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[摘要] 目的 探讨特重型颅脑外伤的手术治疗方法和救治经验。方法 对笔者所在医院2007~2010年收治的42例特重型颅脑外伤患者的临床资料和手术治疗方法进行回顾性分析。 结果 42例患者接受手术治疗后，26例存活（61.9%），其中恢复良好10例（23.8%），中度残疾8例（19.0%），重度残疾8例（19.0%），死亡16例（38.2%），死亡原因为弥漫性脑肿胀和脑挫裂伤伴颅内血肿。 结论 特重型颅脑外伤患者入院后应尽快采取气管插管或气管切开，根据手术指征及时行开颅治疗，标准大骨瓣减压并血肿清除治疗可显著提高特重型颅脑外伤患者术后存活率及改善预后。
[关键词] 特重型颅脑损伤；手术治疗；GCS评分
[中图分类号] R651.15 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）02-189-02
1976年Teasdale等提出格拉斯昏迷评分（GCS）作为颅脑外伤的诊断标准，共计15分，国内临床以3~8分，深昏迷12 h以上作为重型颅脑外伤的判定标准，其中3~5分被界定为特重型颅脑外伤[1]。特重型颅脑外伤多见于交通意外、坠落伤等高能量暴力性损伤，病死率、致残率仍居高位，因此，其治疗方法是临床工作中关注的焦点。笔者所在科室2007~2010年共收治特重型颅脑外伤患者42例，现对其临床资料和手术治疗方法进行回顾性分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
笔者所在医院2007~2010年共收治特重型颅脑外伤患者42例，其中男25例，女17例；年龄17~63岁，平均（35.9±5.4）岁；其中交通意外19例，高空坠落伤15例，打击伤8例；受伤至入院时间1~7 h。受伤部位：颞部21例，颞顶部14例，额颞顶部4例，枕部3例，其中合并颅底骨折18例。
1.2 临床表现
临床查体42例患者15项GCS评分中3分11例，4分18例，5分13例。双侧瞳孔散大＜3 h 17例，双侧瞳孔散大≥3 h 25例。伴意识障碍29例，呼吸异常或暂停14例，生命体征不平稳，收缩压＞165 mm Hg或舒张压＞90 mm Hg 15例，收缩压＜85 mm Hg或舒张压＜60 mm Hg 3例。CT显示脑中线移位＜10 mm 27例，移位10~15 mm 13例，移位＞15 mm 2例。术前诊断：经神经系统检查和颅脑CT扫描诊断为单纯硬膜外血肿5例，弥漫性脑肿胀25例，脑挫裂伤合并颅内血肿12例。
1.3 治疗方法
所有患者入院后立即行气管插管或切开和低温治疗，必要时行呼吸机辅助呼吸。对血压不稳，伴有颅内压增高的患者给予20%甘露醇1 g/kg静脉滴注。行颅脑CT或MRI检查，并急查血型、血常规、抽血配血等处理，根据患者临床症状、体征以及影像学检查结果进行术前诊断，根据手术指征确定手术治疗时机。12例脑挫裂伤合并颅内血肿患者采取开颅清创、标准大骨瓣减压术和血肿清除术。11例患者术中出现急性脑膨出，其中6例顽固性脑组织膨出患者接受部分膨出脑组织切除治疗。术中监控生命体征，补液或输血治疗，同时部分患者给予甘露醇降压及过度换气等措施。术后常规给予重症监护，头部覆盖冰帽，监测生命体征并对血糖、电解质和血气等进行控制治疗，同时给予脱水、抗炎、激素、内源性脑保护因子、营养治疗以及预防并发症等。
1.4 疗效判定
参照格拉斯哥预后评分（GOS评分法）判定[2]：恢复良好为5分；中度残疾为4分；重度残疾为3分；持续性植物生存为2分；死亡为1分。
1.5 统计学处理
数据分析采用SPSS13.0统计软件，计量资料用（）表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，以α=0.05为检验水准。
2 结果
2.1 手术治疗效果
42例患者经手术治疗后存活26例（61.9%），根据GOS评分法判定：恢复良好10例（23.8%），中度残疾8例（19.0%），重度残疾8例（19.0%）。
2.2 患者手术预后分析
26例存活病例与16例死亡病例的基本情况比较见表1，两组患者在瞳孔散大时间、受伤至手术时间方面差异有统计学意义（P＜0.05）。
3 讨论
近年来，特重型颅脑外伤的患者逐渐增多，且死亡率一直居高不下，约60%左右。随着颅脑手术技术的不断提高，患者存活和预后得到明显改善[3]。现将笔者经验体会总结如下。（1）及时有效的抢救是患者良好预后的基础。特重型颅脑外伤患者入院后，应迅速将患者转移至抢救间，值班医生应迅速对伤口进行简单包扎，并进行症状、体征和影像学检查，确认手术指征，本研究16例死亡患者受伤至手术时间显著高于存活病例，并具有统计学意义，与国内文献报道相似[4]。（2）确认手术指征后，为患者建立有效的呼吸通道和静脉通道。患者多伴有意识障碍或无法自主呼吸，易造成大脑缺氧，必要时应加以呼吸机辅助呼吸。通过静脉通道为休克患者快速补充液体或血液，同时有效供给抢救用药物。 （3）严密观察病情变化。密切注意患者意识状态是否改变和瞳孔变化，以判断患者的状态，本组患者死亡病例中9例为双侧瞳孔散大时间超过3 h。（4）及时、合理的手术是救治的关键。本组部分患者给予开颅清创、标准大骨瓣减压术和血肿清除术，术后给予亚低温治疗，存活率达61.9%，且恢复良好病例占23.8%。（5）脱水剂的使用是降低颅内压、降低手术风险的有效方法。术中常用20%甘露醇，不仅起到利尿作用，同时还能有效降压，但需短时间内注入血液循环[5]。
总之，特重型颅脑外伤患者入院后应尽快采取气管插管或切开，根据手术指征及时行开颅治疗，标准大骨瓣减压并血肿清除治疗可显著提高特重型颅脑外伤患者术后存活率及改善预后。
[参考文献]
[1] 谭翱.重型颅脑损伤的治疗进展[J]. 中国危重病急救医学，2006，18（5）：317-319.
[2] 闵恒，宁资社，谢楚峰，等.亚低温疗法在重型颅脑损伤治疗中的作用[J].临床军医杂志，2011，39（3）：432-433.
[3] 陈磊，王玉海，蔡学见，等.重型、特重型颅脑外伤性脑梗死相关危险因素分析[J].中华神经外科杂志，2011，27（4）：487-490.
[4] 李征.双侧瞳孔散大的特重型颅脑外伤30例手术分析[J].中外医疗，2011，15：87.
[5] 王玲玲.特重型颅脑外伤30例急诊手术的救护[J]. 中国煤炭工业医学杂志，2007，10（3）：350-351.
（收稿日期：2011-11-21）
[关键词] 特重型颅脑损伤；手术治疗；GCS评分
[中图分类号] R651.15 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）02-189-02
1976年Teasdale等提出格拉斯昏迷评分（GCS）作为颅脑外伤的诊断标准，共计15分，国内临床以3~8分，深昏迷12 h以上作为重型颅脑外伤的判定标准，其中3~5分被界定为特重型颅脑外伤[1]。特重型颅脑外伤多见于交通意外、坠落伤等高能量暴力性损伤，病死率、致残率仍居高位，因此，其治疗方法是临床工作中关注的焦点。笔者所在科室2007~2010年共收治特重型颅脑外伤患者42例，现对其临床资料和手术治疗方法进行回顾性分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
笔者所在医院2007~2010年共收治特重型颅脑外伤患者42例，其中男25例，女17例；年龄17~63岁，平均（35.9±5.4）岁；其中交通意外19例，高空坠落伤15例，打击伤8例；受伤至入院时间1~7 h。受伤部位：颞部21例，颞顶部14例，额颞顶部4例，枕部3例，其中合并颅底骨折18例。
1.2 临床表现
临床查体42例患者15项GCS评分中3分11例，4分18例，5分13例。双侧瞳孔散大＜3 h 17例，双侧瞳孔散大≥3 h 25例。伴意识障碍29例，呼吸异常或暂停14例，生命体征不平稳，收缩压＞165 mm Hg或舒张压＞90 mm Hg 15例，收缩压＜85 mm Hg或舒张压＜60 mm Hg 3例。CT显示脑中线移位＜10 mm 27例，移位10~15 mm 13例，移位＞15 mm 2例。术前诊断：经神经系统检查和颅脑CT扫描诊断为单纯硬膜外血肿5例，弥漫性脑肿胀25例，脑挫裂伤合并颅内血肿12例。
1.3 治疗方法
所有患者入院后立即行气管插管或切开和低温治疗，必要时行呼吸机辅助呼吸。对血压不稳，伴有颅内压增高的患者给予20%甘露醇1 g/kg静脉滴注。行颅脑CT或MRI检查，并急查血型、血常规、抽血配血等处理，根据患者临床症状、体征以及影像学检查结果进行术前诊断，根据手术指征确定手术治疗时机。12例脑挫裂伤合并颅内血肿患者采取开颅清创、标准大骨瓣减压术和血肿清除术。11例患者术中出现急性脑膨出，其中6例顽固性脑组织膨出患者接受部分膨出脑组织切除治疗。术中监控生命体征，补液或输血治疗，同时部分患者给予甘露醇降压及过度换气等措施。术后常规给予重症监护，头部覆盖冰帽，监测生命体征并对血糖、电解质和血气等进行控制治疗，同时给予脱水、抗炎、激素、内源性脑保护因子、营养治疗以及预防并发症等。
1.4 疗效判定
参照格拉斯哥预后评分（GOS评分法）判定[2]：恢复良好为5分；中度残疾为4分；重度残疾为3分；持续性植物生存为2分；死亡为1分。
1.5 统计学处理
数据分析采用SPSS13.0统计软件，计量资料用（）表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，以α=0.05为检验水准。
2 结果
2.1 手术治疗效果
42例患者经手术治疗后存活26例（61.9%），根据GOS评分法判定：恢复良好10例（23.8%），中度残疾8例（19.0%），重度残疾8例（19.0%）。
2.2 患者手术预后分析
26例存活病例与16例死亡病例的基本情况比较见表1，两组患者在瞳孔散大时间、受伤至手术时间方面差异有统计学意义（P＜0.05）。
3 讨论
近年来，特重型颅脑外伤的患者逐渐增多，且死亡率一直居高不下，约60%左右。随着颅脑手术技术的不断提高，患者存活和预后得到明显改善[3]。现将笔者经验体会总结如下。（1）及时有效的抢救是患者良好预后的基础。特重型颅脑外伤患者入院后，应迅速将患者转移至抢救间，值班医生应迅速对伤口进行简单包扎，并进行症状、体征和影像学检查，确认手术指征，本研究16例死亡患者受伤至手术时间显著高于存活病例，并具有统计学意义，与国内文献报道相似[4]。（2）确认手术指征后，为患者建立有效的呼吸通道和静脉通道。患者多伴有意识障碍或无法自主呼吸，易造成大脑缺氧，必要时应加以呼吸机辅助呼吸。通过静脉通道为休克患者快速补充液体或血液，同时有效供给抢救用药物。 （3）严密观察病情变化。密切注意患者意识状态是否改变和瞳孔变化，以判断患者的状态，本组患者死亡病例中9例为双侧瞳孔散大时间超过3 h。（4）及时、合理的手术是救治的关键。本组部分患者给予开颅清创、标准大骨瓣减压术和血肿清除术，术后给予亚低温治疗，存活率达61.9%，且恢复良好病例占23.8%。（5）脱水剂的使用是降低颅内压、降低手术风险的有效方法。术中常用20%甘露醇，不仅起到利尿作用，同时还能有效降压，但需短时间内注入血液循环[5]。
总之，特重型颅脑外伤患者入院后应尽快采取气管插管或切开，根据手术指征及时行开颅治疗，标准大骨瓣减压并血肿清除治疗可显著提高特重型颅脑外伤患者术后存活率及改善预后。
[参考文献]
[1] 谭翱.重型颅脑损伤的治疗进展[J]. 中国危重病急救医学，2006，18（5）：317-319.
[2] 闵恒，宁资社，谢楚峰，等.亚低温疗法在重型颅脑损伤治疗中的作用[J].临床军医杂志，2011，39（3）：432-433.
[3] 陈磊，王玉海，蔡学见，等.重型、特重型颅脑外伤性脑梗死相关危险因素分析[J].中华神经外科杂志，2011，27（4）：487-490.
[4] 李征.双侧瞳孔散大的特重型颅脑外伤30例手术分析[J].中外医疗，2011，15：87.
[5] 王玲玲.特重型颅脑外伤30例急诊手术的救护[J]. 中国煤炭工业医学杂志，2007，10（3）：350-351.
（收稿日期：2011-11-21）