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摘要目的：探討超选择性肾动脉栓塞治疗经皮肾穿刺取石术(PCNL)后出血的护理对策。方法：对20例经皮肾穿刺取石术后出血行超选择性肾动脉栓塞治疗的患者给予心理护理、穿刺处的观察监测护理、栓塞后并发症的预防护理等。结果：20例患者均顺利康复，效果满意。结论：对超选择性肾动脉栓塞治疗PCNL后出血的患者采取有效心理护理、密切观察病情变化、预防并发症发生及护理，是手术成功的关键。
关键词经皮肾穿刺取石术出血超选择性肾动脉栓塞护理
经皮肾穿刺取石术是目前国内外公认治疗肾结石的金标准，其具有损伤小，疗程短，恢复快等优点。出血是PCNL后最常见和最主要的并发症［1］。文献报道，PCNL后并发症发生率5%～14%［2］，而严重大出血的发生率0.4%。超选择介入肾动脉栓塞治疗可迅速控制出血，最大程度保护肾功能，在临床上得到了肯定，而治疗后的护理工作同样重要，2005年1月～2011年8月选择性肾动脉栓塞治疗PCNL后出血患者20例，护理经验报告如下。
资料与方法
本组患者20例，男12例，女8例；年龄28～65岁，平均40.1±5.5岁，肾多发性结石12例，铸形结石4例，输尿管上段结石2例，其中感染性结石3例，有肾盂切开取石术史3例，行体外冲击波碎石史2例，4例合并高血压病，经降压治疗后血压平稳。术前出、凝血功能正常。术后出血发生时间1～6天，出血持续时间1～5天。16例发生在拔除肾造瘘管之前，4例发生在拔除肾造瘘管之后，经保守治疗无效后，对损伤的血管进行超选择性栓塞。
术前护理：术前专人护理，密切观察病情变化，严密监测生命体征、血氧饱和度、中心静脉压的变化，观察意识、皮肤色泽和肢体活动情况，每15～30分钟记录1次，同时，观察肾造瘘管及导尿管引流液的变化，观察肾区及胸腹部体征，及时发现出血征象及时处理。护士应对患者积极进行心理疏导和心理支持。必须用通俗易懂的语言耐心地向患者及家属做好解释，介绍超选择性肾动脉栓塞术的必要性、安全性、可靠性，并重点介绍成功的病例，消除患者恐惧的心理，保证患者以良好的心理状态接受治疗。
术后护理：①病情观察：严密观察生命体征的变化，持续心电监护，每30分钟测量和记录脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度(SPO2)的变化。注意观察腰腹部体征，并且备好一切急救药物和设备，积极配合医生做好抢救工作。②体位护理：手术可造成一定肾实质损伤，故术后24～48小时应绝对卧床休息，术侧肢体严格制动24小时，目的是借助身体重力压迫穿刺部位而减少出血。同时腹股沟穿刺点予弹性绷带加压包扎24小时，伤口避免包扎过紧或过松。过紧会导致血液循环不良，患肢出现肿胀、温度下降，严重时皮肤呈紫绀、患肢会缺血甚至坏死；过松会出现穿刺点加压不紧造成或加压部位纱块移位致腹股沟动脉皮下出血，形成皮下血肿，甚至大出血。同时每半小时测足背动脉搏动一次，并与健侧下肢作比较，减弱时提示可能出现加压过紧，及时报告医生。24～48小时后撤除加压包扎带，并可床上轻微活动肢体。48～72小时后下床缓慢轻微活动，但应避免突然弯腰、碰撞及使用腹压，3～4天后无明显出血即可下床活动可正常活动。但血尿较重时适当延长卧床时间5～7天。③饮食护理：术后6小时可进半流饮食，分少量多次饮水，＞2500ml/日，多食新鲜富含粗纤维的蔬菜及水果，保持大便通畅，避免用力排便致腹压增高，以免引起肾脏继发性出血。④引流管护理：术后留置导尿管，可观察介入治疗后出血情况，同时能够减少患者活动，避免再出血。严密观察尿管引流液的量、颜色、性状变化情况。如尿管持续引出血性液或突然有血性液排出，应警惕是否有栓塞血管再出血或栓塞部位遗漏，及时报告医生处理。PCNL后留置肾造瘘管能起到肾引流、压迫创面止血等作用，也是观察术后出血等病情的有效窗口。术后回病房要妥善固定肾造瘘管，防止扭曲、折叠、牵拉，引流袋不得高于引流管入口平面以免造成逆行感染，防止肾造瘘管意外脱落，并保持引流管引流通畅。观察肾造瘘管引流液的颜色、性质、量，并做好记录，发现异常及时报告。如出现肾造瘘管引流液呈鲜红色，则有出血可能，应立即夹闭肾造瘘管，使血液在肾、输尿管凝固，升高肾内压力，形成压迫性止血状态，达到止血目的。⑤栓塞综合征护理：栓塞术后可出现栓塞综合征，表现为肾区钝痛、发热、恶心、呕吐、腹胀，甚至暂时高血压，多在术后30～60分钟出现，可持续24～48小时，白细胞有一过性增高［3］。
结果
经临床护理，加强观察，无栓塞后并发症发生。20例患者均顺利接受治疗及护理，并康复出院。
讨论
PCNL最常见及最主要并发症是出血，在明确出血性质后，判断是否需要积极处理，有效地解除各种出血因素。肾损伤出血行介入超选择性肾动脉栓塞术是较好的止血方式，具有侵袭性小、成功率高、可以重复进行的优点，最大程度上保留了肾组织，具有广泛的应用前景。新的治疗技术对护理工作提出了更高的要求。因而术前护理重点是监测生命体征，防治休克，加强心理护理；术后有针对性的护理，加强出血防治和护理，是提高临床护理质量、提高手术成功率、减少并发症发生、促进患者术后顺利恢复的重要措施。术后应重点注意穿刺点是否渗血，观察穿刺侧下肢血运，尿液颜色、性质的变化，并及时处理患者疼痛、发热症状，预防肾脓肿等栓塞综合征。
关键词经皮肾穿刺取石术出血超选择性肾动脉栓塞护理
经皮肾穿刺取石术是目前国内外公认治疗肾结石的金标准，其具有损伤小，疗程短，恢复快等优点。出血是PCNL后最常见和最主要的并发症［1］。文献报道，PCNL后并发症发生率5%～14%［2］，而严重大出血的发生率0.4%。超选择介入肾动脉栓塞治疗可迅速控制出血，最大程度保护肾功能，在临床上得到了肯定，而治疗后的护理工作同样重要，2005年1月～2011年8月选择性肾动脉栓塞治疗PCNL后出血患者20例，护理经验报告如下。
资料与方法
本组患者20例，男12例，女8例；年龄28～65岁，平均40.1±5.5岁，肾多发性结石12例，铸形结石4例，输尿管上段结石2例，其中感染性结石3例，有肾盂切开取石术史3例，行体外冲击波碎石史2例，4例合并高血压病，经降压治疗后血压平稳。术前出、凝血功能正常。术后出血发生时间1～6天，出血持续时间1～5天。16例发生在拔除肾造瘘管之前，4例发生在拔除肾造瘘管之后，经保守治疗无效后，对损伤的血管进行超选择性栓塞。
术前护理：术前专人护理，密切观察病情变化，严密监测生命体征、血氧饱和度、中心静脉压的变化，观察意识、皮肤色泽和肢体活动情况，每15～30分钟记录1次，同时，观察肾造瘘管及导尿管引流液的变化，观察肾区及胸腹部体征，及时发现出血征象及时处理。护士应对患者积极进行心理疏导和心理支持。必须用通俗易懂的语言耐心地向患者及家属做好解释，介绍超选择性肾动脉栓塞术的必要性、安全性、可靠性，并重点介绍成功的病例，消除患者恐惧的心理，保证患者以良好的心理状态接受治疗。
术后护理：①病情观察：严密观察生命体征的变化，持续心电监护，每30分钟测量和记录脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度(SPO2)的变化。注意观察腰腹部体征，并且备好一切急救药物和设备，积极配合医生做好抢救工作。②体位护理：手术可造成一定肾实质损伤，故术后24～48小时应绝对卧床休息，术侧肢体严格制动24小时，目的是借助身体重力压迫穿刺部位而减少出血。同时腹股沟穿刺点予弹性绷带加压包扎24小时，伤口避免包扎过紧或过松。过紧会导致血液循环不良，患肢出现肿胀、温度下降，严重时皮肤呈紫绀、患肢会缺血甚至坏死；过松会出现穿刺点加压不紧造成或加压部位纱块移位致腹股沟动脉皮下出血，形成皮下血肿，甚至大出血。同时每半小时测足背动脉搏动一次，并与健侧下肢作比较，减弱时提示可能出现加压过紧，及时报告医生。24～48小时后撤除加压包扎带，并可床上轻微活动肢体。48～72小时后下床缓慢轻微活动，但应避免突然弯腰、碰撞及使用腹压，3～4天后无明显出血即可下床活动可正常活动。但血尿较重时适当延长卧床时间5～7天。③饮食护理：术后6小时可进半流饮食，分少量多次饮水，＞2500ml/日，多食新鲜富含粗纤维的蔬菜及水果，保持大便通畅，避免用力排便致腹压增高，以免引起肾脏继发性出血。④引流管护理：术后留置导尿管，可观察介入治疗后出血情况，同时能够减少患者活动，避免再出血。严密观察尿管引流液的量、颜色、性状变化情况。如尿管持续引出血性液或突然有血性液排出，应警惕是否有栓塞血管再出血或栓塞部位遗漏，及时报告医生处理。PCNL后留置肾造瘘管能起到肾引流、压迫创面止血等作用，也是观察术后出血等病情的有效窗口。术后回病房要妥善固定肾造瘘管，防止扭曲、折叠、牵拉，引流袋不得高于引流管入口平面以免造成逆行感染，防止肾造瘘管意外脱落，并保持引流管引流通畅。观察肾造瘘管引流液的颜色、性质、量，并做好记录，发现异常及时报告。如出现肾造瘘管引流液呈鲜红色，则有出血可能，应立即夹闭肾造瘘管，使血液在肾、输尿管凝固，升高肾内压力，形成压迫性止血状态，达到止血目的。⑤栓塞综合征护理：栓塞术后可出现栓塞综合征，表现为肾区钝痛、发热、恶心、呕吐、腹胀，甚至暂时高血压，多在术后30～60分钟出现，可持续24～48小时，白细胞有一过性增高［3］。
结果
经临床护理，加强观察，无栓塞后并发症发生。20例患者均顺利接受治疗及护理，并康复出院。
讨论
PCNL最常见及最主要并发症是出血，在明确出血性质后，判断是否需要积极处理，有效地解除各种出血因素。肾损伤出血行介入超选择性肾动脉栓塞术是较好的止血方式，具有侵袭性小、成功率高、可以重复进行的优点，最大程度上保留了肾组织，具有广泛的应用前景。新的治疗技术对护理工作提出了更高的要求。因而术前护理重点是监测生命体征，防治休克，加强心理护理；术后有针对性的护理，加强出血防治和护理，是提高临床护理质量、提高手术成功率、减少并发症发生、促进患者术后顺利恢复的重要措施。术后应重点注意穿刺点是否渗血，观察穿刺侧下肢血运，尿液颜色、性质的变化，并及时处理患者疼痛、发热症状，预防肾脓肿等栓塞综合征。