doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.358
　　 为探讨自体动静脉内瘘对透析患者的重要性，通过对内瘘的术前术后护理、如何早期应用内瘘，成熟内瘘的日常维护，对患者健康宣教等措施，达到提供有效血容量和内瘘，延长生命线使用时间，减少并发症。
　　 资料与方法
　　 2003年1月～2011年12月收治169例患者，男64例，女105例，年龄16～85岁。手术部位选择四肢浅表邻近的动脉和静脉，一般选择桡动脉-头静脉、挠动脉-肘前静脉，其首次选用桡动脉-头静脉，有25例二次重建，3例重建后选择桡动脉-贵要静脉。肱动脉-贵要静脉2例。
　　 方法：①选择适宜手术时机，对患者及家属进行术前宣教；②术后，内瘘成熟前的应用及护理及健康宣教；③成熟内瘘的使用及护理及健康宣教。
　　 术前准备：①手术时间的选择：45例提前做了内瘘。时机为有明显的尿毒症症状，预计半年内需要透析，GFR≤15ml/分，或Scr≥6mg/dl，不论有无症状；糖尿病患者Scr≥4mg/dl时，不论有无症状。②患者及家属应详细了解血透治疗方法和血管造瘘目的，消除思想顾虑，树立与疾病长期斗争信心，自愿接受并积极配合治疗。用肥皂和清水清洗造瘘侧肢体，保护造瘘侧肢体皮肤的完整和清洁，保护造瘘侧肢体的血管，不在造瘘侧肢体作任何其他医疗所需要的血管穿刺和注射。术前禁用肝素、尿激酶等抗凝和溶栓药。
　　 术后护理：①手臂抬高、注意袖口松紧，避免肢体受压；监听血管杂音；血管震颤；术侧禁测血压、输液、抽血；避免提重物；避免术侧肢体暴露于过热或过冷的环境；观察伤口有无渗血渗液血肿、术后根据凝血功能给予抗凝治疗，阿司匹林、潘生丁、丹参片等。②内瘘早期干预：术后12小时在专业护士的指导下进行“健瘘操”锻炼，初期不主张病人自行进行，防止出现意外。术后2小时：伤口无渗血、无感染，轻抬前臂做上举运动，每次3～5分钟，3～5次/日。术后24小时：前臂与上臂呈60°上下轻摆动，做轻微运动，3～5次/日。术后15天伤口愈合良好，无感染拆线后，前臂与上臂呈60°上下用力摆动，或用止血带轻扎上臂，做握橡皮球运动，每次3～5分钟，每日重复数次，注意时间不宜过长，也可用手指沿血管走形上下推动静脉血管，促进“瘘”的成熟。
　　 内瘘应用：①成熟内瘘标准：内瘘一般4～8周成熟，如有条件可3个月后使用为佳。成熟的内瘘手摸到动静脉内瘘的血管上可感觉有血液流动的震颤，动静脉造瘘的手臂放在枕头上侧睡或将手臂放在耳旁均会听到打雷样的声音，也即称为“血管杂音”。动静脉瘘的血管充盈明显，有比较好的弹性。能提供充足的血流量以保证每次200～300ml/分血液透析治疗需求,能长期反复用于穿刺。②内瘘的正确使用与其寿命密切相关，包括穿刺时机、穿刺部位、穿刺成功率，压迫止血、日常维护等方面内容。成熟的内瘘，动静脉穿刺点相距10cm左右或更长，穿刺点尽量远离瘘口和静脉瓣；避免在同一血管上穿刺，穿刺时应严格无菌穿刺原则，穿刺点采用绳梯式(适用于血管较细的患者)由下而上均匀穿刺，纽扣式(内瘘成熟好，血管粗直的患者)；区域式(内瘘不明显的患者)穿刺时，需选择合适型号的针头。如内瘘成熟不好，急需使用时，可使用远离瘘口处血管，向心性穿刺当做动脉，而静脉选择下肢或对侧肢体血管，减轻未成熟内瘘的负担。新成熟的内瘘应由有经验的老护士穿刺提高穿刺成功率，减轻对血管的损害。压迫止血是新瘘的重要环节，拔针时，应按穿刺方向当穿刺针完全拨出后压迫止血，新瘘尽量避免使用弹力绷带，透析结束后用指压穿刺点10～15分钟，直到穿刺点不渗血为止，然后用胶布将无菌纱布固定。
　　 内瘘并发症及护理：①感染：症状是局部红肿热痛或化脓。处理：严格无菌技术操作，保持肢体清洁，局部及全身应用抗生素，加强营养。②内瘘血栓形成：由于糖尿病、高血压、高血脂、低血压、心脏病、感染、损伤、血黏度过高、穿刺后长时间或长强度压迫止血造成血流阻断、过早使用着凉等诸多因素均可直接造成动静脉内瘘血栓形成或失功。早期血栓形成可在6小时内溶栓，16例内瘘溶栓，3例失败成功率81.25%。35例内瘘阻塞后重建。③皮下血肿：穿刺失败，压迫止血不当可引起皮下血肿。24小时内冷敷或用硫酸镁湿敷，用马铃薯片敷也有较好的效果。24小时后热湿敷。④动脉瘤：穿刺不当，内瘘流量过大均可发生动脉瘤，形成动脉瘤后要避免在动脉瘤处穿刺，同时对皮肤薄弱处予以保护，防止感染及破溃，必要时手术切除。
　　 医患共同努力维护内瘘，延长其寿命：①保持造瘘侧肢体皮肤的完整和清洁，操作时严格无菌操作，增强机体抵抗力，防止内瘘感染。②日常和透析过程中保持血压稳定，防止低血压血容量不足引起内瘘阻塞和栓塞。③透析间期患者每日检查内瘘波动、血管杂音。看：造瘘侧瘘口处的皮肤有无肿胀、瘀斑、破溃、皮疹、皮肤是否清洁；听：用听诊器放在瘘口处可听到清楚动脉血流冲击音；摸：用手指触摸造瘘口处可感觉有力的动脉搏动伴有振颤。④强调患侧肢体透析专用，禁止压迫、输血、输液、测血压、提重物、着凉、剧烈运动带手表等，保持袖口宽松。⑤加强营养，正确使用促红细胞生成素，防止血红素过高引起血液黏稠，阻塞内瘘。控制体重增长过快。⑥透析后及时解开止血带内瘘阻塞。24小时后可涂抹喜辽妥等药物，覆盖保鲜膜热湿敷，软化血管，避免烫伤。平时内瘘侧肢体在指导下进行健瘘操锻炼。⑦发生血栓的表现，听：用听诊器放在瘘口处听不到清楚的血流冲击音或声音减弱；摸：用手指触摸造瘘口处，感觉不到有力的震颤或震颤减弱；自我感觉：造瘘处血管疼痛。此时应立即就诊，及早溶栓。
　　 讨论
　　 理想的动静脉内瘘能提供足够的血流量(＞300ml/分)，又不至于发生动脉瘤和血栓形成；位置表浅易穿刺，易止血，不影响患者的日常生活和活动，无明显不良反应，可长期使用且又安全可靠。
　　 通过选择合适的做瘘时机，早期功能锻炼，正确的穿刺方法，护士高度的责任心，精心指导患者积极配合自我保护，全程内瘘健康宣教，正确的内瘘使用和护理，我院169例中25例重建，其余患者内瘘均能满足透析需要，减轻了病人痛苦，延长生命，提高了生活质量。