将两组患者的数据进行对比和分析。结果：采用危机管理理论对急诊留观患者进行评分与传统的管理对患者在留观期间病情出现变化时处理的及时性和患者的满意度等方面比较都有明显提高，同时医疗护理缺陷和不良事件的发生率也降低了43%，两种不同的管理模式在管理的效果上的差异有统计学意义（P<0.05）。结论：应用危机管理的理论和方法对留观室的患者进行管理，能有效的控制风险，提高了患者在留观期间的安全性。
【关键词】 危机管理； 急诊留观患者； 实践与研究
危机的发生具有偶然性和特殊性，危机管理是指组织对危机发生因素的预测、分析、化解、防范等而采取的行动，为了做好危机的预测和防范，以完整的应对策略进行管理，将危机转化为机遇。现将本院应用危机管理理论指导对急诊留观患者进行风险管理的情况分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 随机抽取2012年1月-12月本院留观室收住的患者160例作为研究对象，为危机管理组，其中男74例，女86例；年龄27～97岁，平均70岁。疾病分类中，消化系统15例，呼吸系统40例，心血管系统41例，神经系统38例，电介质紊乱8例，药物过量3例，电击伤2例，内分泌疾病2例，泌尿系统疾病2例，农药中毒2例，其他内科疾病7例。同时将在本研究期间的其他留观患者和在上一个年度中应用传统管理方法进行管理的患者193例作为传统管理组，分别对相关的数据进行记录和分析。但是在研究中发现会有以下情况的发生：（1）入观时病情较重，评分≥8分，但在治疗后病情好转，再次评分<4分有67例，占41.9%，小部分患者给予收入普通病房继续治疗，大部分患者给予出院带药回家治疗，门诊随访；（2）入观时病情较重，评分≥8分，但在治疗后病情无好转，再次评分≥8分有32例，占20%，给予收入监护病房救治；（3）入观时病情较轻，评分<4分，但在治疗后病情转重，再次评分≥8分有9例，占5.6%，给予收入监护病房救治；（4）入观时病情平稳，评分<4分，经治疗后病好转，再次评分<4分有52例，占32.5%，给予出院门诊随访。从以上情况可以看到入观时的评分不能代表患者最后的转归，其中有占5.6%的患者病情可以由轻转重，也有20%的患者入观时病情较重，经治疗病情仍较重，需要进一步的救治。所以要密切监测患者生命体征，要对患者的病情进行重复多次的评分和评估，及时的处理患者病情变化，避免出现新的危机，以达到最佳的治疗效果。
1.2 研究方法 应用危机管理的理论和方法来提高管理水平，首先在科室内建立了以科主任和护士长为主体的危机管理领导小组，同时制订出各项危机管理的措施来减少管理上的疏漏。随机将患者分为危机管理组和传统管理组，对危机管理组的患者用修订后的改良早期预警评分（Modified early warning score，MEWS）方法进行评分和评估（见表1、2），在修订后的评估表内除了患者的心率、血压、体温等生命体征外还加上了患者的神智、病情的稳定性和生活自理能力等状况，对患者的情况进行综合性的评估，入观时恰当地评估出患者的病情并落实个体化的诊疗方案和防范风险的措施，同时多次对患者的病情进行重新评估，随时调整诊疗方案。传统管理组仍采用过去的方法对患者进行管理，将两组患者的数据进行对比并对相关的资料进行描述性的分析，通过实践来证实危机管理理论对留观病人的管理是切实有效的。
1.3 观察指标 观察医护人员对危机管理组患者进行恰当的早期预警评分后的分值和根据评估结果而采用不同的处置方案，当评分的分值发生变化时能及时判断出患者的病情变化，同时观察两组患者在出现新的问题时医护人员处理的及时性和患者的满意度，还观察在留观期间医疗护理缺陷和不良事件的发生率。
1.4 统计学处理 将数据录入到计算机Excel软件进行统计和分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，同时对两组资料进行描述性分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
采用危机管理理论对急诊留观患者进行评分与传统的管理对患者在留观期间病情出现变化时处理的及时性和患者的满意度等方面比较都有明显提高，同时医疗护理缺陷和不良事件的发生率也降低了43%，两种不同的管理模式在管理的效果上的差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3 讨论
3.1 危机（crisis）一词源于希腊语Krinein，原始含义是指游离于生死之间的状态，现指人类生命财产、国家政权、社会秩序等遭受直接威胁的非正常状态[1]。危机的出现具有以下特性：（1）应急性：危机具有紧急、突发的基本特性，应急性是危机的基本特征[2]。急诊留观室承担着对急诊患者的留院观察和应急治疗工作，是危机的高发部门。（2）不确定性：危机发生的意外性使危机管理客观上具有不确定性[3]。急诊留观患者大部分在诊断上都存在不确定性。加强危机管理，医护人员应高度重视[4]，努力提高应变能力。（3）预防性：危机的存在虽然表露了其危险的特征，但也充分验证了危机管理必须防患于未然，即预防是危机管理的基础[5]，只有预防性的管理才能最大限度降低危机的危害。对患者在留观期间的观察和评分及全程风险因素进行预测评估，从而能有效控制危机和各类风险的发生，也必定能降低在留观期间危机的发生。在本课题的研究中可以明确地看出，有些患者虽然在入观时病情平稳，但是在留观期间仍有发生病情加重的趋势，所以对患者的病情进行多次的重新评估与评分具有重要的意义，能提醒医护人员随时调整治疗和护理方案，采取有效的措施预防危机的发生，根据不同的评分分值所采用不同的处置方案如下：评分0～3分：常规监测患者生命体征，给予常规的治疗及Ⅲ级护理，为A方案；评分4～5分：加强监测患者生命体征，给予必要的治疗及护理Ⅱ级护理，为B方案；评分6～7分：密切监测患者生命体征，紧急处理患者病情并给予Ⅰ级护理，或在患者病情稳定后护送到监护病房或相关专科，为C方案；评分≥8分：提示患者病情危重，危险性较大，需立即进行抢救，给予特级护理，必要时请专科会诊，病情稳定后尽快转入监护病房，为D方案。本课题研究显示通过针对患者的不同评分分值所采取不同的处置方案后极大的降低了患者在留观期间危机的发生，确保了患者的安全。 3.2 危机管理的全过程被定义为“PPRR”模式，指危机管理4个阶段的工作：预防（prevention）、准备（preparation）、应对（response）、恢复（recovery）[6]。急诊留观患者的管理与危机管理具有高度一致性，同时也有其自身特点，探索和研究应用危机管理的模式对急诊留观患者进行管理是一种科学和有效的管理方法。
3.3 危机管理模式与传统管理模式的区别在于，危机管理必须遵循“PPRR”模式有序的进行，对进入观察室的患者进行风险评估和评分，评分方法可采用改良早期预警评分（Modified early warning score， MEWS）"[7]，该评方分法在国外已被广泛用于院前、院内急救及急诊留观患者和住院患者的评估[7-10]，主要是对患者的心率、收缩压、呼吸频率、体温和意识进行评分，也可以在此基础上结合其他检测项目进行综合评分[11]。笔者在MEWS中增加了患者病情的稳定性和生活自理能力等状况的内容，使之具有可操作性。Goldhill等[12]调查1047例普通病房患者后发现，MEWS分值越高，患者的病死率越高（P<0.0001）。MEWS得出的分值能直接反映患者的基本情况，可直接起到预警作用，医护人员可及时的调整对患者的救治方案，以达到及时防范危机发生的作用。
传统的管理模式只能对患者进行一些常规的治疗及护理，对患者病情的评估存在着很多的片面性，不仅不能落实对患者进行个体化的诊疗方案和护理及防范风险的措施，而且也很容易发生医疗护理的缺陷和不良事件。危机管理组统计数据中显示，其中有占5.6%的患者的病情可以有轻转重，也有20%的患者的病情较重，经治疗后病情无减轻，需进一步的救治。传统管理对患者病情的观察和出现危机时处置的及时性都是不够的，甚至会发生一些医疗护理缺陷和不良事件。
急诊留观室是一个高风险的科室，患者所属的专科多和目前各大医院都存在的病区床位紧张造成的压床现象以及患者的病情复杂，也有些患者的诊断一时尚不能明确，更有些患者的病情不够稳定；笔者认为对急诊留观患者采用危机管理方法进行管理对减少危机的发生，降低医疗风险和避免出现医疗事故及医疗纠纷具有重要意义。
参考文献
[1]杨华，颜廷杰.现代医院危机管理[J].中华医院管理杂志，2003，19（4）：200-202.
[2]王磐石.突发公共卫生事件的应急处置[J].医院管理论坛，2003，（7）：13-14.
[3]干勤.危机管理及其相关概念辨析[J].商业研究，2001，（4）：138-140.
[4]何淑红，史彩霞.危机管理在护理管理中的应用[J].吉林医学，2011，32（21）：4482.
[5]薛澜，张强，钟开斌.危机管理[M].北京：清华大学出版社，2003：24-44.
[6]段立.用科学的机制管理危机[N].21世纪经济报道，2003-04-30.
[7]Subbe C P， Kruger M， Rutherford P， et al. Validation of a Modified early warning score in medical admissions[J]. Quart J Med，2001，94（10）：521-526.
[8]Cei M， Bartolomei C， Mumoli N. In-hospital mortality and morbidity of elderly medical patients can be predicted at admission by the Modified Early Warning Score[J]. International journal of clinical Practie，2009，63（4）：591-595.
[9] 魏刚，孟新科，杨径，等.MEWS与APACHEⅡ评分在急诊潜在危重病患者病情评价和预后预测中的对比研究[J].岭南急诊医学杂志，2006，11（4）：297-298.
[10] 冯品业，罗翠琼，谢珍惠，等.MEWS用于60岁以上急诊非创伤性患者病情的评价[J].右江民族医学院学报，2008，30（4）：564.
[11] 麦泉云，赵开亮，张凤莲，等.改良早期预警评分结合心电图、休克指数、血氧饱和度对评估急诊患者病情危重程度的价值[J].广西医学，2012，34（11）：1305-1308.
[12] Goldhill D R， Mcnarry A F， Manderslot G， et al. A physiologically-based early warning score for ward patients： the association between score and outcome[J]. Anaesthesia，2005，60（6）：547-553.
（收稿日期：2013-01-29）
（本文编辑：王宇）
【关键词】 危机管理； 急诊留观患者； 实践与研究
危机的发生具有偶然性和特殊性，危机管理是指组织对危机发生因素的预测、分析、化解、防范等而采取的行动，为了做好危机的预测和防范，以完整的应对策略进行管理，将危机转化为机遇。现将本院应用危机管理理论指导对急诊留观患者进行风险管理的情况分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 随机抽取2012年1月-12月本院留观室收住的患者160例作为研究对象，为危机管理组，其中男74例，女86例；年龄27～97岁，平均70岁。疾病分类中，消化系统15例，呼吸系统40例，心血管系统41例，神经系统38例，电介质紊乱8例，药物过量3例，电击伤2例，内分泌疾病2例，泌尿系统疾病2例，农药中毒2例，其他内科疾病7例。同时将在本研究期间的其他留观患者和在上一个年度中应用传统管理方法进行管理的患者193例作为传统管理组，分别对相关的数据进行记录和分析。但是在研究中发现会有以下情况的发生：（1）入观时病情较重，评分≥8分，但在治疗后病情好转，再次评分<4分有67例，占41.9%，小部分患者给予收入普通病房继续治疗，大部分患者给予出院带药回家治疗，门诊随访；（2）入观时病情较重，评分≥8分，但在治疗后病情无好转，再次评分≥8分有32例，占20%，给予收入监护病房救治；（3）入观时病情较轻，评分<4分，但在治疗后病情转重，再次评分≥8分有9例，占5.6%，给予收入监护病房救治；（4）入观时病情平稳，评分<4分，经治疗后病好转，再次评分<4分有52例，占32.5%，给予出院门诊随访。从以上情况可以看到入观时的评分不能代表患者最后的转归，其中有占5.6%的患者病情可以由轻转重，也有20%的患者入观时病情较重，经治疗病情仍较重，需要进一步的救治。所以要密切监测患者生命体征，要对患者的病情进行重复多次的评分和评估，及时的处理患者病情变化，避免出现新的危机，以达到最佳的治疗效果。
1.2 研究方法 应用危机管理的理论和方法来提高管理水平，首先在科室内建立了以科主任和护士长为主体的危机管理领导小组，同时制订出各项危机管理的措施来减少管理上的疏漏。随机将患者分为危机管理组和传统管理组，对危机管理组的患者用修订后的改良早期预警评分（Modified early warning score，MEWS）方法进行评分和评估（见表1、2），在修订后的评估表内除了患者的心率、血压、体温等生命体征外还加上了患者的神智、病情的稳定性和生活自理能力等状况，对患者的情况进行综合性的评估，入观时恰当地评估出患者的病情并落实个体化的诊疗方案和防范风险的措施，同时多次对患者的病情进行重新评估，随时调整诊疗方案。传统管理组仍采用过去的方法对患者进行管理，将两组患者的数据进行对比并对相关的资料进行描述性的分析，通过实践来证实危机管理理论对留观病人的管理是切实有效的。
1.3 观察指标 观察医护人员对危机管理组患者进行恰当的早期预警评分后的分值和根据评估结果而采用不同的处置方案，当评分的分值发生变化时能及时判断出患者的病情变化，同时观察两组患者在出现新的问题时医护人员处理的及时性和患者的满意度，还观察在留观期间医疗护理缺陷和不良事件的发生率。
1.4 统计学处理 将数据录入到计算机Excel软件进行统计和分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，同时对两组资料进行描述性分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
采用危机管理理论对急诊留观患者进行评分与传统的管理对患者在留观期间病情出现变化时处理的及时性和患者的满意度等方面比较都有明显提高，同时医疗护理缺陷和不良事件的发生率也降低了43%，两种不同的管理模式在管理的效果上的差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3 讨论
3.1 危机（crisis）一词源于希腊语Krinein，原始含义是指游离于生死之间的状态，现指人类生命财产、国家政权、社会秩序等遭受直接威胁的非正常状态[1]。危机的出现具有以下特性：（1）应急性：危机具有紧急、突发的基本特性，应急性是危机的基本特征[2]。急诊留观室承担着对急诊患者的留院观察和应急治疗工作，是危机的高发部门。（2）不确定性：危机发生的意外性使危机管理客观上具有不确定性[3]。急诊留观患者大部分在诊断上都存在不确定性。加强危机管理，医护人员应高度重视[4]，努力提高应变能力。（3）预防性：危机的存在虽然表露了其危险的特征，但也充分验证了危机管理必须防患于未然，即预防是危机管理的基础[5]，只有预防性的管理才能最大限度降低危机的危害。对患者在留观期间的观察和评分及全程风险因素进行预测评估，从而能有效控制危机和各类风险的发生，也必定能降低在留观期间危机的发生。在本课题的研究中可以明确地看出，有些患者虽然在入观时病情平稳，但是在留观期间仍有发生病情加重的趋势，所以对患者的病情进行多次的重新评估与评分具有重要的意义，能提醒医护人员随时调整治疗和护理方案，采取有效的措施预防危机的发生，根据不同的评分分值所采用不同的处置方案如下：评分0～3分：常规监测患者生命体征，给予常规的治疗及Ⅲ级护理，为A方案；评分4～5分：加强监测患者生命体征，给予必要的治疗及护理Ⅱ级护理，为B方案；评分6～7分：密切监测患者生命体征，紧急处理患者病情并给予Ⅰ级护理，或在患者病情稳定后护送到监护病房或相关专科，为C方案；评分≥8分：提示患者病情危重，危险性较大，需立即进行抢救，给予特级护理，必要时请专科会诊，病情稳定后尽快转入监护病房，为D方案。本课题研究显示通过针对患者的不同评分分值所采取不同的处置方案后极大的降低了患者在留观期间危机的发生，确保了患者的安全。 3.2 危机管理的全过程被定义为“PPRR”模式，指危机管理4个阶段的工作：预防（prevention）、准备（preparation）、应对（response）、恢复（recovery）[6]。急诊留观患者的管理与危机管理具有高度一致性，同时也有其自身特点，探索和研究应用危机管理的模式对急诊留观患者进行管理是一种科学和有效的管理方法。
3.3 危机管理模式与传统管理模式的区别在于，危机管理必须遵循“PPRR”模式有序的进行，对进入观察室的患者进行风险评估和评分，评分方法可采用改良早期预警评分（Modified early warning score， MEWS）"[7]，该评方分法在国外已被广泛用于院前、院内急救及急诊留观患者和住院患者的评估[7-10]，主要是对患者的心率、收缩压、呼吸频率、体温和意识进行评分，也可以在此基础上结合其他检测项目进行综合评分[11]。笔者在MEWS中增加了患者病情的稳定性和生活自理能力等状况的内容，使之具有可操作性。Goldhill等[12]调查1047例普通病房患者后发现，MEWS分值越高，患者的病死率越高（P<0.0001）。MEWS得出的分值能直接反映患者的基本情况，可直接起到预警作用，医护人员可及时的调整对患者的救治方案，以达到及时防范危机发生的作用。
传统的管理模式只能对患者进行一些常规的治疗及护理，对患者病情的评估存在着很多的片面性，不仅不能落实对患者进行个体化的诊疗方案和护理及防范风险的措施，而且也很容易发生医疗护理的缺陷和不良事件。危机管理组统计数据中显示，其中有占5.6%的患者的病情可以有轻转重，也有20%的患者的病情较重，经治疗后病情无减轻，需进一步的救治。传统管理对患者病情的观察和出现危机时处置的及时性都是不够的，甚至会发生一些医疗护理缺陷和不良事件。
急诊留观室是一个高风险的科室，患者所属的专科多和目前各大医院都存在的病区床位紧张造成的压床现象以及患者的病情复杂，也有些患者的诊断一时尚不能明确，更有些患者的病情不够稳定；笔者认为对急诊留观患者采用危机管理方法进行管理对减少危机的发生，降低医疗风险和避免出现医疗事故及医疗纠纷具有重要意义。
参考文献
[1]杨华，颜廷杰.现代医院危机管理[J].中华医院管理杂志，2003，19（4）：200-202.
[2]王磐石.突发公共卫生事件的应急处置[J].医院管理论坛，2003，（7）：13-14.
[3]干勤.危机管理及其相关概念辨析[J].商业研究，2001，（4）：138-140.
[4]何淑红，史彩霞.危机管理在护理管理中的应用[J].吉林医学，2011，32（21）：4482.
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[6]段立.用科学的机制管理危机[N].21世纪经济报道，2003-04-30.
[7]Subbe C P， Kruger M， Rutherford P， et al. Validation of a Modified early warning score in medical admissions[J]. Quart J Med，2001，94（10）：521-526.
[8]Cei M， Bartolomei C， Mumoli N. In-hospital mortality and morbidity of elderly medical patients can be predicted at admission by the Modified Early Warning Score[J]. International journal of clinical Practie，2009，63（4）：591-595.
[9] 魏刚，孟新科，杨径，等.MEWS与APACHEⅡ评分在急诊潜在危重病患者病情评价和预后预测中的对比研究[J].岭南急诊医学杂志，2006，11（4）：297-298.
[10] 冯品业，罗翠琼，谢珍惠，等.MEWS用于60岁以上急诊非创伤性患者病情的评价[J].右江民族医学院学报，2008，30（4）：564.
[11] 麦泉云，赵开亮，张凤莲，等.改良早期预警评分结合心电图、休克指数、血氧饱和度对评估急诊患者病情危重程度的价值[J].广西医学，2012，34（11）：1305-1308.
[12] Goldhill D R， Mcnarry A F， Manderslot G， et al. A physiologically-based early warning score for ward patients： the association between score and outcome[J]. Anaesthesia，2005，60（6）：547-553.
（收稿日期：2013-01-29）
（本文编辑：王宇）