论文部分内容阅读
[摘要] 目的 探讨腹腔镜结直肠癌根治术的临床护理及手术疗效。方法 对我院13例腹腔镜结直肠癌根治术患者的临床护理实践进行回顾性分析。结果 13例手术的平均手术时间虽较传统开腹时间长,但术中失血少,术后患者疼痛轻,胃肠功能恢复快,炎症反应轻,并发症发生率低,住院时间短。结论 腹腔镜结直肠癌根治术对腹腔镜技术要求较高,护士应具有较高的专科操作技能和丰富的专科理论知识,腹腔镜手术创伤小,术后恢复快,短期效果较为理想。
[关键词] 腹腔镜术; 结直肠癌; 手术配合
[中图分类号] R735.3 7;R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)15-53-02
我院于1995年开展了腹腔镜手术,但腹腔镜结直肠癌手术仍是难度较高的一种外科手术,现对2008年4月～2010年3月进行的13例腹腔镜结直肠癌根治术患者的术前、术后护理及术中手术配合进行探讨分析,与传统开腹手术进行对比。
1 资料与方法
1.1 临床资料
13例患者中乙状结肠癌患者5例,女性2例,男性3例;直肠癌患者8例,女性4例,男性4例;年龄在46~72岁;其中2例中转开腹。
1.2 手术配合
麻醉采用持续硬膜外 气管插管全麻,人工气腹压力为12~14mmHg,头低 足高截石位,4孔法进行手术,选择腹腔镜辅助下结直肠癌切除术,中低位直肠癌女性患者用荷包针直接经腹壁刺入腹腔,在子宫两侧韧带悬吊一针于腹壁以助显露。9例术式为Dixon式:用Endo-GIA离断肠管(距肿瘤下缘2cm以上)扩大左腹穿刺孔或在腹正中另开切口,塑料袋保护切口拖出肠管及肿瘤,在体外切除肿瘤及近端肠管15cm以上,结肠近端置入吻合器头后再放入腹腔,缝合小切口,重建气腹,经肛门置入吻合器,腹腔镜直视下行降结肠或乙状结肠直肠吻合术,不缝合盆底腹膜,于右戳口置胶管于骶前引流。4例术式为Miles式。术中使用超声刀和自动切割吻合器,超声刀只产生小水滴而不产生烟雾,手术视野清晰,热效应小,80~100℃,热损伤小,损伤周围3mm范围[1],兼有组织切割、凝固和分离作用,焦痂形成少,术后并发症少,切口愈合快,自动切割吻合器在切割组织的同时达到止血的目的,缩短手术时间。
1.3 术前护理
1.3.1 心理护理 腹腔镜手术虽然微创,而且已被广泛应用,但腹腔镜结直肠癌手术开展较少,很多患者对手术存在焦虑恐惧心理,术前应详细介绍手术过程及优点,如损伤轻、出血少、术后痛苦少、恢复快、进食早、肺部并发症少、住院时间短、对机体免疫影响小等,介绍手术成功的患者与其交流能有效地消除顾虑,更好地配合治疗与护理。
1.3.2 皮肤准备 我院手术病人的皮肤准备不常规剃毛,对于毛发较多较长的多采用剪的方式,避免剃毛刀刮伤皮肤而破坏其天然的屏障功能增加切口皮肤感染率。用0.5%碘伏彻底清洁脐部,防止切口感染[2]。
1.3.3 肠道准备 术前3d口服肠道不易吸收的制菌药物(新霉素或红霉素与甲硝唑联合应用),减少肠道细菌,术晨清洁灌肠至清洗液无粪渣为止,减少术中污染,防止术后腹腔和切口感染,利于吻合口的良好愈合。
1.3.4 营养支持 补充能量,纠正低蛋白血症、贫血,提高患者对手术的耐受力,减少并发症的发生。
1.4 术后护理
1.4.1 吸氧 腹腔镜手术患者术后常规吸氧,吸氧达12h以上有利于腰背及肩部疼痛减轻,有研究表明吸氧可促进残余CO2气体排出,有利于患者早日康复[3]。
1.4.2 生命体征监测 监测包括呼吸、血压、脉搏、血氧饱和度,保持呼吸道通畅,使血氧饱和度在90%以上,出现血压下降、脉搏加快及时报告医生,检查是否有腹腔内出血并协助处理。
1.4.3 卧位、活动与饮食 术后生命体征未平稳前去枕平卧头偏向一侧预防呕吐物窒息,平稳后取半卧位利于引流、呼吸和循环。早下床活动促进肠蠕动,预防肠粘连、肠梗阻的发生。术后禁饮食,待肠蠕动完全恢复,肛门排气,无腹痛腹胀后拔除胃管开始进流食,然后半流食,逐渐过渡到普食。
1.4.4 术后并发症的观察与护理 出血:防止腹腔引流管堵塞、扭曲、受压、滑脱等,经常顺向挤压引流管保持通畅,密切观察引流液的性质、颜色和量,正常情况下约50～200mL,呈淡红色,24h后明显减少或无引流液,若每小时超过50mL,且为鲜红色,伴血压下降、脉搏加快、面色苍白、出冷汗等应考虑内出血的可能,及时报告医生并迅速处理。应激性溃疡:予以静滴胃肠道黏膜保护剂和营养支持,减少精神应激,尽量缩短手术时间。高碳酸血症:常见原因是戳口松动,手术时间过长及肺功能障碍,CO2气腹中可能吸收了大量的CO2,产生高碳酸血症、酸中毒和气体栓塞,予以(2-3)mL/min的低流量吸氧,严密观察有无疲乏、烦躁、呼吸浅慢、胸痛、肌肉颤抖、双手扑动等症状,如伴PaCO2升高,应考虑有高碳酸血症的可能,及时通知医生并协助处理。
2 结果
腹腔镜结直肠癌根治术和传统开腹手术相比,其并发症率、吻合口漏、再手术率和肿瘤根治性与开腹手术没有区别,围手术期死亡率,切口并发症率、出血量、术后疼痛、肠功能恢复和住院时间均优于传统开腹手术。13例腹腔镜结直肠癌手术患者未出现切口感染、吻合口漏、出血和高碳酸血症并发症。通过系统的专科治疗和护理,专科健康宣教与指导,伤口愈合正常出院。
3 讨论
腹腔镜结直肠癌根治术多选择临床分期较早,体型不太胖的患者,结果表明,腹腔镜结直肠癌根治术能显著促进术后恢复,缩短住院天数,与文献报道一致[4]。腹腔镜手术损伤相对小,严格的无菌操作,患者术后早期下床活动以及尽早进食和不过度使用抗生素,与传统开腹手术相比感染率较低。随着腹腔镜手术技术的进步,一些精细操作器械和保护装置在临床的运用等都降低了SSI的发生率,通过腹腔镜手术与传统开腹手术护理实践的对比,开展护理研究可增加循证护理的证据。
[参考文献]
[1] Lee SJ,Park KH. Ultrasonic energy in endoscopic surgery[J]. Yonsei Med J,1999,40(6):545-549.
[2] 贾丽华. 三镜联合胆总管一期缝合治疗胆囊胆总管结石护理[J]. 护士进修杂志,2007,22(17):1593-1594.
[3] 于东华,杨秀红,赵桂荣. 二氧化碳气腹腹腔镜胆囊切除术后吸氧时间的研究[J]. 护士进修杂志,2007,22(15):1353-1354.
[4] 张志勇,陈组女,徐家朴,等. 腹腔镜直肠癌切除术的临床应用[J]. 腹腔镜外科杂志,2005,10(1):24-26.
(收稿日期:2010-03-31)
[关键词] 腹腔镜术; 结直肠癌; 手术配合
[中图分类号] R735.3 7;R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)15-53-02
我院于1995年开展了腹腔镜手术,但腹腔镜结直肠癌手术仍是难度较高的一种外科手术,现对2008年4月～2010年3月进行的13例腹腔镜结直肠癌根治术患者的术前、术后护理及术中手术配合进行探讨分析,与传统开腹手术进行对比。
1 资料与方法
1.1 临床资料
13例患者中乙状结肠癌患者5例,女性2例,男性3例;直肠癌患者8例,女性4例,男性4例;年龄在46~72岁;其中2例中转开腹。
1.2 手术配合
麻醉采用持续硬膜外 气管插管全麻,人工气腹压力为12~14mmHg,头低 足高截石位,4孔法进行手术,选择腹腔镜辅助下结直肠癌切除术,中低位直肠癌女性患者用荷包针直接经腹壁刺入腹腔,在子宫两侧韧带悬吊一针于腹壁以助显露。9例术式为Dixon式:用Endo-GIA离断肠管(距肿瘤下缘2cm以上)扩大左腹穿刺孔或在腹正中另开切口,塑料袋保护切口拖出肠管及肿瘤,在体外切除肿瘤及近端肠管15cm以上,结肠近端置入吻合器头后再放入腹腔,缝合小切口,重建气腹,经肛门置入吻合器,腹腔镜直视下行降结肠或乙状结肠直肠吻合术,不缝合盆底腹膜,于右戳口置胶管于骶前引流。4例术式为Miles式。术中使用超声刀和自动切割吻合器,超声刀只产生小水滴而不产生烟雾,手术视野清晰,热效应小,80~100℃,热损伤小,损伤周围3mm范围[1],兼有组织切割、凝固和分离作用,焦痂形成少,术后并发症少,切口愈合快,自动切割吻合器在切割组织的同时达到止血的目的,缩短手术时间。
1.3 术前护理
1.3.1 心理护理 腹腔镜手术虽然微创,而且已被广泛应用,但腹腔镜结直肠癌手术开展较少,很多患者对手术存在焦虑恐惧心理,术前应详细介绍手术过程及优点,如损伤轻、出血少、术后痛苦少、恢复快、进食早、肺部并发症少、住院时间短、对机体免疫影响小等,介绍手术成功的患者与其交流能有效地消除顾虑,更好地配合治疗与护理。
1.3.2 皮肤准备 我院手术病人的皮肤准备不常规剃毛,对于毛发较多较长的多采用剪的方式,避免剃毛刀刮伤皮肤而破坏其天然的屏障功能增加切口皮肤感染率。用0.5%碘伏彻底清洁脐部,防止切口感染[2]。
1.3.3 肠道准备 术前3d口服肠道不易吸收的制菌药物(新霉素或红霉素与甲硝唑联合应用),减少肠道细菌,术晨清洁灌肠至清洗液无粪渣为止,减少术中污染,防止术后腹腔和切口感染,利于吻合口的良好愈合。
1.3.4 营养支持 补充能量,纠正低蛋白血症、贫血,提高患者对手术的耐受力,减少并发症的发生。
1.4 术后护理
1.4.1 吸氧 腹腔镜手术患者术后常规吸氧,吸氧达12h以上有利于腰背及肩部疼痛减轻,有研究表明吸氧可促进残余CO2气体排出,有利于患者早日康复[3]。
1.4.2 生命体征监测 监测包括呼吸、血压、脉搏、血氧饱和度,保持呼吸道通畅,使血氧饱和度在90%以上,出现血压下降、脉搏加快及时报告医生,检查是否有腹腔内出血并协助处理。
1.4.3 卧位、活动与饮食 术后生命体征未平稳前去枕平卧头偏向一侧预防呕吐物窒息,平稳后取半卧位利于引流、呼吸和循环。早下床活动促进肠蠕动,预防肠粘连、肠梗阻的发生。术后禁饮食,待肠蠕动完全恢复,肛门排气,无腹痛腹胀后拔除胃管开始进流食,然后半流食,逐渐过渡到普食。
1.4.4 术后并发症的观察与护理 出血:防止腹腔引流管堵塞、扭曲、受压、滑脱等,经常顺向挤压引流管保持通畅,密切观察引流液的性质、颜色和量,正常情况下约50～200mL,呈淡红色,24h后明显减少或无引流液,若每小时超过50mL,且为鲜红色,伴血压下降、脉搏加快、面色苍白、出冷汗等应考虑内出血的可能,及时报告医生并迅速处理。应激性溃疡:予以静滴胃肠道黏膜保护剂和营养支持,减少精神应激,尽量缩短手术时间。高碳酸血症:常见原因是戳口松动,手术时间过长及肺功能障碍,CO2气腹中可能吸收了大量的CO2,产生高碳酸血症、酸中毒和气体栓塞,予以(2-3)mL/min的低流量吸氧,严密观察有无疲乏、烦躁、呼吸浅慢、胸痛、肌肉颤抖、双手扑动等症状,如伴PaCO2升高,应考虑有高碳酸血症的可能,及时通知医生并协助处理。
2 结果
腹腔镜结直肠癌根治术和传统开腹手术相比,其并发症率、吻合口漏、再手术率和肿瘤根治性与开腹手术没有区别,围手术期死亡率,切口并发症率、出血量、术后疼痛、肠功能恢复和住院时间均优于传统开腹手术。13例腹腔镜结直肠癌手术患者未出现切口感染、吻合口漏、出血和高碳酸血症并发症。通过系统的专科治疗和护理,专科健康宣教与指导,伤口愈合正常出院。
3 讨论
腹腔镜结直肠癌根治术多选择临床分期较早,体型不太胖的患者,结果表明,腹腔镜结直肠癌根治术能显著促进术后恢复,缩短住院天数,与文献报道一致[4]。腹腔镜手术损伤相对小,严格的无菌操作,患者术后早期下床活动以及尽早进食和不过度使用抗生素,与传统开腹手术相比感染率较低。随着腹腔镜手术技术的进步,一些精细操作器械和保护装置在临床的运用等都降低了SSI的发生率,通过腹腔镜手术与传统开腹手术护理实践的对比,开展护理研究可增加循证护理的证据。
[参考文献]
[1] Lee SJ,Park KH. Ultrasonic energy in endoscopic surgery[J]. Yonsei Med J,1999,40(6):545-549.
[2] 贾丽华. 三镜联合胆总管一期缝合治疗胆囊胆总管结石护理[J]. 护士进修杂志,2007,22(17):1593-1594.
[3] 于东华,杨秀红,赵桂荣. 二氧化碳气腹腹腔镜胆囊切除术后吸氧时间的研究[J]. 护士进修杂志,2007,22(15):1353-1354.
[4] 张志勇,陈组女,徐家朴,等. 腹腔镜直肠癌切除术的临床应用[J]. 腹腔镜外科杂志,2005,10(1):24-26.
(收稿日期:2010-03-31)