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【摘要】 目的：探讨微创手术治疗高血压脑出血的临床疗效，为临床医生手术提供依据。方法：选取本院2010年9月-2012年9月收治的高血压脑出血患者80例，随机分为治疗组和对照组，每组各40例。对照组行常规开颅手术治疗，治疗组行微创手术治疗，比较两组患者的临床效果和预后。结果：治疗组总有效率90%，对照组总有效率70%，治疗组患者的临床疗效显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组患者预后良好27例，预后不良13例，预后良好率67.5%；对照组患者预后良好19例，预后不良21例，预后良好率47.5%。治疗组患者预后显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：微创手术临床疗效显著，预后好，值得临床推广。
【关键词】 微创术； 高血压脑出血； 疗效
高血压脑出血死亡率高、致残率高，是神经外科最常见的急症之一，其主要发病机制是高血压导致脑血管病变从而引发脑内出血，临床治疗效果不佳，单纯药物保守治疗难以消除血肿，控制病情发展[1-2]。而传统的开颅血肿清除术又由于创伤大，对于患者来说难以平衡利弊，且高血压脑出血患者往往为中老年人，常合并各种疾病，难以耐受手术[3-6]。目前，已有许多研究证实微创术治疗高血压脑出血具有良好的临床效果，对于提高患者的预后生存质量有重要意义。本研究对40例患者实施微创血肿清除术，取得了较好的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2010年9月-2012年9月本院手术治疗的高血压脑出血患者80例，随机分为治疗组和对照组，每组各40例。其中治疗组男24例，女16例；年龄48～88岁，平均（58.4±10.4）岁；合并有糖尿病的有12例，合并有冠心病的有13例；经头颅CT示出血部位均位于基底节区，其中壳核出血22例，混合型18例，破入脑室的7例。对照组男25例，女15例；年龄47～88岁，平均（57.9±11.0）岁；合并有糖尿病的有13例，合并有冠心病的有15例；经头颅CT示出血部位均位于基底节区，其中壳核出血21例，混合型19例，破入脑室的9例。两组患者性别、年龄、合并疾病、出血部位等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术方法
1.2.1 对照组 对照组进行常规开颅手术，弧形切口，骨窗大小约8 cm×8 cm，避免损伤功能区，切开脑皮质直径约2～3 cm，采用电凝或明胶海绵压迫止血，最后去除骨瓣减压。
1.2.2 治疗组 治疗组行微创手术治疗，局部浸润麻醉，确定穿刺界面和进针深度后，根据CT显示的血肿大小、形态、和部位确定穿刺位置和路径，驱动YL-1型血肿粉碎针，穿透颅骨并进入血肿外周。在搅拌器搅拌后使用5 ml注射器缓慢抽吸液态及半液态血液，抽取血肿量的25%左右。如果抽吸困难则用肝素钠、氯化钠溶液反复冲洗。进入血肿中央时，采用震荡手法反复冲洗，随后注入液化剂，由12 500 U肝素钠+20 000～40 000 U尿激酶+1500 U玻璃酸酶混合制成。夹毕引流管4 h，随后开放引流，冲洗2次/d。每天复查CT，根据临床表现及CT示血肿清除情况决定拔管时间，一般不超过7 d。两组患者术前均常规使用脱水剂，术后应有止血剂，注意抗感染和营养支持。
1.3 观察指标 根据全国第四届血管病学术会议通过的评分标准评价，对患者术前及术后神经功能缺损积分进行比较。
1.4 疗效判定标准 （1）神经功能缺损积分值减少超过91%判定为治愈；（2）神经功能缺损积分值减少46%～90%判定为显效；（3）神经功能缺损积分值减少18%～45%判定为有效；（4）神经功能损积分值减少在18%判定为无效。随访4个月后，采用ADL评分评价患者的预后状况：完全恢复社会功能为1级；部分恢复社会功能为2级；家庭生活需要人的帮助为3级；卧床不起、意识清楚为4级；植物生存状态为5级。为了便于分析计算，将1、2级合并为预后良好；3、4、5级合并为预后不良。
1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较 治疗组总有效率90%明显高于对照组总有效率70%，治疗组患者的临床疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（字2=5.0，P<0.05），见表1。
2.2 两组预后情况比较 治疗组患者预后良27例，预后不良13例，预后良好率67.5%；对照组患者预后良好19例，预后不良21例，预后良好率47.5%，治疗组患者预后明显优于对照组，差异有统计学意义（字2=3.273，P<0.05）。
3 讨论
近年来随着社会的不断发展，人们生活习惯的改变，人口老龄化的加剧，高血压病在人群中的发病率逐年上升，而随之而来的高血压脑出血的高发生率一直是脑外科医生急需解决的问题[7-10]。高血压脑出血发病急骤，如处理不及时往往就会造成患者预后不良，生活不能自理，给其自身带来痛苦的同时也给社会带来沉重的负担。
在内科保守治疗难以控制病情时，临床上就要采取手术治疗[11]。手术的主要目的是清除血肿，降低颅内压，使受压的神经元恢复，减少并防止进一步的损害，挽救患者的生命。目前主要有开颅血肿清除术和微创术。开颅手术往往需要较长的准备时间，且手术时间较长，因此手术失败率高；同时开颅手术损伤较大，老年患者往往不能耐受，且手术后也难以恢复正常功能。而微创血肿清除术准备快、手术时间短、对于患者的创伤较少，因此预后也较好。本次研究中，治疗组患者痊愈12例，显效20例，好转4例，总有效率90%；对照组患者痊愈6例，显效12例，好转10例，总有效率70%；治疗组患者的临床疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组患者预后良好的27例，预后不良13例，预后良好率67.5%；对照组患者预后良好19例，预后不良21例，预后良好率47.5%。治疗组患者预后明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。微创术在密闭空间进行，减少了术中感染的机会；引流管可随时注射软化液，为血肿清除创造了良好的环境；创伤小，年龄较大者也耐受，提高了这一部分人群的生存率[12-15]。 行微创术穿刺治疗脑出血的关键是准确定位穿刺点[16]。原则上穿刺点定位需要在血肿距头皮最近处，且避开大血管及重要功能区，以减少穿刺对于脑功能造成意外损伤。定位主要依据CT影像学检查结果，临床上可直接根据CT片表现确定血肿颅表位置，从而选取穿刺点；计算血肿大小选取穿刺位置；根据CT结果，采用L形网板定位等方法。基层医院由于条件限制，前两种方法较为常用。准确定位穿刺点、适当抽取血肿量、操纵中注意防止空气进入及再出血是提高手术效果的关键。
综上所述，行微创术的高血压脑出血患者临床疗效好、预后好，与开颅手术相比，具有明显的优势，值得临床推广。
参考文献
[1] Zheng G Q，Zhao Z M，Wang Y，et al.Meta-analysis of scalp acupuncture for acute hypertensive intracerebral hemorrhage[J].The journal of alternative and complementary medicine，2011，17（4）：293-299.
[2]张荣军，王晓峰，唐宗椿，等.6374例高血压脑出血患者临床特点的分析及治疗方法的选择[J].中华神经医学杂志，2013，12（1）：57-61.
[3]陈勇，覃川，杨秀江，等.中少量高血压脑出血微创手术治疗的疗效分析[J].重庆医学，2011，40（14）：1419-1421.
[4]叶宏权，朱永正，谢峥，等.小骨窗开颅治疗高血压脑出血62例[J].安徽医学，2011，32（1）：54-55.
[5]李浩，张帆，刘文科，等.高血压脑出血手术适应证分析及疗效探讨[J].中华神经外科杂志，2011，27（3）：240-243.
[6]石滴坚，程泽沛.微创碎吸术手术时机对高血压脑出血患者血肿冲洗液炎性细胞因子水平的影响[J].重庆医学，2010，39（3）：332-334.
[7]潘宁，杜怡峰，付海燕，等.微创术和神经干细胞移植联合治疗高血压脑出血[J].中西医结合心脑血管病杂志，2010，8（1）：55-57.
[8]王胜宝，刘微波.微创术治疗高血压脑出血的体会[J].医学理论与实践，2013，26（5）：569-570.
[9]湛小波，周勇，史忠，等.高血压脑出血患者应激性高血糖与微创碎吸术后血清炎性细胞因子水平的相关性研究[J].西部医学，2013，25（3）：402-404.
[10] Hirohata M，Yoshita M，Ishida C，et al.Clinical features of non-hypertensive lobar intracerebral hemorrhage related to cerebral amyloid angiopathy[J].European Journal of Neurology，2010，17（6）：823-829.
[11]马厚志，段静，杨建芬，等.微创术治疗高血压脑出血225例分析[J].西南国防医药，2008，18（3）：361-362.
[12]范红，刘旭，郑仲乾，等.微创术治疗高血压脑出血综合护理干预效果分析[J].护士进修杂志，2012，27（18）：1681-1682.
[13]潘宁，傅海燕，刘振华，等.微创术治疗高血压脑出血预后的影响因素探讨[J].山东医药，2009，49（17）：56-57.
[14]李普贤，亓爱红，王泉相，等.彩超引导下脑内血肿清除术联合术后亚低温治疗高血压脑出血效果观察[J].山东医药，2013，53（2）：54-56.
[15]张荣军，王晓峰，唐宗椿，等.6374例高血压脑出血患者临床特点的分析及治疗方法的选择[J].中华神经医学杂志，2013，12（1）：57-61.
[16]黄富，肖华，赵振林，等.高血压脑出血昏迷患者脑功能状态监测的临床研究[J].中华神经医学杂志，2011，10（10）：1042-1044.
（收稿日期：2013-07-30） （本文编辑：欧丽）
【关键词】 微创术； 高血压脑出血； 疗效
高血压脑出血死亡率高、致残率高，是神经外科最常见的急症之一，其主要发病机制是高血压导致脑血管病变从而引发脑内出血，临床治疗效果不佳，单纯药物保守治疗难以消除血肿，控制病情发展[1-2]。而传统的开颅血肿清除术又由于创伤大，对于患者来说难以平衡利弊，且高血压脑出血患者往往为中老年人，常合并各种疾病，难以耐受手术[3-6]。目前，已有许多研究证实微创术治疗高血压脑出血具有良好的临床效果，对于提高患者的预后生存质量有重要意义。本研究对40例患者实施微创血肿清除术，取得了较好的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2010年9月-2012年9月本院手术治疗的高血压脑出血患者80例，随机分为治疗组和对照组，每组各40例。其中治疗组男24例，女16例；年龄48～88岁，平均（58.4±10.4）岁；合并有糖尿病的有12例，合并有冠心病的有13例；经头颅CT示出血部位均位于基底节区，其中壳核出血22例，混合型18例，破入脑室的7例。对照组男25例，女15例；年龄47～88岁，平均（57.9±11.0）岁；合并有糖尿病的有13例，合并有冠心病的有15例；经头颅CT示出血部位均位于基底节区，其中壳核出血21例，混合型19例，破入脑室的9例。两组患者性别、年龄、合并疾病、出血部位等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术方法
1.2.1 对照组 对照组进行常规开颅手术，弧形切口，骨窗大小约8 cm×8 cm，避免损伤功能区，切开脑皮质直径约2～3 cm，采用电凝或明胶海绵压迫止血，最后去除骨瓣减压。
1.2.2 治疗组 治疗组行微创手术治疗，局部浸润麻醉，确定穿刺界面和进针深度后，根据CT显示的血肿大小、形态、和部位确定穿刺位置和路径，驱动YL-1型血肿粉碎针，穿透颅骨并进入血肿外周。在搅拌器搅拌后使用5 ml注射器缓慢抽吸液态及半液态血液，抽取血肿量的25%左右。如果抽吸困难则用肝素钠、氯化钠溶液反复冲洗。进入血肿中央时，采用震荡手法反复冲洗，随后注入液化剂，由12 500 U肝素钠+20 000～40 000 U尿激酶+1500 U玻璃酸酶混合制成。夹毕引流管4 h，随后开放引流，冲洗2次/d。每天复查CT，根据临床表现及CT示血肿清除情况决定拔管时间，一般不超过7 d。两组患者术前均常规使用脱水剂，术后应有止血剂，注意抗感染和营养支持。
1.3 观察指标 根据全国第四届血管病学术会议通过的评分标准评价，对患者术前及术后神经功能缺损积分进行比较。
1.4 疗效判定标准 （1）神经功能缺损积分值减少超过91%判定为治愈；（2）神经功能缺损积分值减少46%～90%判定为显效；（3）神经功能缺损积分值减少18%～45%判定为有效；（4）神经功能损积分值减少在18%判定为无效。随访4个月后，采用ADL评分评价患者的预后状况：完全恢复社会功能为1级；部分恢复社会功能为2级；家庭生活需要人的帮助为3级；卧床不起、意识清楚为4级；植物生存状态为5级。为了便于分析计算，将1、2级合并为预后良好；3、4、5级合并为预后不良。
1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较 治疗组总有效率90%明显高于对照组总有效率70%，治疗组患者的临床疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（字2=5.0，P<0.05），见表1。
2.2 两组预后情况比较 治疗组患者预后良27例，预后不良13例，预后良好率67.5%；对照组患者预后良好19例，预后不良21例，预后良好率47.5%，治疗组患者预后明显优于对照组，差异有统计学意义（字2=3.273，P<0.05）。
3 讨论
近年来随着社会的不断发展，人们生活习惯的改变，人口老龄化的加剧，高血压病在人群中的发病率逐年上升，而随之而来的高血压脑出血的高发生率一直是脑外科医生急需解决的问题[7-10]。高血压脑出血发病急骤，如处理不及时往往就会造成患者预后不良，生活不能自理，给其自身带来痛苦的同时也给社会带来沉重的负担。
在内科保守治疗难以控制病情时，临床上就要采取手术治疗[11]。手术的主要目的是清除血肿，降低颅内压，使受压的神经元恢复，减少并防止进一步的损害，挽救患者的生命。目前主要有开颅血肿清除术和微创术。开颅手术往往需要较长的准备时间，且手术时间较长，因此手术失败率高；同时开颅手术损伤较大，老年患者往往不能耐受，且手术后也难以恢复正常功能。而微创血肿清除术准备快、手术时间短、对于患者的创伤较少，因此预后也较好。本次研究中，治疗组患者痊愈12例，显效20例，好转4例，总有效率90%；对照组患者痊愈6例，显效12例，好转10例，总有效率70%；治疗组患者的临床疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组患者预后良好的27例，预后不良13例，预后良好率67.5%；对照组患者预后良好19例，预后不良21例，预后良好率47.5%。治疗组患者预后明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。微创术在密闭空间进行，减少了术中感染的机会；引流管可随时注射软化液，为血肿清除创造了良好的环境；创伤小，年龄较大者也耐受，提高了这一部分人群的生存率[12-15]。 行微创术穿刺治疗脑出血的关键是准确定位穿刺点[16]。原则上穿刺点定位需要在血肿距头皮最近处，且避开大血管及重要功能区，以减少穿刺对于脑功能造成意外损伤。定位主要依据CT影像学检查结果，临床上可直接根据CT片表现确定血肿颅表位置，从而选取穿刺点；计算血肿大小选取穿刺位置；根据CT结果，采用L形网板定位等方法。基层医院由于条件限制，前两种方法较为常用。准确定位穿刺点、适当抽取血肿量、操纵中注意防止空气进入及再出血是提高手术效果的关键。
综上所述，行微创术的高血压脑出血患者临床疗效好、预后好，与开颅手术相比，具有明显的优势，值得临床推广。
参考文献
[1] Zheng G Q，Zhao Z M，Wang Y，et al.Meta-analysis of scalp acupuncture for acute hypertensive intracerebral hemorrhage[J].The journal of alternative and complementary medicine，2011，17（4）：293-299.
[2]张荣军，王晓峰，唐宗椿，等.6374例高血压脑出血患者临床特点的分析及治疗方法的选择[J].中华神经医学杂志，2013，12（1）：57-61.
[3]陈勇，覃川，杨秀江，等.中少量高血压脑出血微创手术治疗的疗效分析[J].重庆医学，2011，40（14）：1419-1421.
[4]叶宏权，朱永正，谢峥，等.小骨窗开颅治疗高血压脑出血62例[J].安徽医学，2011，32（1）：54-55.
[5]李浩，张帆，刘文科，等.高血压脑出血手术适应证分析及疗效探讨[J].中华神经外科杂志，2011，27（3）：240-243.
[6]石滴坚，程泽沛.微创碎吸术手术时机对高血压脑出血患者血肿冲洗液炎性细胞因子水平的影响[J].重庆医学，2010，39（3）：332-334.
[7]潘宁，杜怡峰，付海燕，等.微创术和神经干细胞移植联合治疗高血压脑出血[J].中西医结合心脑血管病杂志，2010，8（1）：55-57.
[8]王胜宝，刘微波.微创术治疗高血压脑出血的体会[J].医学理论与实践，2013，26（5）：569-570.
[9]湛小波，周勇，史忠，等.高血压脑出血患者应激性高血糖与微创碎吸术后血清炎性细胞因子水平的相关性研究[J].西部医学，2013，25（3）：402-404.
[10] Hirohata M，Yoshita M，Ishida C，et al.Clinical features of non-hypertensive lobar intracerebral hemorrhage related to cerebral amyloid angiopathy[J].European Journal of Neurology，2010，17（6）：823-829.
[11]马厚志，段静，杨建芬，等.微创术治疗高血压脑出血225例分析[J].西南国防医药，2008，18（3）：361-362.
[12]范红，刘旭，郑仲乾，等.微创术治疗高血压脑出血综合护理干预效果分析[J].护士进修杂志，2012，27（18）：1681-1682.
[13]潘宁，傅海燕，刘振华，等.微创术治疗高血压脑出血预后的影响因素探讨[J].山东医药，2009，49（17）：56-57.
[14]李普贤，亓爱红，王泉相，等.彩超引导下脑内血肿清除术联合术后亚低温治疗高血压脑出血效果观察[J].山东医药，2013，53（2）：54-56.
[15]张荣军，王晓峰，唐宗椿，等.6374例高血压脑出血患者临床特点的分析及治疗方法的选择[J].中华神经医学杂志，2013，12（1）：57-61.
[16]黄富，肖华，赵振林，等.高血压脑出血昏迷患者脑功能状态监测的临床研究[J].中华神经医学杂志，2011，10（10）：1042-1044.
（收稿日期：2013-07-30） （本文编辑：欧丽）