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【摘要】 目的 探讨老年脊柱结核的临床特点及外科治疗策略。
方法 回顾分析2008年1月～2013年7月46例老年脊柱结核的病症特点以及外科治疗和术后相关的并发症。
结果 43例患者获得系统随访，随访时间18～36个月，平均24个月，1例术后早期术口发生混合感染，2例分别在术后3个月、7个月出现窦道形成，1例在术后6个月出现内固定钢板螺钉松脱。其余患者经规范化疗后，结核症状无复发，植骨处均融合，内固定无松动及断裂。19例合并不同程度脊髓神经功能损伤的患者术后均得到不同程度恢复。按脊柱结核的治愈标准，治愈率为93.5%（43/46）。
结论 老年脊柱结核多合并其他系统疾病，区域病灶多为广泛溶骨样破坏。依据其不同的临床特点，合理的围术期准备及恰当的手术方式是治疗成败的关键。
【关键词】 老年；脊柱结核；临床特点；治疗策略
中图分类号：R529.2 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.05.017
Experience and clinical features of surgical treatment of spinal tuberculosis in 46 aged patients
[HJ1][HJ]
XIE Kegong，TANG Yujin▲，LU Min’an，HUANG Ke，ZENG Wenrong，LIN Jiajie
（Department of Spinal Orthopedic Surgery，Youjiang Medical University for Nationalities，Baise 533000，Guangxi，China）
[HJ2][HJ]
【Abstract】 Objective To investigate clinical features and surgical strategy of spinal tuberculosis in aged patients.
Methods Characteristics，surgical treatment and postoperative complications of spinal tuberculosis in 46 aged patients from January，2008 to July，2013 were retrospectively analyzed.
Results Of all the 46 cases，43 cases were given 18 to 36 months of followup with an average of 24 months.The results showed that one patient had incision mixed infection in early postoperative period，two patients had sinus tracts at 3 and 7 months after operation respectively，one patient had looseness and migration of the internal plate and screw fixation 6 months after operation.However，after giving standard chemotherapy，no tuberculosis symptoms recurred in other patients，bone graft fusion was achieved，no looseness or breakage of internal fixation was found.19 patients who were associated with different levels of spinal neurological damage recovered in different degrees after operation.And cure rate was 93.5 percent （43/46） according to the criterion of cure of spinal tuberculosis.
Conclusion Spinal tuberculosis in aged patients are always associated with other systematic diseases，whose local lesions are wide osteolytic damage.To prepare for perioperation reasonably，and to choose appropriate surgical method base on their different clinical characteristics are the key to a successful operation.
【Key words】 the elderly；spine tuberculosis；clinical feature；surgical strategy
随着我国逐渐进入老龄化社会，高龄脊柱结核患者的患病率有所上升[1]，尤其在西部卫生条件和经济条件相对落后的地区。老年脊柱结核患者因生理机能衰退、免疫功能下降且合并症多，病情复杂，另外其溶骨样病灶破坏特点使临床诊治相对困难。本文回顾分析我院收治的46例老年脊柱结核患者的诊疗经验，报告如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料
2008年1月～2013年7月本院经手术病理或抗结核治疗随访证实的老年脊柱结核患者46例，男34例，女12例；年龄56～76岁，平均658岁，其中，颈椎结核2例，上胸椎结核2例，中、下胸椎结核16例，胸腰段结核8例，腰椎结核15例，腰骶椎结核3例。脊髓压迫不同程度瘫痪19例，术前Frankel分级：B级2例，C级8例，D级9例。合并脊柱后凸畸形1例，并发肺结核15例，其中4例合并广泛胸膜腔粘连，左肺结核并毁损1例，合并糖尿病3例，高血压病7例，伴中度贫血26例，慢性支气管炎3例，心功能不全7例，肝功能不良低蛋白血症17例，所有病例均伴有不同程度骨质疏松。
1.2 围术期化疗
术前常规进行联合抗结核治疗（利福平、异烟肼、链霉素、吡嗪酰胺及乙胺丁醇，其中异烟肼静脉滴注、链霉素肌内注射）3～4周，同期对合并的基础疾病进行治疗。对于贫血患者视病情可多次输血，纠正贫血状况。术前要求：血红蛋白大于100 g/L，血清蛋白大于3.5 g/L，存在的基础疾病治疗后控制在正常或手术及麻醉允许的范围，经抗结核治疗患者结核中毒症状改善，红细胞沉降率下降20%以上。
1.3 手术方法
手术均采用气管插管全身麻醉。依据术前病损节段及影像学病椎的破坏情况，2例上胸椎结核及3例腰骶椎结核患者采用后入路病灶清除椎弓根钉内固定植骨融合；4例合并广泛胸膜腔粘连的患者选择一侧胸膜胸外切除肋横突关节侧方入路；其余病例选择前入路一期病灶清除髂骨植骨或钛笼钛板固定重建术。术中充分显露病灶，尽可能彻底清除病灶（包括脓液、肉芽组织、干酪样组织、死骨、坏死椎间盘纤维环及椎旁脓肿等[2]），直至骨面渗血。对于明确坏死骨及脓性肉芽组织突入椎管并压迫硬膜囊的，打开椎管清除椎管内的病变组织。对于对侧不能直视的可疑腔隙，采用止血纱布拭擦去除脓苔及坏死组织后再置入硅胶导尿管，采用过氧化氢溶液、外用生理盐水进行反复冲洗。最后视病灶缺损情况必要时给予选择植骨或钛笼联合钛板重建脊柱的稳定。所有手术均于术野周围放置引流管，开胸入路手术放置胸腔闭式引流管。
1.4 术后处理
①继续按术前强化方案抗结核，术后24～72小时内由于患者进食状态差，主要采用静脉滴注异烟肼及利福平，肌注链霉素。术后3个月可停用吡嗪酰胺， 持续服用异烟肼、利福平、乙胺丁醇至术后1～2年。②术后常规应用抗生素预防感染。③术后发热问题处理，本组病例术后均出现不同程度发热，静脉补足液体并给予解热镇痛，一般72小时后均能退热。④术后需注意水电解质酸碱平衡，注意纠正贫血或低蛋白血症，同时治疗骨质疏松。⑤术后定期每月复查血尿常规、血沉、肝肾功能、脊柱影像。⑥术后3～5周在脊柱外辅助固定支具保护下下床行走训练。⑦定期每1～2个月门诊随诊，复查肝肾功能、血常规及血沉，注意抗痨药的疗效及毒副作用，及时调整治疗方案；指导患者坚持抗骨质疏松治疗。
2 结 果
本组43病例获得系统随访，1例患者失去联系不能随诊，2例患者短期随访期间其他方面原因死亡。43例患者随访18～36个月，平均24个月，1例患者术后早期术口混合感染，经细菌培养联合抗生素治疗及术口清创后延期愈合，2例术后未能规范抗结核，分别于术后3个月、7个月出现窦道，经规范治疗、反复窦道清洁及利福平粉局部填塞处理，3个月后窦道愈合。1例术后6个月内固定螺钉松脱，延长佩戴外固定支具达植骨块愈合后手术拆除内固定物。19例合并神经功能损伤者结束随访时恢复到Frankel C级2例，D级5例，E级12例。其余患者经规范化疗后，随访未见结核复发，植骨骨性融合，内固定无松脱。按脊柱结核的治愈标准[3]，治愈率为93.5%（43/46）。图1～图3为老年脊柱结核的典型影像学图例。
3 讨 论
3.1 老年脊柱结核疾病特点
回顾分析本组病例发现：老年脊柱结核常伴有其他系统基础疾病，主要合并有贫血及低蛋白血症，老年人各器官的功能处于衰退状态，机体抵抗力降低，存在对抗结核药物的毒副作用敏感，对手术、麻醉的应激能力差等特点。结核需要全身系统治疗，正确处理好结核病本身的治疗以及全身基础疾病的关系显得尤为重要。本组病例在联合化疗过程中常因抗结核药物的胃肠道副作用，出现食欲下降，低血钾或低血钠，需改变抗结核方案，因此，抗结核治疗过程中应注意水电解质平衡。另外调整患者的饮食结构，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，多角度改善患者的营养状况[4]。针对贫血，术前需要纠正贫血，中、重度贫血患者可少量多次输血。另外，老年脊柱结核的区域病灶与青壮年患者相比有不同的特点，从46例老年脊柱结核的术前影像及术后病理所见我们发现：受累椎体多以溶骨性破坏为主，椎体破坏广泛、坏死灶多且多椎体受累；常伴有脊柱骨质疏松；椎旁脓肿多见相应椎管神经受压迫，但后凸畸形少见。文献[5，6]报道老年脊柱结核患者有以下特征：因老年人骨组织修复再生能力差，受累椎体以溶骨性破坏为主， 椎体破坏广泛且坏死灶多（图1）。而从本组资料我们发现，多数患者发病早期均未到医院诊治，这与西部地区卫生条件和经济条件落后，就医难，寻好医更难，观念落后有关，存在“小病不就医，患病在家养，大病上医院”的现象。导致多数患者延误诊治，就诊时区域病灶破坏广泛，神经压迫损害症状多见。因此，社区医院应广泛宣传科普知识，有病早诊，定期普查，早期诊断，早期治疗。结合本组病例椎体病损特点，强调术前需行CT及MRI检查，对区域病灶破坏特点进行仔细判断，依照患者个体情况选择较为适宜的手术方式。老年脊柱结核另一特点是合并骨质疏松，本组病例均伴有不同程度的骨质疏松，椎体骨密度下降和脆性增加，容易导致内固定失败，因此围术期抗骨质疏松治疗在老年脊柱结核中显得尤为重要。本组还发现4例合并广泛胸膜腔粘连，其中1例一侧肺毁损（图2），且胸膜腔粘连的一侧往往是脊柱破坏较严重的一侧，基于这样的特点，术前应完善胸部影像检查，明确是否合并肺、胸膜病变，在手术方式选择上需综合考虑。 图1 广泛、多病灶溶骨样破坏伴骨质疏松。A：矢状位；B：横断位。
图2 胸椎结核合并左侧肺毁损。 图3 穿透对侧双皮质螺钉固定。
3.2 手术策略
脊柱结核手术方式复杂多样，无论哪种手术方式，其目的均是清除坏死病灶，椎管减压，应用内固定矫正畸形，稳定脊柱，促进截瘫恢复[7]。老年患者更应遵守该原则。老年脊柱结核合并的全身基础疾病及区域病灶破坏特点，其手术方式选择不仅要考虑脊柱结核病灶如何彻底清除及重建脊柱稳定，同时需要考虑患者对所选择手术方式的耐受问题。因此在选择手术方式时，简便、安全应作为首选。本组2例上胸椎结核患者选择后路肋横突间入路清除病灶，椎弓根顶棒系统内固定重建脊柱稳定。选择此术式正是基于安全考虑，结合上胸椎的解剖情况，前路需劈开胸骨，另有纵隔及升主动脉、主动脉弓的阻挡，手术损伤大，故上胸椎结核摒弃前入路。而腰骶椎结核患者，同样根据前路骶骨弓的解剖特点，内植物无法匹配锚固，我们选择后路髂骨钉固定重建。合并胸膜腔粘连的老年患者肺功能较差，经胸膜入路需剥离粘连的胸膜，术中出血多，大大增加手术风险，建议摒弃开胸入路。其他病例我们采用前入路病灶清除，大块骨植骨或钛笼联合一期钢板固定重建脊柱稳定。老年人长时间卧床更容易发生并发症，因此，重建脊柱稳定性，早期下地活动更显迫切。然而，老年脊柱结核常伴有椎体骨质疏松，椎骨对植骨块的钳压力及对内固定钉的把持力下降，易导致术后内固定松动脱落。如何避免内植物的松动及植骨块脱落是老年脊柱结核手术治疗成败的关键。术中彻底清除病灶并冲洗干净，保证植骨床血运良好是植骨成活的前提，相反则植骨块不易成活，松动甚至坏死形成新的感染源。大块骨植骨联合前路钢板内固定是避免植骨块松动并获得脊柱早期稳定的主要手术方式。王法正等[8]回顾分析比较单纯病灶清除植骨或内固定治疗脊柱结核疗效，认为内固定物的应用可重建脊柱的稳定并加速植骨融合，是脊柱结核远期疗效的关键。老年脊柱结核病灶破坏广泛，有时大块髂骨也无法满足椎间支撑作用，此类病例我们采用钛笼行椎间植入重建脊柱稳定。通过本组的治疗，我们的经验是：老年椎体骨质疏松于椎体中段最为明显，前路钛板固定钉置入应选择远离病灶于椎体靠近中板处置钉，另外一定要打穿椎体对侧行双皮质固定（图3），尽可能避免因骨质疏松导致内固定松脱现象。老年脊柱结核患者的椎体破坏广泛且为溶骨样破坏，甚至有多椎体跳跃破坏的特点，如条件允许，建议采用前入路直视下充分暴露术野，这样方能彻底清除病灶。经前入路术式虽有优点，但仍应严格掌握其适应证及禁忌证，对于解剖复杂手术难度过大，或胸、肺存在合并症无法耐受开胸手术的应摒弃。可以选择单纯椎板切除减压引流或肋横突切除术式椎管减压病灶清除。而对于不具备经胸腔手术技术条件的医疗单位和个人不宜采用此种术式，应针对病变及患者的具体情况适当选用。
3.3 相关并发症分析
本组术后出现窦道形成2例，经规范抗结核及局部利福平粉窦道填塞处理3个月后窦道愈合。究其原因主要是术后未能规范抗结核治疗所致。骨与关节结核的抗结核治疗同样强调联合、足量、规律的原则。另有1例患者术后6个月出现内固定松动脱落，主要是合并骨质疏松且术后过早解除外固定支具所致。对于老年脊柱结核合并骨质疏松，椎体对内植入的螺钉把持力相对较差，建议术后适当延长佩戴外固定支具时间。本组患者术后早期均出现不同程度发热，其中高热41例。通过静脉补足液体、解热镇痛、物理降温等处理，所有病例术后48小时后均能退烧。本组患者早期出现发热的机理应该不同于外科生理吸收热，其发热原因仍正处于探讨阶段。而术后应不因患者早期进食问题而停止抗结核，目前利福平及异烟肼这两种杀菌剂可以静脉使用，为结核病术后早期不停止抗结核化疗提供方便，同时也减少术后结核扩散的机会。
综上所述，老年脊柱结核病具有基础疾病多，区域结核病损广泛的特点，术前充分准备、系统地抗结核药物化疗、依据患者不同的临床特点选择适合的手术方式，是治疗成败的关键。
参 考 文 献
[1] 马远征.重视脊柱结核提高诊疗水平[J].中国防痨杂志，2013，35（5）：297298.
[2] 阮狄克.脊柱结核病灶的彻底清除与稳定性重建[J].中国骨伤，2010，23（7）：481482.
[3] Jain AK，Sinha S.Tuberculosis of the thoracic spine[J].J Bone Joint Surg Br，2003，85（1）：150.
[4] 宋 敏，侯知才.结核病人的健康饮食[J].新疆医学杂志，2008，38（10）：138139.
[5] 张 强，邓 斌，叶国明.老年性脊柱结核的MRI诊断与鉴别诊断[J].吉林医学，2012，33（18）：39293930.
[6] 甄 平，刘兴炎，李旭升，等.老年脊柱结核的临床表现及影像学特点[J].中国脊柱脊髓杂志，2008，18（8）：600604.
[7] 马远征，胡 明，才小军，等.脊柱结核外科治疗的探讨[J].中华骨科杂志，2005，25（2）：6873.
[8] 王法正，李毛召，阿不力克木·阿布都热西提，等.胸腰椎结核前路病灶清除单纯植骨或内固定疗效比较[J].新疆医科大学学报，2008，31（3）：303304，307.
（收稿日期：2015-06-26 修回日期：2015-10-25）
（编辑：潘明志）
方法 回顾分析2008年1月～2013年7月46例老年脊柱结核的病症特点以及外科治疗和术后相关的并发症。
结果 43例患者获得系统随访，随访时间18～36个月，平均24个月，1例术后早期术口发生混合感染，2例分别在术后3个月、7个月出现窦道形成，1例在术后6个月出现内固定钢板螺钉松脱。其余患者经规范化疗后，结核症状无复发，植骨处均融合，内固定无松动及断裂。19例合并不同程度脊髓神经功能损伤的患者术后均得到不同程度恢复。按脊柱结核的治愈标准，治愈率为93.5%（43/46）。
结论 老年脊柱结核多合并其他系统疾病，区域病灶多为广泛溶骨样破坏。依据其不同的临床特点，合理的围术期准备及恰当的手术方式是治疗成败的关键。
【关键词】 老年；脊柱结核；临床特点；治疗策略
中图分类号：R529.2 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.05.017
Experience and clinical features of surgical treatment of spinal tuberculosis in 46 aged patients
[HJ1][HJ]
XIE Kegong，TANG Yujin▲，LU Min’an，HUANG Ke，ZENG Wenrong，LIN Jiajie
（Department of Spinal Orthopedic Surgery，Youjiang Medical University for Nationalities，Baise 533000，Guangxi，China）
[HJ2][HJ]
【Abstract】 Objective To investigate clinical features and surgical strategy of spinal tuberculosis in aged patients.
Methods Characteristics，surgical treatment and postoperative complications of spinal tuberculosis in 46 aged patients from January，2008 to July，2013 were retrospectively analyzed.
Results Of all the 46 cases，43 cases were given 18 to 36 months of followup with an average of 24 months.The results showed that one patient had incision mixed infection in early postoperative period，two patients had sinus tracts at 3 and 7 months after operation respectively，one patient had looseness and migration of the internal plate and screw fixation 6 months after operation.However，after giving standard chemotherapy，no tuberculosis symptoms recurred in other patients，bone graft fusion was achieved，no looseness or breakage of internal fixation was found.19 patients who were associated with different levels of spinal neurological damage recovered in different degrees after operation.And cure rate was 93.5 percent （43/46） according to the criterion of cure of spinal tuberculosis.
Conclusion Spinal tuberculosis in aged patients are always associated with other systematic diseases，whose local lesions are wide osteolytic damage.To prepare for perioperation reasonably，and to choose appropriate surgical method base on their different clinical characteristics are the key to a successful operation.
【Key words】 the elderly；spine tuberculosis；clinical feature；surgical strategy
随着我国逐渐进入老龄化社会，高龄脊柱结核患者的患病率有所上升[1]，尤其在西部卫生条件和经济条件相对落后的地区。老年脊柱结核患者因生理机能衰退、免疫功能下降且合并症多，病情复杂，另外其溶骨样病灶破坏特点使临床诊治相对困难。本文回顾分析我院收治的46例老年脊柱结核患者的诊疗经验，报告如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料
2008年1月～2013年7月本院经手术病理或抗结核治疗随访证实的老年脊柱结核患者46例，男34例，女12例；年龄56～76岁，平均658岁，其中，颈椎结核2例，上胸椎结核2例，中、下胸椎结核16例，胸腰段结核8例，腰椎结核15例，腰骶椎结核3例。脊髓压迫不同程度瘫痪19例，术前Frankel分级：B级2例，C级8例，D级9例。合并脊柱后凸畸形1例，并发肺结核15例，其中4例合并广泛胸膜腔粘连，左肺结核并毁损1例，合并糖尿病3例，高血压病7例，伴中度贫血26例，慢性支气管炎3例，心功能不全7例，肝功能不良低蛋白血症17例，所有病例均伴有不同程度骨质疏松。
1.2 围术期化疗
术前常规进行联合抗结核治疗（利福平、异烟肼、链霉素、吡嗪酰胺及乙胺丁醇，其中异烟肼静脉滴注、链霉素肌内注射）3～4周，同期对合并的基础疾病进行治疗。对于贫血患者视病情可多次输血，纠正贫血状况。术前要求：血红蛋白大于100 g/L，血清蛋白大于3.5 g/L，存在的基础疾病治疗后控制在正常或手术及麻醉允许的范围，经抗结核治疗患者结核中毒症状改善，红细胞沉降率下降20%以上。
1.3 手术方法
手术均采用气管插管全身麻醉。依据术前病损节段及影像学病椎的破坏情况，2例上胸椎结核及3例腰骶椎结核患者采用后入路病灶清除椎弓根钉内固定植骨融合；4例合并广泛胸膜腔粘连的患者选择一侧胸膜胸外切除肋横突关节侧方入路；其余病例选择前入路一期病灶清除髂骨植骨或钛笼钛板固定重建术。术中充分显露病灶，尽可能彻底清除病灶（包括脓液、肉芽组织、干酪样组织、死骨、坏死椎间盘纤维环及椎旁脓肿等[2]），直至骨面渗血。对于明确坏死骨及脓性肉芽组织突入椎管并压迫硬膜囊的，打开椎管清除椎管内的病变组织。对于对侧不能直视的可疑腔隙，采用止血纱布拭擦去除脓苔及坏死组织后再置入硅胶导尿管，采用过氧化氢溶液、外用生理盐水进行反复冲洗。最后视病灶缺损情况必要时给予选择植骨或钛笼联合钛板重建脊柱的稳定。所有手术均于术野周围放置引流管，开胸入路手术放置胸腔闭式引流管。
1.4 术后处理
①继续按术前强化方案抗结核，术后24～72小时内由于患者进食状态差，主要采用静脉滴注异烟肼及利福平，肌注链霉素。术后3个月可停用吡嗪酰胺， 持续服用异烟肼、利福平、乙胺丁醇至术后1～2年。②术后常规应用抗生素预防感染。③术后发热问题处理，本组病例术后均出现不同程度发热，静脉补足液体并给予解热镇痛，一般72小时后均能退热。④术后需注意水电解质酸碱平衡，注意纠正贫血或低蛋白血症，同时治疗骨质疏松。⑤术后定期每月复查血尿常规、血沉、肝肾功能、脊柱影像。⑥术后3～5周在脊柱外辅助固定支具保护下下床行走训练。⑦定期每1～2个月门诊随诊，复查肝肾功能、血常规及血沉，注意抗痨药的疗效及毒副作用，及时调整治疗方案；指导患者坚持抗骨质疏松治疗。
2 结 果
本组43病例获得系统随访，1例患者失去联系不能随诊，2例患者短期随访期间其他方面原因死亡。43例患者随访18～36个月，平均24个月，1例患者术后早期术口混合感染，经细菌培养联合抗生素治疗及术口清创后延期愈合，2例术后未能规范抗结核，分别于术后3个月、7个月出现窦道，经规范治疗、反复窦道清洁及利福平粉局部填塞处理，3个月后窦道愈合。1例术后6个月内固定螺钉松脱，延长佩戴外固定支具达植骨块愈合后手术拆除内固定物。19例合并神经功能损伤者结束随访时恢复到Frankel C级2例，D级5例，E级12例。其余患者经规范化疗后，随访未见结核复发，植骨骨性融合，内固定无松脱。按脊柱结核的治愈标准[3]，治愈率为93.5%（43/46）。图1～图3为老年脊柱结核的典型影像学图例。
3 讨 论
3.1 老年脊柱结核疾病特点
回顾分析本组病例发现：老年脊柱结核常伴有其他系统基础疾病，主要合并有贫血及低蛋白血症，老年人各器官的功能处于衰退状态，机体抵抗力降低，存在对抗结核药物的毒副作用敏感，对手术、麻醉的应激能力差等特点。结核需要全身系统治疗，正确处理好结核病本身的治疗以及全身基础疾病的关系显得尤为重要。本组病例在联合化疗过程中常因抗结核药物的胃肠道副作用，出现食欲下降，低血钾或低血钠，需改变抗结核方案，因此，抗结核治疗过程中应注意水电解质平衡。另外调整患者的饮食结构，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，多角度改善患者的营养状况[4]。针对贫血，术前需要纠正贫血，中、重度贫血患者可少量多次输血。另外，老年脊柱结核的区域病灶与青壮年患者相比有不同的特点，从46例老年脊柱结核的术前影像及术后病理所见我们发现：受累椎体多以溶骨性破坏为主，椎体破坏广泛、坏死灶多且多椎体受累；常伴有脊柱骨质疏松；椎旁脓肿多见相应椎管神经受压迫，但后凸畸形少见。文献[5，6]报道老年脊柱结核患者有以下特征：因老年人骨组织修复再生能力差，受累椎体以溶骨性破坏为主， 椎体破坏广泛且坏死灶多（图1）。而从本组资料我们发现，多数患者发病早期均未到医院诊治，这与西部地区卫生条件和经济条件落后，就医难，寻好医更难，观念落后有关，存在“小病不就医，患病在家养，大病上医院”的现象。导致多数患者延误诊治，就诊时区域病灶破坏广泛，神经压迫损害症状多见。因此，社区医院应广泛宣传科普知识，有病早诊，定期普查，早期诊断，早期治疗。结合本组病例椎体病损特点，强调术前需行CT及MRI检查，对区域病灶破坏特点进行仔细判断，依照患者个体情况选择较为适宜的手术方式。老年脊柱结核另一特点是合并骨质疏松，本组病例均伴有不同程度的骨质疏松，椎体骨密度下降和脆性增加，容易导致内固定失败，因此围术期抗骨质疏松治疗在老年脊柱结核中显得尤为重要。本组还发现4例合并广泛胸膜腔粘连，其中1例一侧肺毁损（图2），且胸膜腔粘连的一侧往往是脊柱破坏较严重的一侧，基于这样的特点，术前应完善胸部影像检查，明确是否合并肺、胸膜病变，在手术方式选择上需综合考虑。 图1 广泛、多病灶溶骨样破坏伴骨质疏松。A：矢状位；B：横断位。
图2 胸椎结核合并左侧肺毁损。 图3 穿透对侧双皮质螺钉固定。
3.2 手术策略
脊柱结核手术方式复杂多样，无论哪种手术方式，其目的均是清除坏死病灶，椎管减压，应用内固定矫正畸形，稳定脊柱，促进截瘫恢复[7]。老年患者更应遵守该原则。老年脊柱结核合并的全身基础疾病及区域病灶破坏特点，其手术方式选择不仅要考虑脊柱结核病灶如何彻底清除及重建脊柱稳定，同时需要考虑患者对所选择手术方式的耐受问题。因此在选择手术方式时，简便、安全应作为首选。本组2例上胸椎结核患者选择后路肋横突间入路清除病灶，椎弓根顶棒系统内固定重建脊柱稳定。选择此术式正是基于安全考虑，结合上胸椎的解剖情况，前路需劈开胸骨，另有纵隔及升主动脉、主动脉弓的阻挡，手术损伤大，故上胸椎结核摒弃前入路。而腰骶椎结核患者，同样根据前路骶骨弓的解剖特点，内植物无法匹配锚固，我们选择后路髂骨钉固定重建。合并胸膜腔粘连的老年患者肺功能较差，经胸膜入路需剥离粘连的胸膜，术中出血多，大大增加手术风险，建议摒弃开胸入路。其他病例我们采用前入路病灶清除，大块骨植骨或钛笼联合一期钢板固定重建脊柱稳定。老年人长时间卧床更容易发生并发症，因此，重建脊柱稳定性，早期下地活动更显迫切。然而，老年脊柱结核常伴有椎体骨质疏松，椎骨对植骨块的钳压力及对内固定钉的把持力下降，易导致术后内固定松动脱落。如何避免内植物的松动及植骨块脱落是老年脊柱结核手术治疗成败的关键。术中彻底清除病灶并冲洗干净，保证植骨床血运良好是植骨成活的前提，相反则植骨块不易成活，松动甚至坏死形成新的感染源。大块骨植骨联合前路钢板内固定是避免植骨块松动并获得脊柱早期稳定的主要手术方式。王法正等[8]回顾分析比较单纯病灶清除植骨或内固定治疗脊柱结核疗效，认为内固定物的应用可重建脊柱的稳定并加速植骨融合，是脊柱结核远期疗效的关键。老年脊柱结核病灶破坏广泛，有时大块髂骨也无法满足椎间支撑作用，此类病例我们采用钛笼行椎间植入重建脊柱稳定。通过本组的治疗，我们的经验是：老年椎体骨质疏松于椎体中段最为明显，前路钛板固定钉置入应选择远离病灶于椎体靠近中板处置钉，另外一定要打穿椎体对侧行双皮质固定（图3），尽可能避免因骨质疏松导致内固定松脱现象。老年脊柱结核患者的椎体破坏广泛且为溶骨样破坏，甚至有多椎体跳跃破坏的特点，如条件允许，建议采用前入路直视下充分暴露术野，这样方能彻底清除病灶。经前入路术式虽有优点，但仍应严格掌握其适应证及禁忌证，对于解剖复杂手术难度过大，或胸、肺存在合并症无法耐受开胸手术的应摒弃。可以选择单纯椎板切除减压引流或肋横突切除术式椎管减压病灶清除。而对于不具备经胸腔手术技术条件的医疗单位和个人不宜采用此种术式，应针对病变及患者的具体情况适当选用。
3.3 相关并发症分析
本组术后出现窦道形成2例，经规范抗结核及局部利福平粉窦道填塞处理3个月后窦道愈合。究其原因主要是术后未能规范抗结核治疗所致。骨与关节结核的抗结核治疗同样强调联合、足量、规律的原则。另有1例患者术后6个月出现内固定松动脱落，主要是合并骨质疏松且术后过早解除外固定支具所致。对于老年脊柱结核合并骨质疏松，椎体对内植入的螺钉把持力相对较差，建议术后适当延长佩戴外固定支具时间。本组患者术后早期均出现不同程度发热，其中高热41例。通过静脉补足液体、解热镇痛、物理降温等处理，所有病例术后48小时后均能退烧。本组患者早期出现发热的机理应该不同于外科生理吸收热，其发热原因仍正处于探讨阶段。而术后应不因患者早期进食问题而停止抗结核，目前利福平及异烟肼这两种杀菌剂可以静脉使用，为结核病术后早期不停止抗结核化疗提供方便，同时也减少术后结核扩散的机会。
综上所述，老年脊柱结核病具有基础疾病多，区域结核病损广泛的特点，术前充分准备、系统地抗结核药物化疗、依据患者不同的临床特点选择适合的手术方式，是治疗成败的关键。
参 考 文 献
[1] 马远征.重视脊柱结核提高诊疗水平[J].中国防痨杂志，2013，35（5）：297298.
[2] 阮狄克.脊柱结核病灶的彻底清除与稳定性重建[J].中国骨伤，2010，23（7）：481482.
[3] Jain AK，Sinha S.Tuberculosis of the thoracic spine[J].J Bone Joint Surg Br，2003，85（1）：150.
[4] 宋 敏，侯知才.结核病人的健康饮食[J].新疆医学杂志，2008，38（10）：138139.
[5] 张 强，邓 斌，叶国明.老年性脊柱结核的MRI诊断与鉴别诊断[J].吉林医学，2012，33（18）：39293930.
[6] 甄 平，刘兴炎，李旭升，等.老年脊柱结核的临床表现及影像学特点[J].中国脊柱脊髓杂志，2008，18（8）：600604.
[7] 马远征，胡 明，才小军，等.脊柱结核外科治疗的探讨[J].中华骨科杂志，2005，25（2）：6873.
[8] 王法正，李毛召，阿不力克木·阿布都热西提，等.胸腰椎结核前路病灶清除单纯植骨或内固定疗效比较[J].新疆医科大学学报，2008，31（3）：303304，307.
（收稿日期：2015-06-26 修回日期：2015-10-25）
（编辑：潘明志）