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【摘 要】目的：提高静脉穿刺的成功率，降低副损伤及并发症，提高医疗质量。方法：100例骨科住院患者，行静脉穿刺，成功率100%，未发生出血、血肿、血管痉挛等并发症。结论：阶梯递进法静脉穿刺能显著提高穿刺成功率，降低并发症的发生。
【关键词】阶梯递进;静脉穿刺
【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0469-01
静脉穿刺术是临床外科常用护理操作技术，但由于低年资护士静脉穿刺操作较少、选择血管评估不够、技术不过硬等因素，使患者对护理满意度下降⑴。我们根据大量临床经验，总结出阶梯递进静脉穿刺法，应用临床取得良好效果，现对其方法报告如下。
1 临床资料
骨科住院患者，男43例，女57例，年龄20~84岁，平均63岁。其中偏胖及肥胖者42例，恶液质患者3例。
2 方法
所谓阶梯递进方法就是根据对患者望、触、动、量来快速判断患者血管质量。对患者局部静脉及全身疾病情况进行全面评分，根据
分值确定静脉等级⑵，依据由易到难、由外到内顺序原则，选择具体操作步骤，以达到一次成功的目的，减少患者痛苦。现具体介绍如下：
2.1在与患者沟通做好心理安慰同时，通过“望”快速判断病人表浅血管走行特点，通過“触”进一步判断病人血管走行及弹性等外在质量，通过“动”判断病人血管及其分支走行特点，通过“量”明确进针部位。
2.2.1通过以上方法优选最佳进针部位后，首先扩张局部血管：（1）、扎两根止血带法：在肘关节上及腕关节内关穴处各扎一根止血带于肘窝部行静脉穿刺取血，比扎一根止血带效果好，对一些不能主动握拳配合的儿童，可代替握 拳，同时局部血管充盈度满意。（2）热敷法：局部热敷能使局部组织温度升高，改善血液循环，血管扩张，静脉充盈暴露。选用热 敷局部穿刺法与常规穿刺法对创伤性和失血性休克患者进行了对比观察，结果穿刺成功率热敷法高于常规法。（3）外涂血管扩张剂法：对周围静脉显露 不明显，血管痉挛穿刺困难患者，用棉签蘸1%硝酸甘油涂在手背上，并湿热敷局部3min左右，表浅小静脉迅速充盈，经临床观察和仪器检测证实，此法能使静 脉直径明显增加，血管充盈度增强，且无过敏反应发生。
2.2.2体位的选择：常规法在行静脉穿刺时，嘱患者握拳，成功后才松 拳。而在行手背静脉穿刺时，主张被穿刺手自然放置，护士用左手将患者的手固定成背隆掌空的握杯状手，这样可使血管突出于该部位、易于穿刺，另外嘱患者紧握 拳，数秒钟再让其半握拳(拳心呈空虚状态)，亦可嘱其反复握拳、松拳。采取反复握拳、松拳，能使指间肌肉收缩，促进血液向心回流，手背静脉充盈明显。
2.2.3进针角度及回血：教科书中静脉穿刺进针的角度为 20°角，为达到了容易进针，提高穿刺成功率的目的，拒研究表明，一般病人穿刺可选择45°角或接近45°角进针；对老年浅小静脉穿刺，可选择35°角进 针；对指(趾)背侧静脉穿刺，选择10～15°角进针；对老年血管壁厚、硬、易滚动患者，选择超过40°角进针；对小儿头皮静脉、手背及足背浅静脉、指 (趾)间静脉，选择10～45°角进针，肘静脉、大隐、小隐静脉，选择20～30°角进针。增大针头与皮肤之间的进针角度可减轻进针引起的疼痛或达到无痛 注射，这与注射时皮肤所承受的压力、皮肤血管神经分布及皮肤结构特点有关。再者一次性输液器的应用，存在着头皮针进入血管后，不易回血或回血量较少的缺点，影响静脉穿 刺的成功率。易见回血的方法，一是调节器高调法，即调节器置于紧贴茂菲氏滴管下端，二是调节器高调输液瓶低位法，即调节器在高调的基础上，输液瓶挂于输液 架调节旋钮上，成功率均高。认为这两种方法，由于输液管内充满液体和液体瓶的位置降低，具有一定的虹吸作用；调节器置高位，输液管内承受回血的余地增加， 所以头皮针一旦进入血管，血液就很容易回到针管内。
2.2.4无痛注射穿刺方法：皮肤痛觉神经纤维大多数分布于表 皮，其痛觉感受器呈点状分布，在手背有触点25个，痛点100个～200个，所以VP时病人对疼痛非常敏感。经研究表明*近尺侧的静脉穿刺时疼痛最轻， 而*近桡侧的静脉穿刺时疼痛最明显，这可能与神经分布、皮肤松弛及张力大小有关。减轻进针疼痛的方法还可以利用针尖刃面的锐度，穿刺时斜面略向左，减少针 尖对组织的切割和撕拉，以达到减轻疼痛和减少组织损伤的目的。
2.2.5逆行穿刺：对于长期输液、血管条件差、穿刺困难的病人，可充分利用 四肢末梢血管，采用手足背静脉逆行穿刺法，其优点是回血好，滴数不受限制，不影响血流，可以弥补指掌关节向心穿刺不易固定的缺点，采用此法时必须选用手足 背血管，而不应选择手指、足趾向上回血的小静脉，因此处无交通支，逆行穿刺将造成血液淤积，使穿刺失败。
2.2.6固定方法：VP时的固定方法是整个输液过程中的一个重要环节，根据力学、美学原理采用一侧滚动法较为规范，即先粘贴一侧皮肤，拉紧胶布至对侧皮肤，这样可使胶布处于紧张状态，保证不松动，妥善固定可防止针头刺穿静脉，还可阻止微生物被松动的针尖带进组织。
2.2.7拔针方法：拔针时压迫穿刺处的手法不正确或压迫时间过短是造成皮下淤血的主要原因之一，皮下淤血后静脉显露不良，出血量大时血肿机化压迫血管，致 使血管易与周围组织粘连，使该血管无法继续使用。因此正确拔针是保护远端周围静脉的重要措施之一。拔针时应先将手指腹顺静脉走行平压在覆盖穿刺部位的小敷 料上，压迫范围以皮肤和血管壁两个穿刺点为中心，而且要大于两个穿刺点，针尖拔出后立即按压穿刺部位2min～5min，一般不致皮下淤血。在按压穿刺部 位的同时拔出针尖则会引起局部疼痛或造成血管壁损伤。
3 结果
本例100例病人采用阶梯递进方法行静脉穿刺后，一次穿刺成功率达到100%，并未出现静脉穿刺并发症，显著提高了静脉穿刺成功率，降低了并发症。
4 讨论
静脉穿刺术是临床最常用的有创护理操作技术，是中心静脉置管术等其他护理有创操作的基础，在临床上具有操作量大，操作时间要求紧迫的特点，因此临床上静脉穿刺又常见其并发症，并因此降低了医疗护理质量，进而可能引起医疗纠纷。因此如何实现规范有效的，且具有良好可重复性的静脉穿刺的方法就显得尤为重要。我们总结的阶梯递进静脉穿刺方法有效克服人员个体差异，提供了临床常见情况解决预案方法，稳定了护理人员心理素质，护理人员不良的心理状态是导致静脉穿刺失败的主要原因之一，因此护理人员应具备良好的心理素质，不受外界因素的干扰，工作中保持稳定的情 绪和良好的心理状态，取得患者的信任与合作，规范自己的护理行为，才能有效地提高静脉穿刺的成功率，降低了患者的负面心理压力，增强了患者的安全感，提高了满意度，提升了患者对护理工作的信心，增强了护士对自身专业价值的认同感和成就感⑶。护患关系变得更融洽，护理工作得到社会的认可。
参考文献：
[1] 陈莉萍.提高护士静脉穿刺成功率的做法与效果[J].护理管理杂志，2009,9(10);55-56.
[2] 李加宁，白金枝，张玲.浅静脉血管评级与静脉输液穿刺质量管理[J].南方护理学报，2001,8(6):56-57.
[3] 杨艳，张莉国.品质圈活动在提高小静脉穿刺一针成功率中的应用[J].护士进修杂志，2008,23(2):110-111.
【关键词】阶梯递进;静脉穿刺
【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0469-01
静脉穿刺术是临床外科常用护理操作技术，但由于低年资护士静脉穿刺操作较少、选择血管评估不够、技术不过硬等因素，使患者对护理满意度下降⑴。我们根据大量临床经验，总结出阶梯递进静脉穿刺法，应用临床取得良好效果，现对其方法报告如下。
1 临床资料
骨科住院患者，男43例，女57例，年龄20~84岁，平均63岁。其中偏胖及肥胖者42例，恶液质患者3例。
2 方法
所谓阶梯递进方法就是根据对患者望、触、动、量来快速判断患者血管质量。对患者局部静脉及全身疾病情况进行全面评分，根据
分值确定静脉等级⑵，依据由易到难、由外到内顺序原则，选择具体操作步骤，以达到一次成功的目的，减少患者痛苦。现具体介绍如下：
2.1在与患者沟通做好心理安慰同时，通过“望”快速判断病人表浅血管走行特点，通過“触”进一步判断病人血管走行及弹性等外在质量，通过“动”判断病人血管及其分支走行特点，通过“量”明确进针部位。
2.2.1通过以上方法优选最佳进针部位后，首先扩张局部血管：（1）、扎两根止血带法：在肘关节上及腕关节内关穴处各扎一根止血带于肘窝部行静脉穿刺取血，比扎一根止血带效果好，对一些不能主动握拳配合的儿童，可代替握 拳，同时局部血管充盈度满意。（2）热敷法：局部热敷能使局部组织温度升高，改善血液循环，血管扩张，静脉充盈暴露。选用热 敷局部穿刺法与常规穿刺法对创伤性和失血性休克患者进行了对比观察，结果穿刺成功率热敷法高于常规法。（3）外涂血管扩张剂法：对周围静脉显露 不明显，血管痉挛穿刺困难患者，用棉签蘸1%硝酸甘油涂在手背上，并湿热敷局部3min左右，表浅小静脉迅速充盈，经临床观察和仪器检测证实，此法能使静 脉直径明显增加，血管充盈度增强，且无过敏反应发生。
2.2.2体位的选择：常规法在行静脉穿刺时，嘱患者握拳，成功后才松 拳。而在行手背静脉穿刺时，主张被穿刺手自然放置，护士用左手将患者的手固定成背隆掌空的握杯状手，这样可使血管突出于该部位、易于穿刺，另外嘱患者紧握 拳，数秒钟再让其半握拳(拳心呈空虚状态)，亦可嘱其反复握拳、松拳。采取反复握拳、松拳，能使指间肌肉收缩，促进血液向心回流，手背静脉充盈明显。
2.2.3进针角度及回血：教科书中静脉穿刺进针的角度为 20°角，为达到了容易进针，提高穿刺成功率的目的，拒研究表明，一般病人穿刺可选择45°角或接近45°角进针；对老年浅小静脉穿刺，可选择35°角进 针；对指(趾)背侧静脉穿刺，选择10～15°角进针；对老年血管壁厚、硬、易滚动患者，选择超过40°角进针；对小儿头皮静脉、手背及足背浅静脉、指 (趾)间静脉，选择10～45°角进针，肘静脉、大隐、小隐静脉，选择20～30°角进针。增大针头与皮肤之间的进针角度可减轻进针引起的疼痛或达到无痛 注射，这与注射时皮肤所承受的压力、皮肤血管神经分布及皮肤结构特点有关。再者一次性输液器的应用，存在着头皮针进入血管后，不易回血或回血量较少的缺点，影响静脉穿 刺的成功率。易见回血的方法，一是调节器高调法，即调节器置于紧贴茂菲氏滴管下端，二是调节器高调输液瓶低位法，即调节器在高调的基础上，输液瓶挂于输液 架调节旋钮上，成功率均高。认为这两种方法，由于输液管内充满液体和液体瓶的位置降低，具有一定的虹吸作用；调节器置高位，输液管内承受回血的余地增加， 所以头皮针一旦进入血管，血液就很容易回到针管内。
2.2.4无痛注射穿刺方法：皮肤痛觉神经纤维大多数分布于表 皮，其痛觉感受器呈点状分布，在手背有触点25个，痛点100个～200个，所以VP时病人对疼痛非常敏感。经研究表明*近尺侧的静脉穿刺时疼痛最轻， 而*近桡侧的静脉穿刺时疼痛最明显，这可能与神经分布、皮肤松弛及张力大小有关。减轻进针疼痛的方法还可以利用针尖刃面的锐度，穿刺时斜面略向左，减少针 尖对组织的切割和撕拉，以达到减轻疼痛和减少组织损伤的目的。
2.2.5逆行穿刺：对于长期输液、血管条件差、穿刺困难的病人，可充分利用 四肢末梢血管，采用手足背静脉逆行穿刺法，其优点是回血好，滴数不受限制，不影响血流，可以弥补指掌关节向心穿刺不易固定的缺点，采用此法时必须选用手足 背血管，而不应选择手指、足趾向上回血的小静脉，因此处无交通支，逆行穿刺将造成血液淤积，使穿刺失败。
2.2.6固定方法：VP时的固定方法是整个输液过程中的一个重要环节，根据力学、美学原理采用一侧滚动法较为规范，即先粘贴一侧皮肤，拉紧胶布至对侧皮肤，这样可使胶布处于紧张状态，保证不松动，妥善固定可防止针头刺穿静脉，还可阻止微生物被松动的针尖带进组织。
2.2.7拔针方法：拔针时压迫穿刺处的手法不正确或压迫时间过短是造成皮下淤血的主要原因之一，皮下淤血后静脉显露不良，出血量大时血肿机化压迫血管，致 使血管易与周围组织粘连，使该血管无法继续使用。因此正确拔针是保护远端周围静脉的重要措施之一。拔针时应先将手指腹顺静脉走行平压在覆盖穿刺部位的小敷 料上，压迫范围以皮肤和血管壁两个穿刺点为中心，而且要大于两个穿刺点，针尖拔出后立即按压穿刺部位2min～5min，一般不致皮下淤血。在按压穿刺部 位的同时拔出针尖则会引起局部疼痛或造成血管壁损伤。
3 结果
本例100例病人采用阶梯递进方法行静脉穿刺后，一次穿刺成功率达到100%，并未出现静脉穿刺并发症，显著提高了静脉穿刺成功率，降低了并发症。
4 讨论
静脉穿刺术是临床最常用的有创护理操作技术，是中心静脉置管术等其他护理有创操作的基础，在临床上具有操作量大，操作时间要求紧迫的特点，因此临床上静脉穿刺又常见其并发症，并因此降低了医疗护理质量，进而可能引起医疗纠纷。因此如何实现规范有效的，且具有良好可重复性的静脉穿刺的方法就显得尤为重要。我们总结的阶梯递进静脉穿刺方法有效克服人员个体差异，提供了临床常见情况解决预案方法，稳定了护理人员心理素质，护理人员不良的心理状态是导致静脉穿刺失败的主要原因之一，因此护理人员应具备良好的心理素质，不受外界因素的干扰，工作中保持稳定的情 绪和良好的心理状态，取得患者的信任与合作，规范自己的护理行为，才能有效地提高静脉穿刺的成功率，降低了患者的负面心理压力，增强了患者的安全感，提高了满意度，提升了患者对护理工作的信心，增强了护士对自身专业价值的认同感和成就感⑶。护患关系变得更融洽，护理工作得到社会的认可。
参考文献：
[1] 陈莉萍.提高护士静脉穿刺成功率的做法与效果[J].护理管理杂志，2009,9(10);55-56.
[2] 李加宁，白金枝，张玲.浅静脉血管评级与静脉输液穿刺质量管理[J].南方护理学报，2001,8(6):56-57.
[3] 杨艳，张莉国.品质圈活动在提高小静脉穿刺一针成功率中的应用[J].护士进修杂志，2008,23(2):110-111.