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[摘 要] 目的：分析老年胃癌手术后发生肺部并发症的危险因素。方法：回顾性分析288例老年胃癌根治术患者临床资料，依据是否发生肺部并发症分为两组，对术前因素和手术因素进行回顾性分析。结果：288例老年胃癌患者中71例（25.00%）出现肺部并发症，其中最多为胸腔积液47例（62.20%）。发生PPC患者在年龄、吸烟史、术前ASA分级和合并低蛋白血症、呼吸系统疾病、糖尿病、手术方式、联合脾切除、气管插管时间、术后镇痛方面与未发生PPC的患者之间存在统计学差异（P<0.05）。吸烟史、合并低蛋白血症、呼吸系统疾病、手术方式和气管插管时间等因素是影响PPC发生的独立危险因素。结论：老年胃癌患者进行胃癌临床手术前，应特别重视吸烟史、合并低蛋白血症、呼吸系统疾病、手术方式和气管插管时间等因素，做好术前准备和术后处理，以减少PPC发生。
[关键词] 老年；胃癌；肺部并发症；危险因素
中图分类号：R735.2 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2015）06-045-03
DOI：10.11876/mimt201506018
我国胃癌患病率和死亡率为世界平均水平2倍多，随着我国人口老龄化日益加剧，高龄胃癌患者比例正逐渐上升[1]。手术仍是目前唯一可能治愈胃癌方法，近年来外科手术及麻醉技术提高使得越来越多的老年患者可以行胃癌手术[2]。但老年胃癌患者术后易出现并发症，尤以心肺部并发症居多[3]，其中肺部并发症（post- operative pulmonary complications，PPC）是手术后因并发症死亡主要原因，也导致患者住院时间延长。为探究导致老年胃癌患者术后PPC危险因素，对我院2010年9月至2013年10月收治288例老年胃癌手术病例进行回顾性分析总结。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2010年9月至2013年10月288例老年胃癌患者行手术治疗，男186例，女102例，年龄65～89岁，平均年龄（76.2±10.3）岁。TNM分期：Ⅰa期12例，Ⅰb期18例，Ⅱ期55例，Ⅲa期107例，Ⅲb期65例，Ⅳ期31例；病理类型：低分化腺癌161例，中分化腺癌51例，高分化腺癌34例，粘液腺癌32例，粘液细胞癌10例。贲门癌实施全胃切除术58例，近端胃切除术37例，其中合并脾切除术18例。胃体部癌实施全胃切除术39例，近端胃切除术15例，远端切除术者12例，合并脾切除术14例。幽门部癌实施远端胃切除术，合并行脾切除术9例。
1.2 方法
1.2.1 PPC诊断标准 （1）患者有发热症状，体温超过38℃，且持续24h以上，血常规结果显示白细胞计数≥11×109/L；（2）出现以下症状之一：排除心源性因素前提下，呼吸急促（呼吸频率≥25次/min，且持续时间≥24h），咳嗽并伴有增多痰量、痰液颜色改变；（3）出现以下肺部特异性指标之一：排除心源性因素前提下，肺部听诊体征新近发生变化（有干湿性啰音、呼吸音减弱或管样呼吸音等），低氧血症（血氧饱和度<92%，且持续时间≥24h）；（4）有以下X线片或者实验室证据之一：X线胸片显示新近出现胸部浸润、突变、不张影像，或者对痰液细菌、真菌培养发现有致病菌[4-5]。
1.2.2 研究方法 将影响因素分为手术前因素和手术因素。手术前因素包括年龄、BMI、吸烟史（每天吸烟1支以上，并持续1年以上为具有吸烟史）、术前ASA分级、术前2周化疗、基础性合并症（包括低蛋白血症、呼吸系统疾病和糖尿病）。手术因素包括手术方式（包括近端胃切除、远端胃切除和全胃切除）、联合脾切除、手术气管插管时间、术后镇痛和术后护理干预。
根据患者是否发生PPC，将数据采用SPSS19.0软件处理，计数资料组间比较进行卡方检验，将单因素分析中有显著差异影响因素（P<0.05）进行Logistic回归分析，检验水平α=0.05，以P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
288例患者中71例（25%）出现肺部并发症。包括肺不张14例（19.72%），肺部感染23例（32.39%），胸腔积液47例（62.20%），呼吸衰竭7例（9.86%），成人呼吸窘迫综合征3例（4.23%），部分患者存在多种临床类型。
2.1 患者手术前因素与PPC关系
如表1所示，发生PPC组年龄、吸烟史、术前ASA分级和合并低蛋白血症、呼吸系统疾病、糖尿病因素与未发生PPC组具有统计学差异（P<0.05）。
2.2 手术因素
如表2所示发生PPC组手术方式、联合脾切除、气管插管时间、术后镇痛与未发生PPC组存在统计学差异（P<0.05）。
2.3 多因素Logistic回归分析
将单因素分析结果纳入Logistic回归分析方程，结果表明吸烟、低蛋白血症、呼吸系统疾病、手术方式和气管插管时间是影响老年患者胃癌手术后PPC发生独立危险因素。
3 讨论
老年患者身体生理机能存在较大退化，且伴有较多基础性疾病，大大增加了手术风险，患者术后并发症和死亡率较高[6-7]。老年患者肺部弹性和收缩性降低，呼吸肌肌力下降，咳嗽反应能力减弱，增大了老年人发生肺部感染可能性[8]，研究表明年龄是影响PPC的因素，但并不是独立危险因素。长期吸烟者呼吸道长期处于慢性炎症状态，肺表面活性物质活性降低，呼吸道粘液分泌增加，气道纤毛运动受到抑制，降低了支气管粘膜清除能力，影响术后肺功能恢复。该研究结果显示，吸烟是影响老年患者发生PPC独立危险因素，与尹军平等[9]报道结果一致。
术前低蛋白血症是PPC发生的独立危险因素，由于胃癌患者长期处于营养不良状态，机体消耗能量大于营养物质摄入，同时肿瘤负荷和肿瘤本身造成代谢紊乱，降低了免疫功能，从而使胃癌患者更易发生肺部感染[10]。低蛋白血症易引起血浆胶体渗透压下降，肺间质组织水肿，降低肺交换功能，引起低氧血症，运输物质功能和营养作用减弱，不利于机体修复，易发生PPC。合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）为主的呼吸系统疾病是PPC发生的独立影响因素。COPD以肺实质炎症和肺血管慢性炎症为特征，呼气气流受阻，而麻醉和手术则会进一步导致呼吸功能恶化，术后感染率也增高[11]。另外，合并有糖尿病老年胃癌患者蛋白质合成不足，局部防御屏障遭到破坏，造成免疫功能下降；肺泡内巨噬细胞吞噬能力下降，对外源性病原微生物抵抗能力降低，都会增加老年患者发生PPC风险。 胃癌切除可以分为近端胃切除和远端胃切除，而PPC发生率与手术部位至膈肌距离成正比[12]。上腹部手术降低膈肌功能，引起限制性通气障碍，功能残气量下降，因此远端胃切除相比于近端胃切除和全胃切除，PPC发生率较低。手术方式联合脾切除可增大PPC发生率，主要由于脾切除术限制了膈肌功能，胸腔积液变多，从而降低肺容积[13]。进行胃癌手术麻醉后，机体换气功能降低，肺泡-动脉血样浓度差升高，麻醉时间过长易引起肺部免疫细胞受损，而肌松药降低功能残气量，术后PPC发生率因此增加[14]。
老年胃癌患者吸烟史、合并低蛋白血症、呼吸系统疾病、手术方式和气管插管时间是影响PPC发生的独立影响因素。应做好术前准备和术后处理，增加对其肺功能改善措施，如手术前指导患者吹气球，超声雾化吸氧以改善患者肺功能；术后尽早下床活动，促进胃肠道功能恢复，进行口腔清洁，有效排痰等，以减少PPC发生。
参 考 文 献
[1] 周立宇.老年胃癌手术后严重并发症相关因素分析[D].长春：吉林大学.2009.
[2] 吴向嵩，刘颖斌，彭淑牖.胃癌淋巴结清扫方法与策略进展[J].中国实用外科杂志，2010，30（6）：498-500.
[3] 叶龙云.老年胃癌病人术后并发症临床分析[D].杭州：浙江大学.2013.
[4] 唐跃.重度吸烟和手术方式对老年患者术后肺部并发症影响[D].济南：山东大学.2012.
[5] 吴孟超.现代手术并发症学[M].4版.西安：世界图书出版公司，2003：95-97.
[6] 王浩.胃癌术后严重并发症多因素Logistic风险模型建立及死亡危险因素分析[D].青岛：青岛大学.2008.
[7] Mocan L，Tomus C，Bartos D，et al.Long term outcome following surgical treatment for distal gastric cancer[J].J Gastrointestin Liver Dis，2013，22（1）：53-58.
[8] Otsuji E，Fujiyana J，Takagi T，et al.Results of total gastrectomy with extended lymphadenectomy for gastric cancer in elderly patients[J].J Surg Oncol，2005，91（4）： 232-236.
[9] 尹军平，吕桂泉.老年人胃癌术后呼吸系统并发症临床危险因素分析[J].肿瘤学杂志，2011，17（4）：260-262.
[10] Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation [J]. 1997，78（05）：6.
[11] 李东.老年胃癌术后肺部并发症危险因素分析[J].中华普外科手术学杂志（电子版）[J].2014，8（2）：151-153.
[12] Tzani P，Chetta A，Olivieri D.Patient assessment and prevention of pulmonary side-effects in surgery[J].Curr Opin Anaesthesiol，2011，24（1）：2-7.
[13] Joo YH，Sun DI，Cho JH，et al.Factors that predict postoperative pulmonary complications after supracricoid partial laryngectomy[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2009，135（11）：1154-1157.
[14] Pappert D，Thomaschewski S.Anesthesia in pulmonary disease.Prevention of postoperative pulmonary complication[J].Ansthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther，2008，43（3）：204-212.
[关键词] 老年；胃癌；肺部并发症；危险因素
中图分类号：R735.2 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2015）06-045-03
DOI：10.11876/mimt201506018
我国胃癌患病率和死亡率为世界平均水平2倍多，随着我国人口老龄化日益加剧，高龄胃癌患者比例正逐渐上升[1]。手术仍是目前唯一可能治愈胃癌方法，近年来外科手术及麻醉技术提高使得越来越多的老年患者可以行胃癌手术[2]。但老年胃癌患者术后易出现并发症，尤以心肺部并发症居多[3]，其中肺部并发症（post- operative pulmonary complications，PPC）是手术后因并发症死亡主要原因，也导致患者住院时间延长。为探究导致老年胃癌患者术后PPC危险因素，对我院2010年9月至2013年10月收治288例老年胃癌手术病例进行回顾性分析总结。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2010年9月至2013年10月288例老年胃癌患者行手术治疗，男186例，女102例，年龄65～89岁，平均年龄（76.2±10.3）岁。TNM分期：Ⅰa期12例，Ⅰb期18例，Ⅱ期55例，Ⅲa期107例，Ⅲb期65例，Ⅳ期31例；病理类型：低分化腺癌161例，中分化腺癌51例，高分化腺癌34例，粘液腺癌32例，粘液细胞癌10例。贲门癌实施全胃切除术58例，近端胃切除术37例，其中合并脾切除术18例。胃体部癌实施全胃切除术39例，近端胃切除术15例，远端切除术者12例，合并脾切除术14例。幽门部癌实施远端胃切除术，合并行脾切除术9例。
1.2 方法
1.2.1 PPC诊断标准 （1）患者有发热症状，体温超过38℃，且持续24h以上，血常规结果显示白细胞计数≥11×109/L；（2）出现以下症状之一：排除心源性因素前提下，呼吸急促（呼吸频率≥25次/min，且持续时间≥24h），咳嗽并伴有增多痰量、痰液颜色改变；（3）出现以下肺部特异性指标之一：排除心源性因素前提下，肺部听诊体征新近发生变化（有干湿性啰音、呼吸音减弱或管样呼吸音等），低氧血症（血氧饱和度<92%，且持续时间≥24h）；（4）有以下X线片或者实验室证据之一：X线胸片显示新近出现胸部浸润、突变、不张影像，或者对痰液细菌、真菌培养发现有致病菌[4-5]。
1.2.2 研究方法 将影响因素分为手术前因素和手术因素。手术前因素包括年龄、BMI、吸烟史（每天吸烟1支以上，并持续1年以上为具有吸烟史）、术前ASA分级、术前2周化疗、基础性合并症（包括低蛋白血症、呼吸系统疾病和糖尿病）。手术因素包括手术方式（包括近端胃切除、远端胃切除和全胃切除）、联合脾切除、手术气管插管时间、术后镇痛和术后护理干预。
根据患者是否发生PPC，将数据采用SPSS19.0软件处理，计数资料组间比较进行卡方检验，将单因素分析中有显著差异影响因素（P<0.05）进行Logistic回归分析，检验水平α=0.05，以P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
288例患者中71例（25%）出现肺部并发症。包括肺不张14例（19.72%），肺部感染23例（32.39%），胸腔积液47例（62.20%），呼吸衰竭7例（9.86%），成人呼吸窘迫综合征3例（4.23%），部分患者存在多种临床类型。
2.1 患者手术前因素与PPC关系
如表1所示，发生PPC组年龄、吸烟史、术前ASA分级和合并低蛋白血症、呼吸系统疾病、糖尿病因素与未发生PPC组具有统计学差异（P<0.05）。
2.2 手术因素
如表2所示发生PPC组手术方式、联合脾切除、气管插管时间、术后镇痛与未发生PPC组存在统计学差异（P<0.05）。
2.3 多因素Logistic回归分析
将单因素分析结果纳入Logistic回归分析方程，结果表明吸烟、低蛋白血症、呼吸系统疾病、手术方式和气管插管时间是影响老年患者胃癌手术后PPC发生独立危险因素。
3 讨论
老年患者身体生理机能存在较大退化，且伴有较多基础性疾病，大大增加了手术风险，患者术后并发症和死亡率较高[6-7]。老年患者肺部弹性和收缩性降低，呼吸肌肌力下降，咳嗽反应能力减弱，增大了老年人发生肺部感染可能性[8]，研究表明年龄是影响PPC的因素，但并不是独立危险因素。长期吸烟者呼吸道长期处于慢性炎症状态，肺表面活性物质活性降低，呼吸道粘液分泌增加，气道纤毛运动受到抑制，降低了支气管粘膜清除能力，影响术后肺功能恢复。该研究结果显示，吸烟是影响老年患者发生PPC独立危险因素，与尹军平等[9]报道结果一致。
术前低蛋白血症是PPC发生的独立危险因素，由于胃癌患者长期处于营养不良状态，机体消耗能量大于营养物质摄入，同时肿瘤负荷和肿瘤本身造成代谢紊乱，降低了免疫功能，从而使胃癌患者更易发生肺部感染[10]。低蛋白血症易引起血浆胶体渗透压下降，肺间质组织水肿，降低肺交换功能，引起低氧血症，运输物质功能和营养作用减弱，不利于机体修复，易发生PPC。合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）为主的呼吸系统疾病是PPC发生的独立影响因素。COPD以肺实质炎症和肺血管慢性炎症为特征，呼气气流受阻，而麻醉和手术则会进一步导致呼吸功能恶化，术后感染率也增高[11]。另外，合并有糖尿病老年胃癌患者蛋白质合成不足，局部防御屏障遭到破坏，造成免疫功能下降；肺泡内巨噬细胞吞噬能力下降，对外源性病原微生物抵抗能力降低，都会增加老年患者发生PPC风险。 胃癌切除可以分为近端胃切除和远端胃切除，而PPC发生率与手术部位至膈肌距离成正比[12]。上腹部手术降低膈肌功能，引起限制性通气障碍，功能残气量下降，因此远端胃切除相比于近端胃切除和全胃切除，PPC发生率较低。手术方式联合脾切除可增大PPC发生率，主要由于脾切除术限制了膈肌功能，胸腔积液变多，从而降低肺容积[13]。进行胃癌手术麻醉后，机体换气功能降低，肺泡-动脉血样浓度差升高，麻醉时间过长易引起肺部免疫细胞受损，而肌松药降低功能残气量，术后PPC发生率因此增加[14]。
老年胃癌患者吸烟史、合并低蛋白血症、呼吸系统疾病、手术方式和气管插管时间是影响PPC发生的独立影响因素。应做好术前准备和术后处理，增加对其肺功能改善措施，如手术前指导患者吹气球，超声雾化吸氧以改善患者肺功能；术后尽早下床活动，促进胃肠道功能恢复，进行口腔清洁，有效排痰等，以减少PPC发生。
参 考 文 献
[1] 周立宇.老年胃癌手术后严重并发症相关因素分析[D].长春：吉林大学.2009.
[2] 吴向嵩，刘颖斌，彭淑牖.胃癌淋巴结清扫方法与策略进展[J].中国实用外科杂志，2010，30（6）：498-500.
[3] 叶龙云.老年胃癌病人术后并发症临床分析[D].杭州：浙江大学.2013.
[4] 唐跃.重度吸烟和手术方式对老年患者术后肺部并发症影响[D].济南：山东大学.2012.
[5] 吴孟超.现代手术并发症学[M].4版.西安：世界图书出版公司，2003：95-97.
[6] 王浩.胃癌术后严重并发症多因素Logistic风险模型建立及死亡危险因素分析[D].青岛：青岛大学.2008.
[7] Mocan L，Tomus C，Bartos D，et al.Long term outcome following surgical treatment for distal gastric cancer[J].J Gastrointestin Liver Dis，2013，22（1）：53-58.
[8] Otsuji E，Fujiyana J，Takagi T，et al.Results of total gastrectomy with extended lymphadenectomy for gastric cancer in elderly patients[J].J Surg Oncol，2005，91（4）： 232-236.
[9] 尹军平，吕桂泉.老年人胃癌术后呼吸系统并发症临床危险因素分析[J].肿瘤学杂志，2011，17（4）：260-262.
[10] Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation [J]. 1997，78（05）：6.
[11] 李东.老年胃癌术后肺部并发症危险因素分析[J].中华普外科手术学杂志（电子版）[J].2014，8（2）：151-153.
[12] Tzani P，Chetta A，Olivieri D.Patient assessment and prevention of pulmonary side-effects in surgery[J].Curr Opin Anaesthesiol，2011，24（1）：2-7.
[13] Joo YH，Sun DI，Cho JH，et al.Factors that predict postoperative pulmonary complications after supracricoid partial laryngectomy[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2009，135（11）：1154-1157.
[14] Pappert D，Thomaschewski S.Anesthesia in pulmonary disease.Prevention of postoperative pulmonary complication[J].Ansthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther，2008，43（3）：204-212.