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【摘要】探讨足趾游离移植手拇指再造术的方法和疗效评价。方法：手第二足趾游离移植手拇指再造20例。结果：再造手拇指和皮瓣成活。成活率：100%。术后随访1年，按中华手外科拇、手指再造功能评定试用标准评定：优18指，良2指。优良率达90%以上。结论：采用足第二足趾游离移植手拇指再造术效果满意。
【关键词】第二足趾;游离移植;手拇指再造术;临床评价
【中图分类号】R472.3【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0456-01
在现实医疗生活当中，手拇指缺损患者是相当多的，但这部分患者常顾虑医疗费用问题而忽视不愿做手术。但实行全民医保和新农村合作医以后。许多患者考虑其外形和手功能，大部分患者愿接受手术，可见其临床价值。
我院自2007年11月～2011年5月共完成20例足趾游离移植手拇指再造术，均取得满意效果。报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组20例，男15例，女5例。年龄10～50岁，平均年龄30岁。原因：均为外伤性拇手指缺损。损伤程度：Ⅳ度缺损10例，Ⅴ度缺损2例，Ⅵ度缺损8例。再造方式：均为第二足趾移植再造。手术平均时间为4.3小时。
1.2 手术方法：采取硬膜和臂丛麻下完成手术。手术分手部和单侧足部两组同时进行。取患者平卧位，建立静脉通路，麻醉成功后，常规术野消毒，铺巾。上气囊止血带。术中见：右拇指于第一掌骨基底部以远缺损，右拇指指伸肌腱及拇长屈肌腱断端回缩，右拇指双侧指固有神经及大鱼际肌肉均缺损，右桡神经浅支于鼻烟窝处断端形成神经瘤体。于左足背处设计约4×5cm大小足背皮瓣，依次切开皮肤，皮下组织至筋膜层，切取左足第二足趾静脉系统，自近端依次为大隐静脉→大隐静脉弓→第一跖背静脉→趾背静脉，沿途结扎静脉分支，保留左足背腓浅神经（与受区桡神经吻合）于皮瓣内。打开左足背深筋膜深层，切断左足第一趾短伸肌，向两侧牵开，暴露左足背动脉及第一骨间肌，自近端向远端分离左足背动脉，见第一跖背动脉为Gilbert Ⅲ型，走行骨间肌深面，第一足底总动脉拇指腓侧趾固有动脉，趾底固有动脉及足底内侧动脉均成“X”形交叉，位置偏于第一跖骨内侧，关系欠清晰，以两个血管夹夹闭后，观察右第一趾末梢血运正常后，予以切断结扎。于第一趾蹼处分离并暴露左第一趾背动脉、左第二趾背动脉、左第一趾腓侧固有动脉及左第二趾侧趾固有动脉，结扎左第一趾动脉及趾固有动脉及趾背动脉，动脉系统切取完毕，依次为左足背动脉→左第一趾背动脉→左足第二趾侧固有动脉，分离并切取第二趾双侧趾固有神经及屈，伸肌腱。于跖趾关节近端3cm处切取骨组织。以1.2mm克氏针纵行固定左第二趾。以3-0肌腱线“8”字缝合修复右第一趾长伸肌腱及拇长屈肌腱。9-0显微外科缝线将腓浅神经与桡神经浅支吻合。8-0显微外科缝线显微外科缝线将右桡动脉与足背动脉吻合。8-0显微外科缝线将右头静脉与大隐静脉吻合。“0”号线缝合皮肤吻合口良好。
术后常规“三抗”对症治疗及绝对卧床休息一周，抬高患肢烤灯照射局部保温，并密切观察再造拇指血运，发现血管危象及时处理，术后一周再造拇指成活后开始系统康复治疗，进行感觉运动定位训练。
2 结果
本组采用第二趾游离移植到手拇指再造术，优18指，良2指，全部成活，成活率为100%术后随访一年。按中华医学会手外科学会拇、手指再造功能评定：①效果满意，本组一次再造成活。②全部足部供区功能良好，不受明显影响。
3 典型病例图片（见图1）
4 讨论
4.1 应用解剖拇手指的损伤或完全离断的残缺再造手术要求高。过去一直考虑患者的功能和外形美观，许多患者不易接受。但随着社会的进步和人们生活水平的提高，患者在追求指体功能恢复的同时，重视外观的完美也日益受到重视。
4.2 a、第一足趾和第二足趾的供血系统，一组来源于足背动脉，第一跖背动脉系统，第二组来源于足底外侧动脉，第一趾背动脉系统这两组供血系统借足底深支互相沟通。第一跖背动脉在趾蹼处附近发出2条趾背动脉，分布于第一趾腓侧和第二趾胫侧，主干转向跖底，通常分三支，第一趾腓侧趾底动脉、第二趾胫侧底动脉和另一跖动脉的吻合支。皮瓣静脉：第一二趾所要切取的皮瓣中，于浅筋膜内静脉在趾蹼或跖背有汇合，形成第一跖背静脉。神经：有腓深神经至趾背神经皮支和足底内侧神经至趾底固有神经。b、右拇指损伤Ⅲ度以上或完全缺损，若患者要求再造，可满足患者的心理与职业要求。再造方式有长短移植，采用短移植拇指再造，手部和足部手术创伤小，手术时间短。趾指动脉解剖恒定，不受供、受区血管解剖变异的影响，也不破坏供受区各血管的血液循环，再造拇指外形和功能十分满意，供足恢复快，但血管吻合技术要求较高，相当于断指再植。趾底动脉直径0.6mm,指动脉直径0.8mm,术者必须掌握成功吻通直径0.5mm血管的技术，且拇指残端血管条件好，方可使吻通保成功。在本组20例患者中均为择期手术，患者均无组织坏死和水肿。血管条件好，均采用长移植，再造全部成功，术后无血管危象发生。c、注意事项：①在合理再造修复过程中，术者必须对创面彻底进行精细的清创，在游离神经、血管蒂的过程中力求仔细、轻暴、避免过度牵拉血管蒂。适当保留血管周围组织，但不宜太多或太少。②游离成功松止血带后，以温热盐水湿敷血管蒂及皮瓣。或用利多卡因及罂粟碱針剂注入血管蒂周围防止血管痉挛。③维持充足血容量。④术后采用抗感染、抗凝血、抗痉挛及保温等措施。积极预防血管危象的发生。总之，对20例足趾手拇指移植再造均成功，无论在外形美观和现实生活中使手恢复捏握功能，能满足患者的一定的生活和工作需要。达到了预定的目的和要求。
参考文献
[1] 顾玉东、潘达德等.中华医学会手外科分会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志,2000.16（2）:130-135
[2] 顾玉东、王树寰.手外科学[M].上海：上海科学技术出版社,2002.516
[3] 程国良、潘达德.手指再植与再造[M].北京:人民卫生出版社,1997.344-371
[4] 屈志刚、方辉等.拇、手指末节缺损的再造[J].中华显微外科杂志,2008.31（5）:267-269
【关键词】第二足趾;游离移植;手拇指再造术;临床评价
【中图分类号】R472.3【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0456-01
在现实医疗生活当中，手拇指缺损患者是相当多的，但这部分患者常顾虑医疗费用问题而忽视不愿做手术。但实行全民医保和新农村合作医以后。许多患者考虑其外形和手功能，大部分患者愿接受手术，可见其临床价值。
我院自2007年11月～2011年5月共完成20例足趾游离移植手拇指再造术，均取得满意效果。报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组20例，男15例，女5例。年龄10～50岁，平均年龄30岁。原因：均为外伤性拇手指缺损。损伤程度：Ⅳ度缺损10例，Ⅴ度缺损2例，Ⅵ度缺损8例。再造方式：均为第二足趾移植再造。手术平均时间为4.3小时。
1.2 手术方法：采取硬膜和臂丛麻下完成手术。手术分手部和单侧足部两组同时进行。取患者平卧位，建立静脉通路，麻醉成功后，常规术野消毒，铺巾。上气囊止血带。术中见：右拇指于第一掌骨基底部以远缺损，右拇指指伸肌腱及拇长屈肌腱断端回缩，右拇指双侧指固有神经及大鱼际肌肉均缺损，右桡神经浅支于鼻烟窝处断端形成神经瘤体。于左足背处设计约4×5cm大小足背皮瓣，依次切开皮肤，皮下组织至筋膜层，切取左足第二足趾静脉系统，自近端依次为大隐静脉→大隐静脉弓→第一跖背静脉→趾背静脉，沿途结扎静脉分支，保留左足背腓浅神经（与受区桡神经吻合）于皮瓣内。打开左足背深筋膜深层，切断左足第一趾短伸肌，向两侧牵开，暴露左足背动脉及第一骨间肌，自近端向远端分离左足背动脉，见第一跖背动脉为Gilbert Ⅲ型，走行骨间肌深面，第一足底总动脉拇指腓侧趾固有动脉，趾底固有动脉及足底内侧动脉均成“X”形交叉，位置偏于第一跖骨内侧，关系欠清晰，以两个血管夹夹闭后，观察右第一趾末梢血运正常后，予以切断结扎。于第一趾蹼处分离并暴露左第一趾背动脉、左第二趾背动脉、左第一趾腓侧固有动脉及左第二趾侧趾固有动脉，结扎左第一趾动脉及趾固有动脉及趾背动脉，动脉系统切取完毕，依次为左足背动脉→左第一趾背动脉→左足第二趾侧固有动脉，分离并切取第二趾双侧趾固有神经及屈，伸肌腱。于跖趾关节近端3cm处切取骨组织。以1.2mm克氏针纵行固定左第二趾。以3-0肌腱线“8”字缝合修复右第一趾长伸肌腱及拇长屈肌腱。9-0显微外科缝线将腓浅神经与桡神经浅支吻合。8-0显微外科缝线显微外科缝线将右桡动脉与足背动脉吻合。8-0显微外科缝线将右头静脉与大隐静脉吻合。“0”号线缝合皮肤吻合口良好。
术后常规“三抗”对症治疗及绝对卧床休息一周，抬高患肢烤灯照射局部保温，并密切观察再造拇指血运，发现血管危象及时处理，术后一周再造拇指成活后开始系统康复治疗，进行感觉运动定位训练。
2 结果
本组采用第二趾游离移植到手拇指再造术，优18指，良2指，全部成活，成活率为100%术后随访一年。按中华医学会手外科学会拇、手指再造功能评定：①效果满意，本组一次再造成活。②全部足部供区功能良好，不受明显影响。
3 典型病例图片（见图1）
4 讨论
4.1 应用解剖拇手指的损伤或完全离断的残缺再造手术要求高。过去一直考虑患者的功能和外形美观，许多患者不易接受。但随着社会的进步和人们生活水平的提高，患者在追求指体功能恢复的同时，重视外观的完美也日益受到重视。
4.2 a、第一足趾和第二足趾的供血系统，一组来源于足背动脉，第一跖背动脉系统，第二组来源于足底外侧动脉，第一趾背动脉系统这两组供血系统借足底深支互相沟通。第一跖背动脉在趾蹼处附近发出2条趾背动脉，分布于第一趾腓侧和第二趾胫侧，主干转向跖底，通常分三支，第一趾腓侧趾底动脉、第二趾胫侧底动脉和另一跖动脉的吻合支。皮瓣静脉：第一二趾所要切取的皮瓣中，于浅筋膜内静脉在趾蹼或跖背有汇合，形成第一跖背静脉。神经：有腓深神经至趾背神经皮支和足底内侧神经至趾底固有神经。b、右拇指损伤Ⅲ度以上或完全缺损，若患者要求再造，可满足患者的心理与职业要求。再造方式有长短移植，采用短移植拇指再造，手部和足部手术创伤小，手术时间短。趾指动脉解剖恒定，不受供、受区血管解剖变异的影响，也不破坏供受区各血管的血液循环，再造拇指外形和功能十分满意，供足恢复快，但血管吻合技术要求较高，相当于断指再植。趾底动脉直径0.6mm,指动脉直径0.8mm,术者必须掌握成功吻通直径0.5mm血管的技术，且拇指残端血管条件好，方可使吻通保成功。在本组20例患者中均为择期手术，患者均无组织坏死和水肿。血管条件好，均采用长移植，再造全部成功，术后无血管危象发生。c、注意事项：①在合理再造修复过程中，术者必须对创面彻底进行精细的清创，在游离神经、血管蒂的过程中力求仔细、轻暴、避免过度牵拉血管蒂。适当保留血管周围组织，但不宜太多或太少。②游离成功松止血带后，以温热盐水湿敷血管蒂及皮瓣。或用利多卡因及罂粟碱針剂注入血管蒂周围防止血管痉挛。③维持充足血容量。④术后采用抗感染、抗凝血、抗痉挛及保温等措施。积极预防血管危象的发生。总之，对20例足趾手拇指移植再造均成功，无论在外形美观和现实生活中使手恢复捏握功能，能满足患者的一定的生活和工作需要。达到了预定的目的和要求。
参考文献
[1] 顾玉东、潘达德等.中华医学会手外科分会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志,2000.16（2）:130-135
[2] 顾玉东、王树寰.手外科学[M].上海：上海科学技术出版社,2002.516
[3] 程国良、潘达德.手指再植与再造[M].北京:人民卫生出版社,1997.344-371
[4] 屈志刚、方辉等.拇、手指末节缺损的再造[J].中华显微外科杂志,2008.31（5）:267-269