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【中图分类号】R579.2【文献标识码】A【文章编号】1632-5281（2015）4
摘要：目的 探讨腹腔镜手术治疗急性胆囊炎的临床疗效。方法 选取我院2011年10月～2014年10月收治的56例行腹腔镜胆囊切除术的急性胆囊炎患者，现对所有患者资料进行回顾性分析。结果 56例患者中胆囊三角粘连严重、解剖不清2例，胆囊动脉出血1例，术后并发症3例，其中1例并发穿刺孔感染，2例术后腹腔引流管内出现胆汁样引流液。并发症经对症治疗均痊愈，所有患者胆囊切除术后住院5～10d，平均住院（6.3±1.5）d顺利出院。结论 腹腔镜胆囊炎切除术进展不顺利时应及时中转开腹，一旦发现术后并发症应及时对症处理是腹腔镜手术治疗急性胆囊炎的重点。
关键词：腹腔镜手术；急性胆囊炎；临床治疗；应用价值
急性胆囊炎一般是由于饮食过饱、过于油腻等引起的疾病，主要表现为右上腹阵发性绞痛，约90%以上伴有胆囊结石。随着人们饮食结构的变化及人口老龄化发展，急性胆囊炎已成为临床常见的急腹症之一。腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystec-tomy，LC）以其创伤小、痛苦少、恢复快、安全有效等各项优点，逐渐成为患者和广大临床医疗工作者的首选治疗急性胆囊炎的方法。现将我院2011年10月～2013年10月收治的病例及手术应用情况报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料 选取我院2011年10月～2014年10月收治的56例行腹腔镜胆囊切除术的急性胆囊炎患者，其中男26例，女30例，年龄23～72岁，平均年龄（37.5±5.8）岁。患者病程0.5～15年，平均病程（5.2±2.4）年。术前B超检查患者根据病情可见不同程度胆囊壁增厚、胆囊萎缩、胆囊结石。所有患者中单纯性急性胆囊炎25例，急性结石性胆囊炎15例，急性化脓性胆囊炎13例，急性坏疽性胆囊炎3例。
1.2治疗方法 所有患者入院后禁食，纠正水电解质、酸碱平衡，采用气管插管全身麻醉，取头高脚低左侧卧位，常规四孔法进行手术，建立气腹并维持腹内压在12～15mm Hg，探查胆囊及周围组织的黏连情况，钝性分离胆囊与胃、结肠、十二指肠等粘连，胆囊肿大需常规于体部穿刺抽吸胆汁进行减压。解剖胆囊三角，从胆囊颈部开始，用分离钳撕开胆囊三角区右侧前方浆膜分离胆囊周围的粘连，辨清胆囊颈、胆囊管、肝总管及胆总管的解剖关系方可上钛夹切断胆囊管。术中对胆囊三角粘连严重或解剖不清者行胆囊大部分切除术。切除胆囊后电凝胆囊床止血，冲洗手术野，检查解剖关系，放置引流。严重炎症水肿或粘连使解剖不清者及时中转开腹。
2 结果
56例患者中胆囊三角粘连严重、解剖不清2例，胆囊动脉出血1例，术后并发症3例，其中1例并发穿刺孔感染，2例术后腹腔引流管内出现胆汁样引流液。并发症经对症治疗均痊愈，所有患者胆囊切除术后住院5～10d，平均住院（6.3±1.5）d顺利出院。
3 讨论
腹腔镜胆囊切除技术已发展10多年，正在逐步完善，但对于急性胆囊炎的治疗仍有争议。急性胆囊炎分急性结石性胆囊炎、急性非结石性胆囊炎两大类型。曾经对于急性炎症期的患者，由于手术难度大，操作困难，且术后并发症多，急性胆囊炎被列为腹腔镜胆囊切除的禁忌证，但随着腹腔镜技术的日臻成熟，其操作水平明显提高，临床经验也越来越丰富，大多数急性胆囊炎都可以通过腹腔镜胆囊切除术进行治疗。腹腔鏡胆囊切除术在我院已开展多年，对于此项技术已经熟练掌握，我们将急性胆囊炎作为相对适应症：发病24～72h内属于胆囊炎发作早期，水肿和粘连开始发生，组织变脆，但此时病症还不太大，粘连和水肿相对不太严重，操作动作慎重、轻柔些还是可以将粘连分开，解剖出胆囊管、胆囊动脉等结构，完成腹腔镜胆囊切除术成功率约在90%以上；若发病超过72h，一般行传统开腹胆囊切除术；还有部分发病7d以内，胆囊周围粘连不十分紧密，仍较易分开的患者，胆囊三角视野清晰仍可行腹腔镜胆囊切除术。因此，患者入院后应尽快安排手术，时间越早，手术越容易完成。但手术时机的选择还是要根据患者的具体情况而定，术中正确评估病情，充分考虑手术的情况。
如胆囊三角增厚，粘连组织致密，解剖关系混乱不清阻碍分离，术中胆囊动脉及胆囊管不易处理；难以控制的大出血和严重的胆囊床渗血；胆囊动脉后支术中损伤，导致手术视野显露不清晰；术中见多枚结石嵌顿于胆瞧管及汇合部，估计有继发性胆总管结石；胆道解剖变异，腹腔镜下难以辨明及处理；术中发现胆囊周围粘连致密，如与十二指肠、胃窦致密粘连，界限不清，为避免不良情况的发生，应及时中转开腹手术。
一般腹腔镜胆囊切除术不用纺织腹腔引流，若患者属急性胆囊炎合并胆囊周围脓肿或胆囊坏疽、术前腹内渗出物较多、做过胆管切开取石术、手术操作人员觉得胆囊管夹不十分牢固、胆囊床创面有渗血现象等特殊情况时也需要放置引流，引流时间应根据引流量及引流性状而定。急性胆囊炎引流管的放置为及时发现出血及胆漏等并发症提供了观察依据。
本组患者中无中转开腹病例。但对于反复发作、病情严重且慢性粘连的结石性胆囊炎急性发作超过24h时，手术难度相对较大，操作要谨慎，动作要轻柔。胆囊张力过高时可穿刺减压，不要将胆汁吸尽，是胆囊保持一定的张力，以便于胆囊三角的解剖，减压孔可可用钛夹闭合。手术解剖原则为“宁伤胆，勿伤管”，如无法确认胆总管及肝总管，只要确认了胆囊颈部与胆囊管的连续性及连接部位变细即可[1]。急性胆囊炎症中、晚期，尤其是合并胆囊管结石嵌顿，胆囊三角肿胀严重、粘连致密、层次不清，胆囊与邻近器官形成粘连，分离时极易造成损伤出血，此时要先确定周围组织的解剖关系。如术中发现胆囊增大、张力过高可穿刺抽液引压，是胆囊三角手术视野清晰，便于操作。切除的胆囊常规装袋取出，以避免炎症胆囊在取出过程中污染腹腔和戳孔，胆囊取出后，肝上下间隙用生理盐水反复冲洗至洗液清亮，并观察是否存在渗血或漏胆汁，常规在肝下间隙放置多侧孔乳胶引流管从腋前线戳孔处引出。患者开始进食后，每日引流量10ml一下、无胆汁样液体引出、腹部B超检查膈下及腹腔内无积液引流管即可拔除。
腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎具有创伤小、痛苦少、恢复快、安全有效等各项优点能够缩短患者的住院时间并降低手术并发症的发生率，值得在临床上广泛推广应用。
参考文献：
[1]陈怡，党忠萍.腹腔镜胆囊切除在急性结石性胆囊炎临床治疗中的应用效果分析[J].航空航天医学杂志，2014，08：1114-1115.
摘要：目的 探讨腹腔镜手术治疗急性胆囊炎的临床疗效。方法 选取我院2011年10月～2014年10月收治的56例行腹腔镜胆囊切除术的急性胆囊炎患者，现对所有患者资料进行回顾性分析。结果 56例患者中胆囊三角粘连严重、解剖不清2例，胆囊动脉出血1例，术后并发症3例，其中1例并发穿刺孔感染，2例术后腹腔引流管内出现胆汁样引流液。并发症经对症治疗均痊愈，所有患者胆囊切除术后住院5～10d，平均住院（6.3±1.5）d顺利出院。结论 腹腔镜胆囊炎切除术进展不顺利时应及时中转开腹，一旦发现术后并发症应及时对症处理是腹腔镜手术治疗急性胆囊炎的重点。
关键词：腹腔镜手术；急性胆囊炎；临床治疗；应用价值
急性胆囊炎一般是由于饮食过饱、过于油腻等引起的疾病，主要表现为右上腹阵发性绞痛，约90%以上伴有胆囊结石。随着人们饮食结构的变化及人口老龄化发展，急性胆囊炎已成为临床常见的急腹症之一。腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystec-tomy，LC）以其创伤小、痛苦少、恢复快、安全有效等各项优点，逐渐成为患者和广大临床医疗工作者的首选治疗急性胆囊炎的方法。现将我院2011年10月～2013年10月收治的病例及手术应用情况报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料 选取我院2011年10月～2014年10月收治的56例行腹腔镜胆囊切除术的急性胆囊炎患者，其中男26例，女30例，年龄23～72岁，平均年龄（37.5±5.8）岁。患者病程0.5～15年，平均病程（5.2±2.4）年。术前B超检查患者根据病情可见不同程度胆囊壁增厚、胆囊萎缩、胆囊结石。所有患者中单纯性急性胆囊炎25例，急性结石性胆囊炎15例，急性化脓性胆囊炎13例，急性坏疽性胆囊炎3例。
1.2治疗方法 所有患者入院后禁食，纠正水电解质、酸碱平衡，采用气管插管全身麻醉，取头高脚低左侧卧位，常规四孔法进行手术，建立气腹并维持腹内压在12～15mm Hg，探查胆囊及周围组织的黏连情况，钝性分离胆囊与胃、结肠、十二指肠等粘连，胆囊肿大需常规于体部穿刺抽吸胆汁进行减压。解剖胆囊三角，从胆囊颈部开始，用分离钳撕开胆囊三角区右侧前方浆膜分离胆囊周围的粘连，辨清胆囊颈、胆囊管、肝总管及胆总管的解剖关系方可上钛夹切断胆囊管。术中对胆囊三角粘连严重或解剖不清者行胆囊大部分切除术。切除胆囊后电凝胆囊床止血，冲洗手术野，检查解剖关系，放置引流。严重炎症水肿或粘连使解剖不清者及时中转开腹。
2 结果
56例患者中胆囊三角粘连严重、解剖不清2例，胆囊动脉出血1例，术后并发症3例，其中1例并发穿刺孔感染，2例术后腹腔引流管内出现胆汁样引流液。并发症经对症治疗均痊愈，所有患者胆囊切除术后住院5～10d，平均住院（6.3±1.5）d顺利出院。
3 讨论
腹腔镜胆囊切除技术已发展10多年，正在逐步完善，但对于急性胆囊炎的治疗仍有争议。急性胆囊炎分急性结石性胆囊炎、急性非结石性胆囊炎两大类型。曾经对于急性炎症期的患者，由于手术难度大，操作困难，且术后并发症多，急性胆囊炎被列为腹腔镜胆囊切除的禁忌证，但随着腹腔镜技术的日臻成熟，其操作水平明显提高，临床经验也越来越丰富，大多数急性胆囊炎都可以通过腹腔镜胆囊切除术进行治疗。腹腔鏡胆囊切除术在我院已开展多年，对于此项技术已经熟练掌握，我们将急性胆囊炎作为相对适应症：发病24～72h内属于胆囊炎发作早期，水肿和粘连开始发生，组织变脆，但此时病症还不太大，粘连和水肿相对不太严重，操作动作慎重、轻柔些还是可以将粘连分开，解剖出胆囊管、胆囊动脉等结构，完成腹腔镜胆囊切除术成功率约在90%以上；若发病超过72h，一般行传统开腹胆囊切除术；还有部分发病7d以内，胆囊周围粘连不十分紧密，仍较易分开的患者，胆囊三角视野清晰仍可行腹腔镜胆囊切除术。因此，患者入院后应尽快安排手术，时间越早，手术越容易完成。但手术时机的选择还是要根据患者的具体情况而定，术中正确评估病情，充分考虑手术的情况。
如胆囊三角增厚，粘连组织致密，解剖关系混乱不清阻碍分离，术中胆囊动脉及胆囊管不易处理；难以控制的大出血和严重的胆囊床渗血；胆囊动脉后支术中损伤，导致手术视野显露不清晰；术中见多枚结石嵌顿于胆瞧管及汇合部，估计有继发性胆总管结石；胆道解剖变异，腹腔镜下难以辨明及处理；术中发现胆囊周围粘连致密，如与十二指肠、胃窦致密粘连，界限不清，为避免不良情况的发生，应及时中转开腹手术。
一般腹腔镜胆囊切除术不用纺织腹腔引流，若患者属急性胆囊炎合并胆囊周围脓肿或胆囊坏疽、术前腹内渗出物较多、做过胆管切开取石术、手术操作人员觉得胆囊管夹不十分牢固、胆囊床创面有渗血现象等特殊情况时也需要放置引流，引流时间应根据引流量及引流性状而定。急性胆囊炎引流管的放置为及时发现出血及胆漏等并发症提供了观察依据。
本组患者中无中转开腹病例。但对于反复发作、病情严重且慢性粘连的结石性胆囊炎急性发作超过24h时，手术难度相对较大，操作要谨慎，动作要轻柔。胆囊张力过高时可穿刺减压，不要将胆汁吸尽，是胆囊保持一定的张力，以便于胆囊三角的解剖，减压孔可可用钛夹闭合。手术解剖原则为“宁伤胆，勿伤管”，如无法确认胆总管及肝总管，只要确认了胆囊颈部与胆囊管的连续性及连接部位变细即可[1]。急性胆囊炎症中、晚期，尤其是合并胆囊管结石嵌顿，胆囊三角肿胀严重、粘连致密、层次不清，胆囊与邻近器官形成粘连，分离时极易造成损伤出血，此时要先确定周围组织的解剖关系。如术中发现胆囊增大、张力过高可穿刺抽液引压，是胆囊三角手术视野清晰，便于操作。切除的胆囊常规装袋取出，以避免炎症胆囊在取出过程中污染腹腔和戳孔，胆囊取出后，肝上下间隙用生理盐水反复冲洗至洗液清亮，并观察是否存在渗血或漏胆汁，常规在肝下间隙放置多侧孔乳胶引流管从腋前线戳孔处引出。患者开始进食后，每日引流量10ml一下、无胆汁样液体引出、腹部B超检查膈下及腹腔内无积液引流管即可拔除。
腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎具有创伤小、痛苦少、恢复快、安全有效等各项优点能够缩短患者的住院时间并降低手术并发症的发生率，值得在临床上广泛推广应用。
参考文献：
[1]陈怡，党忠萍.腹腔镜胆囊切除在急性结石性胆囊炎临床治疗中的应用效果分析[J].航空航天医学杂志，2014，08：1114-1115.