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摘 要:目的:探讨创伤性膈疝早期诊断和处理方法。方法:回顾性分析44例创伤性膈疝患者临床资料。结果:44例患者治愈39例,死亡5例,早期误诊率27.2%。结论:创伤性膈疝的早期诊断和及时正确的处理是提高治愈率的关键。
关键词:创伤性膈疝 早期诊断 手术治疗
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.18.042
资料与方法
1999年12月～2009年12月手术治疗创伤性膈疝的患者44例,男38例,女6例;年龄16～73岁,平均41岁。44例患者中,26例车祸或外力压砸史,10例胸背部刀伤史,1例剑突下刀伤史,高处坠落伤4例,钝性撞击伤3例。44例均存有合并伤,其中肝破裂21例,胃肠破裂4例,脾破裂10例,心包破裂1例,多发肋骨骨折12例,骨盆骨折6例,四肢骨折9例,腰椎骨折2例,膀胱破裂并尿道损伤3例,脑挫裂伤2例。膈肌破裂部位:左侧41例,右侧3例;后顶部32例,肌部肌腱膜移行区12例,膈肌边缘部完全撕裂伤6例。
体格检查:入院时血压<90mmHg15例,伤侧胸部叩诊呈浊音20例,呼吸音减弱或消失26例,下胸部闻及肠鸣音9例。腹肌紧张伴压痛、反跳痛12例。伤后24小时内术前确诊23例,术中确诊9例,误诊12例。
诊断与治疗:胸部X线透视及(或)摄片确诊12例,胸部CT确诊7例,上消化道造影确诊4例;术中发现9例;左侧膈疝43例,右侧1例。44例均行手术治疗。经胸手术26例,经腹手术13例,胸腹联合切口5例。术中发现疝内容物多为胃、结肠、小肠、网膜和脾脏;手术除将疝入脏器复位,膈肌修补外,还必须根据疝入的相应脏器损伤情况进行手术,如脾切除、肝修补、胃肠修补、胸腔或腹腔引流等。
结 果
本组44例均行手术治疗,治愈39例,术后死亡5例,其中死于颅脑损伤2例,中毒性休克2例,心衰1例。随访0.5～5年,除1例术后半年复发又行第2次手术修补治愈外,其余均无复发,复发率2.0%。
讨 论
误诊原因:创伤性膈疝是一种威胁患者生命的严重损伤,急性期的死亡率约10%,加上合并伤的存在,受伤早期往往不易及时作出正确诊断,其误诊率约为50%[1]。原因:①缺乏诊断巨大性膈疝意识,对膈疝症状、体征未引起重视,是膈疝误诊的重要因素;②由于多数患者合并较重的多发伤,涉及多科室的诊治,缺乏连续动态观察,特别是患者未处在专科科室,误诊率更高;③对胸片改变分析认识不足。此外由于胸腔内负压,膈疝发生后腹腔内脏器极易疝入胸腔而发生水肿、缺血、坏死、穿孔等严重后果,所以早期诊断和及时正确的处理是提高治愈率的关键。
创伤性膈疝入院时都合并复合伤,往往只注意诊断重要脏器损伤而忽略了膈疝的发生。故对胸腹部外伤的患者,应详细询问病史,认真分析暴力的强度、着力点及方向,检查有无膈疝的症状和体征。对早期无异常表现的患者,应进行连续观察,即使没有明显的体征,在急诊手术处理合并伤的同时,均应对膈肌进行仔细探查,以减少漏诊和误诊。本组术中探查确诊20.6%。
早期临床表现、主要辅助检查和治疗原则:由于膈肌裂口大小、腹内脏器疝入的不同,所表现的临床症状之轻重不尽相同。突出的症状为胸闷、呼吸困难、呼吸增快、胸痛,部分放射至颈肩背部。腹内脏器进入胸腔,使肺受压萎陷,心脏移位而出现呼吸、循环功能障碍甚至休克。体检时一侧胸部饱满,活动受限,呼吸音减弱或消失,下胸部有时可闻及肠鸣音,叩诊多呈鼓音。胸腹部X线透视或摄片是目前主要的检查手段和诊断方法,有约85%的膈疝可经X线确诊。若X线片显示膈肌不连续、膈肌运动减弱或消失、胸腔内含气(液)体的胃肠影像或实体脏器影像,则诊断明确。如病情允许,最好摄立位片,摄片前先插入胃管,注入造影剂后摄片。CT也是诊断膈疝的有效方法,病情稳定或陈旧性膈疝病人可行CT检查。与胸片相此,CT对创伤性膈肌破裂、膈疝诊断率更高,可达100%。对X线难以发现的小的膈疝、膈肌裂口CT簿层扫描可以帮助诊断。CT检查对于急性膈肌破裂和创伤性膈疝,其诊断率高于X线检查。创伤性膈疝一般都发生在左侧,右侧极为罕见,本组44例患者中仅有1例62岁男性老人。本例术中见膈肌裂口在右膈肌前侧边,部分结肠和胃疝入胸腔。膈疝好发于左侧的原因主要是肝脏对右侧膈肌的保护作用,也即是肝脏对外来暴力的缓冲作用所为。早期诊断本病应掌握以下原则:①抢救生命第一原则;②复杂伤任何脏器损伤可能原则;③尽可能行有利辅助检查原则;④高度怀疑即探查原则;⑤多科室协同原则。
手术的重要性及常用手术路径:创伤性膈疝一旦确诊,在积极治疗危及生命的创伤和抗休克的情况下,应及时施行手术。对轻中度休克患者在抗休克的同时行手术治疗,对重度休克患者应积极抗休克,待病情好转再考虑手术治疗。手术是唯一治疗方法和抢救患者的关键[2]。本组44例患者,32例均在入院后24小时内得到手术治疗。创伤性膈疝多伴有多脏器的合并伤,术前需对患者全身情况作出初步判断,对呼吸循环系统进行正确估价,术中应先处理致命伤。对危重患者力求术式简单有效,尽早还纳内容物,止血,修补膈肌。我们通过对44例治疗体会主张采用经胸手术效果好,因对处理肺部损伤,陈旧性膈疝粘连分离,疝入胸腔的脏器,修补膈肌裂口等比较清晰、方便,且也有利于肺复张,同时可经膈肌破裂口处理腹部的损伤。
治疗的体会:①分清主次,先解决危及生命的并发症,如急性心包填塞、进行性血胸、腹腔大出血等;②对同时合并胸腹腔脏器损伤,术前确诊或疑有腹内脏器破裂,需探查腹腔,宜采用胸腹联合切口,虽然创伤大,但避免了单纯腹部探查对胸腔脏器损伤的遗漏;③对严重胸腹部损伤需行剖胸或者剖腹探查时,应常规探查膈肌,避免漏诊及2次手术;④术中还纳脏器动作轻柔,避免医源性损伤,膈肌疝环修补时张力不能过大,避免术后复发,可用涤纶补片或者自体组织修补。
参考文献
1 黄孝迈,秦文翰.现代胸外科学.北京:人民军医出版社,1994:611-616.
2 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学.北京:人民卫生出版社,1999:1495-1497.
不同年龄组肺炎支原体感染肺外并发症的临床分析
关键词:创伤性膈疝 早期诊断 手术治疗
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.18.042
资料与方法
1999年12月～2009年12月手术治疗创伤性膈疝的患者44例,男38例,女6例;年龄16～73岁,平均41岁。44例患者中,26例车祸或外力压砸史,10例胸背部刀伤史,1例剑突下刀伤史,高处坠落伤4例,钝性撞击伤3例。44例均存有合并伤,其中肝破裂21例,胃肠破裂4例,脾破裂10例,心包破裂1例,多发肋骨骨折12例,骨盆骨折6例,四肢骨折9例,腰椎骨折2例,膀胱破裂并尿道损伤3例,脑挫裂伤2例。膈肌破裂部位:左侧41例,右侧3例;后顶部32例,肌部肌腱膜移行区12例,膈肌边缘部完全撕裂伤6例。
体格检查:入院时血压<90mmHg15例,伤侧胸部叩诊呈浊音20例,呼吸音减弱或消失26例,下胸部闻及肠鸣音9例。腹肌紧张伴压痛、反跳痛12例。伤后24小时内术前确诊23例,术中确诊9例,误诊12例。
诊断与治疗:胸部X线透视及(或)摄片确诊12例,胸部CT确诊7例,上消化道造影确诊4例;术中发现9例;左侧膈疝43例,右侧1例。44例均行手术治疗。经胸手术26例,经腹手术13例,胸腹联合切口5例。术中发现疝内容物多为胃、结肠、小肠、网膜和脾脏;手术除将疝入脏器复位,膈肌修补外,还必须根据疝入的相应脏器损伤情况进行手术,如脾切除、肝修补、胃肠修补、胸腔或腹腔引流等。
结 果
本组44例均行手术治疗,治愈39例,术后死亡5例,其中死于颅脑损伤2例,中毒性休克2例,心衰1例。随访0.5～5年,除1例术后半年复发又行第2次手术修补治愈外,其余均无复发,复发率2.0%。
讨 论
误诊原因:创伤性膈疝是一种威胁患者生命的严重损伤,急性期的死亡率约10%,加上合并伤的存在,受伤早期往往不易及时作出正确诊断,其误诊率约为50%[1]。原因:①缺乏诊断巨大性膈疝意识,对膈疝症状、体征未引起重视,是膈疝误诊的重要因素;②由于多数患者合并较重的多发伤,涉及多科室的诊治,缺乏连续动态观察,特别是患者未处在专科科室,误诊率更高;③对胸片改变分析认识不足。此外由于胸腔内负压,膈疝发生后腹腔内脏器极易疝入胸腔而发生水肿、缺血、坏死、穿孔等严重后果,所以早期诊断和及时正确的处理是提高治愈率的关键。
创伤性膈疝入院时都合并复合伤,往往只注意诊断重要脏器损伤而忽略了膈疝的发生。故对胸腹部外伤的患者,应详细询问病史,认真分析暴力的强度、着力点及方向,检查有无膈疝的症状和体征。对早期无异常表现的患者,应进行连续观察,即使没有明显的体征,在急诊手术处理合并伤的同时,均应对膈肌进行仔细探查,以减少漏诊和误诊。本组术中探查确诊20.6%。
早期临床表现、主要辅助检查和治疗原则:由于膈肌裂口大小、腹内脏器疝入的不同,所表现的临床症状之轻重不尽相同。突出的症状为胸闷、呼吸困难、呼吸增快、胸痛,部分放射至颈肩背部。腹内脏器进入胸腔,使肺受压萎陷,心脏移位而出现呼吸、循环功能障碍甚至休克。体检时一侧胸部饱满,活动受限,呼吸音减弱或消失,下胸部有时可闻及肠鸣音,叩诊多呈鼓音。胸腹部X线透视或摄片是目前主要的检查手段和诊断方法,有约85%的膈疝可经X线确诊。若X线片显示膈肌不连续、膈肌运动减弱或消失、胸腔内含气(液)体的胃肠影像或实体脏器影像,则诊断明确。如病情允许,最好摄立位片,摄片前先插入胃管,注入造影剂后摄片。CT也是诊断膈疝的有效方法,病情稳定或陈旧性膈疝病人可行CT检查。与胸片相此,CT对创伤性膈肌破裂、膈疝诊断率更高,可达100%。对X线难以发现的小的膈疝、膈肌裂口CT簿层扫描可以帮助诊断。CT检查对于急性膈肌破裂和创伤性膈疝,其诊断率高于X线检查。创伤性膈疝一般都发生在左侧,右侧极为罕见,本组44例患者中仅有1例62岁男性老人。本例术中见膈肌裂口在右膈肌前侧边,部分结肠和胃疝入胸腔。膈疝好发于左侧的原因主要是肝脏对右侧膈肌的保护作用,也即是肝脏对外来暴力的缓冲作用所为。早期诊断本病应掌握以下原则:①抢救生命第一原则;②复杂伤任何脏器损伤可能原则;③尽可能行有利辅助检查原则;④高度怀疑即探查原则;⑤多科室协同原则。
手术的重要性及常用手术路径:创伤性膈疝一旦确诊,在积极治疗危及生命的创伤和抗休克的情况下,应及时施行手术。对轻中度休克患者在抗休克的同时行手术治疗,对重度休克患者应积极抗休克,待病情好转再考虑手术治疗。手术是唯一治疗方法和抢救患者的关键[2]。本组44例患者,32例均在入院后24小时内得到手术治疗。创伤性膈疝多伴有多脏器的合并伤,术前需对患者全身情况作出初步判断,对呼吸循环系统进行正确估价,术中应先处理致命伤。对危重患者力求术式简单有效,尽早还纳内容物,止血,修补膈肌。我们通过对44例治疗体会主张采用经胸手术效果好,因对处理肺部损伤,陈旧性膈疝粘连分离,疝入胸腔的脏器,修补膈肌裂口等比较清晰、方便,且也有利于肺复张,同时可经膈肌破裂口处理腹部的损伤。
治疗的体会:①分清主次,先解决危及生命的并发症,如急性心包填塞、进行性血胸、腹腔大出血等;②对同时合并胸腹腔脏器损伤,术前确诊或疑有腹内脏器破裂,需探查腹腔,宜采用胸腹联合切口,虽然创伤大,但避免了单纯腹部探查对胸腔脏器损伤的遗漏;③对严重胸腹部损伤需行剖胸或者剖腹探查时,应常规探查膈肌,避免漏诊及2次手术;④术中还纳脏器动作轻柔,避免医源性损伤,膈肌疝环修补时张力不能过大,避免术后复发,可用涤纶补片或者自体组织修补。
参考文献
1 黄孝迈,秦文翰.现代胸外科学.北京:人民军医出版社,1994:611-616.
2 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学.北京:人民卫生出版社,1999:1495-1497.
不同年龄组肺炎支原体感染肺外并发症的临床分析