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摘要：目的：总结室间隔及房间隔封堵手术的手术配合，为今后的手术配合及护理工作提供经验。
方法：2012年5月至2012年8月我院拟实施68例封堵手术的手术配合的的经验总结。
结果：68例拟实施封堵手术，实际封堵数为60例，其中室缺封堵56例，成功48例，封堵成功率为85.71%。房缺封堵12例，成功12例，封堵成功率100%。封堵未成功得患者均改为体外循环下修补术。
讨论：对经胸微创非体外循环封堵器治疗室间隔及房间隔缺损，可使患者减小创伤，恢复快，费用低，并发症少，提高了患者的生活质量。
关键词：室间隔缺损 房间隔缺损 封堵
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.03.008
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2014）03-0006-01
先天性心脏病房间隔缺损（Atrial Septal Defect，ASD）和室间隔缺损（Ventricular Septal Defect，VSD）是心脏外科最为常见的疾病，传统的治疗方法是体外循环下行直视修补术，手术疗效确切，但创伤大，术后恢复时间长。另一种方法是经导管封堵术，创伤小，但技术操作复杂，患者往往需承受一定量的X线辐射，出现意外情况时处理困难，且费用昂贵。近年来，非体外循环下经食道超声（Transesophageal echocardiography，TEE）引导右心室穿刺风度治疗室间隔及房间隔缺损在多家心脏中心应用，可以有效地避免上述一系列的问题。我院于2012年5月至2012年8月对68例室间隔及房间隔缺损患者实施微创经胸小切口封堵术，收到良好效果。
1 一般资料
2012年5月至2012年8月我院拟实施封堵手术68例，年龄9个月-57岁（平均24±17岁），体质量8kg-86kg（平均36±17kg）。术前均行心脏彩超确诊为室间隔缺损或房间隔缺损，无其他合并畸形。
2 手术配合
2.1 术前准备。
2.1.1 病人准备。术前前一天进行术前访视，了解患者的年龄，体重，身高，血型，嘱患者或其家属禁食8小时，禁水4小时。体位：病人采取仰卧位。外周静脉输液开放于右上肢（无需外展）。麻醉方式气管插管全麻方式，辅助动、静脉中心置管。
2.1.2 常规用物准备。手术器械、敷料包、2/0号慕丝线、0号慕丝线、23号刀片、11号刀片、电刀、吸引器、器械（封堵）、敷料、盆、手术衣、纱布、手套、电刀、吸引器管、吸引器头、普外科套针、3M手术贴膜等。
2.1.3 特殊用物准备。特殊用物准备：0/4无损伤线三包、12号尿管一根、肝素一支、开胸器、胸骨锯、骨蜡、绿色直套管针、胸骨钢丝或圈线、3/0普理灵、2/0薇乔、4/0快薇乔、引流管、胸腔引流瓶、热盐水、封堵伞、封堵伞置入装置。辅助手术：食道超声。
2.2 手术配合。
2.2.1 巡回护士配合。①选择适当的部位建立外周静脉用于麻醉诱导，并妥善固定防止脱落。②协助麻醉师麻醉诱导和气管插管，插管前肩下垫一高3cm的软垫，使气道充分暴露，备好吸引器及时清除呼吸道内的分泌物。③连接好电刀调好功率（小儿切凝25、成人切凝45），粘贴负极板，将负极板贴于患者肌肉丰富的部位，防止烫伤。调好吸引器强度。④协助器械护士和医生开始手术。同器械护士共同核点器械纱布。协助术者穿手术衣、对无影灯。⑤严密观察患者生命体征，根据染血纱布、创口渗血等情况精确计算失血量，准确记录手术开始及结束时间、输液量、尿量。保持各种管道通畅。
2.2.2 室间隔缺损封堵术手术方法及器械护士配合。①迅速整理好器械台与巡回护士共同核对台上所有器械、纱布及缝针等物品的数量和完整性，协助医生消毒、铺无菌敷料、贴膜备用。②递圆刀胸骨正中开胸切开皮肤，电刀，镊子，长纱条，分离皮下组织。③递胸骨锯锯开胸骨、骨蜡涂抹胸骨止血、开胸器撑开胸骨。④递剪刀剪开心包，普外科套针2号圆针2/0號线若干悬吊心包于胸壁。⑤递给医生事先做好的花生米（花生米要求做的又小又硬）在食道超声指导下选择心脏穿刺点。递4/0无损伤线半条两针于选择好的心脏穿刺点缝荷包，12号尿管1/3段套管用蚊式固定。递给术者事先修剪的绿色直套管针，套管针穿刺心脏肌层，穿刺成功后收回拔出的金属管芯，再递上导丝，导丝在超声指引下送入室间隔缺损。⑥超声指引下选择封堵伞型号，医生告知封堵伞置入装置的型号，洗手护士协助医生将3/0普理灵缝于封堵伞上，防止封堵伞在置入过程中脱落。器械护士将7F或9F的置入装置组装，协助医生安放室缺封堵鞘管，安放鞘管直指室间隔缺损。⑦激活封堵伞。将封堵伞过肝素盐水。医生将封堵伞和推送钢丝植入鞘管，在食道超声引导下，慢慢推送钢丝，在左心室面先释放一面封堵伞，将鞘管和推送钢丝固定后一同向回拉，使伞紧贴室间隔，然后回撤鞘管释放第二面封堵伞，推拉钢丝确定封堵伞牢固，无残余分流，瓣膜不受影响，即可退出钢丝和鞘管。递剪刀将预防封堵伞脱落的3/0普理灵剪断。⑧撤出封堵鞘管，收紧荷包。收蚊式，套管，剪刀剪线。⑨冲洗、止血，放置引流管，关胸。巡回护士与洗手护士共同清点器械纱布，洗手护士递冲洗球冲洗创口，引流管剪一孔，医生放置引流管，角针0号线固定，接胸腔引流瓶。小儿用圈线缝合，成人用胸骨钢丝关胸骨。2/0薇乔缝合肌肉、皮下，4/0普理灵皮内缝合。⑩妥善包扎伤口，固定好引流管，连接引流瓶，搬运患者及翻身过程中动作轻柔，避免牵拉防止打折脱落。
2.2.3 房间隔缺损封堵术手术方法及器械护士配合。①迅速整理好器械台与巡回护士共同核对台上所有器械、纱布及缝针等物品的数量和完整性，协助医生消毒、铺无菌敷料、贴膜备用。②递圆刀右侧沿肋缘开胸，切开皮肤，电刀，镊子，长纱条，分离皮下组织。③递侧开胸器和湿纱布，开胸器撑开肋骨，用湿纱布向外侧推开肺叶。④暴露心包缝支持线。递普外科套针2号圆针2/0号线，蚊式夹持。⑤递给医生事先做好的花生米（花生米要求做的又小又硬）在食道超声指导下选择心脏穿刺点。递4/0无损伤线半条两针于选择好的心脏穿刺点缝荷包，12号尿管1/3段套管用蚊式固定。⑥超声指引下选择封堵伞型号，医生告知封堵伞置入装置的型号，洗手护士协助医生将3/0普理灵缝于封堵伞上，防止封堵伞在置入过程中脱落。⑦洗手护士准备两个小盆，小盆内分别加入半支肝素，倒入冷盐水和热盐水各300ml。激活封堵伞，盐水顺序为冷—热—冷。⑧递尖刀在荷包缝合中央穿刺入右心房，在食道超声实时扫描图像引导下将推送导管经房缺送入左房，经推送导管送入房缺封堵器，在左房侧释放一面封堵伞，如果观察其不影响二尖瓣的启闭，牵拉使之贴附于房缺左房面边缘，将推送器退回右心房，释放另一面封堵伞，并观察其是否影响周围结构，再次通过食道超声证实无残余漏及不影响周围结构后，完全释放封堵器，退出推送导管，收紧荷包，洗手护士收蚊式，套管，递剪刀将预防封堵伞脱落的3/0普理灵剪断。⑨撤开胸器，冲洗、止血，巡回护士与洗手护士共同清点器械纱布。闭合胸骨（小儿：胖圆针0号线，成人：胖圆针双0号线）。闭合肋骨后胸腔排气。洗手护士把输液器剪中间段，一端插入胸腔，一端放入水盆中。麻醉师协助膨肺排气，待胸腔排气完毕后拔出输液管。⑩缝合肌肉、皮下及皮肤。洗手护士与巡回护士再次共同清点器械纱布。肌肉成人小圆针0号线缝合，儿童0号线缝合。皮下小圆针3/0号线缝合。皮肤4/0快薇乔缝合。 3 结果
68例拟实施封堵手术，实际封堵数为60例，室缺封堵56例，成功48例，失败8例，其中3例因膜部瘤右室面多孔，2例膜部瘤遮挡致导丝不能通过，3例干下型大室缺，封堵成功率为85.71%。房缺封堵12例，成功12例，封堵成功率100%。封堵未成功得患者均改为体外循环下修补术。手术时间30-60分钟。术后2-4天出院，3个月后复查均正常。
4 讨论
手术时护士应注意以下事项：①巡回护士应做好小儿的体温管理，将患儿身上盖好棉被，身下垫保温毯，防止小儿低体温。②术中洗手护士要将所有鞘管过肝素水，起到润滑鞘管壁，防止血栓形成的作用。③在放封堵伞之前，安装好的封堵伞要在肝素水中推送几次，防止封堵伞中存有气泡，形成空气栓塞。④术中备好利多卡因，如出现心律失常，及时将利多卡因注射器注射在心脏表面。
以往的治疗室间隔及房间隔缺损办法是采取全麻体外循环心脏停跳下修补，缺点是手术时间长、创伤大、刀口长、需要体外循环、风险大、住院时间长等，而微创经胸小切口封堵术手术有以下优点：①不需要体外循环，心脏不停跳，避免了相应的并发症；②心肌不损伤，不影响心脏功能；③出血很少，一般不需要输血；④术中直接了解有无残余分流和瓣膜情况；⑤手术时间短，患者恢复快，住院时间明显缩短；⑥切口小，美观，不影响患者的心理健康；⑦不受年龄限制，不影响外周血管；⑧避免遭受射线辐射；⑨合并其他复杂畸形时可以先做室缺或房缺封堵术，以减轻创伤和缩短手术时间；⑩封堵失败，马上延长切口，建立体外循环进行修补。而此术式亦存在有并发症的危险：①心脏瓣膜功能障碍：即使是在目前介入封堵治疗经验、封堵器材料及设计不断发展完善之时，尚有文献报道，主动脉瓣关闭不全和三尖瓣反流，仍然是封堵术后严重并发症。②心律失常：介入治疗导致心律失常多见，一般以内科药物治疗为主。如果药物治疗无效应及时行外科手术，以防因心律失常造成心功能不全或更严重的后果。Ⅲ°房室传导阻滞是封堵术中或术后最常见并发症。③封堵器移位：也是封堵术后严重并发症之一，研究表明介入封堵治疗室缺和房缺封堵器发生移位的比率分别为7.6%和1.1%～6.5%。多见于封堵术中或术后早期。本组病人均未出现任何并发症。总之，微创经胸小切口室间隔缺损封堵术效果好，安全、美观、恢复快，是治疗室间隔缺损的好方式，值得推广应用。
参考文献
[1] 黄震，吕方启.《经胸室间隔缺损封堵术》.泰山医学院学报，2010，31（10）：810-812
[2] 中国医师学会心血管外科医师分会.《经胸微创室间隔缺损封堵术中国专家共识》.中华心胸血管外科杂志.2011，27（9）：516-518
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[5] 沈春生，李瑞，杨宝升，陈楠.《封堵器治疗先天性室间隔缺损的临床总结》.西南国防医药，2007，17（1）：54-55
[6] 李军，张军，姚志勇，张玉顺，左健，刘建平，朱霆，宋燕.《经胸超声心动图对室间隔缺损封堵术的选择标准和方法学研究》.中国超声医学杂志.2003，19（8）：584-587
[7] 刘宗泓，刘宏宇，迟超，吕航，王柏春.《经胸右心室穿刺封堵术治疗室间隔缺損》.临床心血管病杂志.2009，25（9）：706-707
[8] 林彬，冯德广，余海彬，徐成阳，于海明.《膜周室间隔缺损封堵术后危险因素评价》.医药论坛杂志.2008，29（1）：8-10
[9] 万连壮，应朝晖，姜万维，赵世芬，张乙，王庆辉.《食道超声引导下小切口室间隔缺损封堵术的疗效分析》.中国微创外科杂志.2010，10（11）：1024-1025
[10] 王增春，张贵灿，张蕙，陈展明，严亮亮，陈彦丹.《婴幼儿经胸先天性室间隔缺损封堵术的麻醉体会》.中国医药指南.2010，8（35）：236-237
[11] 王恩伟，张凤伟，邢西忠，瞿晓琨，景昊，贾旭升.《微创经胸小切口室间隔缺损封堵术188例临床分析》.微创医学.2011，6（2）：159
[12] 沈春健，郭秉雄，徐林，车艳，李波，何旭，王晓宇.《微创经胸非体外循环房间隔、室间隔缺损封堵术的临床应用》.中国医药导报.2009，6（15）：136-137
[13] 薛增金，郭尚耘，郑青榕.《微创经胸小切口室间隔缺损封堵术52例手术配合》.福建医药杂志，2010，32（1）：151-152
[14] 荣宁宁，杨丽娟.《经胸微创房间隔封堵术72例护理体会》.山东医药.2009，49（23）：8
方法：2012年5月至2012年8月我院拟实施68例封堵手术的手术配合的的经验总结。
结果：68例拟实施封堵手术，实际封堵数为60例，其中室缺封堵56例，成功48例，封堵成功率为85.71%。房缺封堵12例，成功12例，封堵成功率100%。封堵未成功得患者均改为体外循环下修补术。
讨论：对经胸微创非体外循环封堵器治疗室间隔及房间隔缺损，可使患者减小创伤，恢复快，费用低，并发症少，提高了患者的生活质量。
关键词：室间隔缺损 房间隔缺损 封堵
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.03.008
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2014）03-0006-01
先天性心脏病房间隔缺损（Atrial Septal Defect，ASD）和室间隔缺损（Ventricular Septal Defect，VSD）是心脏外科最为常见的疾病，传统的治疗方法是体外循环下行直视修补术，手术疗效确切，但创伤大，术后恢复时间长。另一种方法是经导管封堵术，创伤小，但技术操作复杂，患者往往需承受一定量的X线辐射，出现意外情况时处理困难，且费用昂贵。近年来，非体外循环下经食道超声（Transesophageal echocardiography，TEE）引导右心室穿刺风度治疗室间隔及房间隔缺损在多家心脏中心应用，可以有效地避免上述一系列的问题。我院于2012年5月至2012年8月对68例室间隔及房间隔缺损患者实施微创经胸小切口封堵术，收到良好效果。
1 一般资料
2012年5月至2012年8月我院拟实施封堵手术68例，年龄9个月-57岁（平均24±17岁），体质量8kg-86kg（平均36±17kg）。术前均行心脏彩超确诊为室间隔缺损或房间隔缺损，无其他合并畸形。
2 手术配合
2.1 术前准备。
2.1.1 病人准备。术前前一天进行术前访视，了解患者的年龄，体重，身高，血型，嘱患者或其家属禁食8小时，禁水4小时。体位：病人采取仰卧位。外周静脉输液开放于右上肢（无需外展）。麻醉方式气管插管全麻方式，辅助动、静脉中心置管。
2.1.2 常规用物准备。手术器械、敷料包、2/0号慕丝线、0号慕丝线、23号刀片、11号刀片、电刀、吸引器、器械（封堵）、敷料、盆、手术衣、纱布、手套、电刀、吸引器管、吸引器头、普外科套针、3M手术贴膜等。
2.1.3 特殊用物准备。特殊用物准备：0/4无损伤线三包、12号尿管一根、肝素一支、开胸器、胸骨锯、骨蜡、绿色直套管针、胸骨钢丝或圈线、3/0普理灵、2/0薇乔、4/0快薇乔、引流管、胸腔引流瓶、热盐水、封堵伞、封堵伞置入装置。辅助手术：食道超声。
2.2 手术配合。
2.2.1 巡回护士配合。①选择适当的部位建立外周静脉用于麻醉诱导，并妥善固定防止脱落。②协助麻醉师麻醉诱导和气管插管，插管前肩下垫一高3cm的软垫，使气道充分暴露，备好吸引器及时清除呼吸道内的分泌物。③连接好电刀调好功率（小儿切凝25、成人切凝45），粘贴负极板，将负极板贴于患者肌肉丰富的部位，防止烫伤。调好吸引器强度。④协助器械护士和医生开始手术。同器械护士共同核点器械纱布。协助术者穿手术衣、对无影灯。⑤严密观察患者生命体征，根据染血纱布、创口渗血等情况精确计算失血量，准确记录手术开始及结束时间、输液量、尿量。保持各种管道通畅。
2.2.2 室间隔缺损封堵术手术方法及器械护士配合。①迅速整理好器械台与巡回护士共同核对台上所有器械、纱布及缝针等物品的数量和完整性，协助医生消毒、铺无菌敷料、贴膜备用。②递圆刀胸骨正中开胸切开皮肤，电刀，镊子，长纱条，分离皮下组织。③递胸骨锯锯开胸骨、骨蜡涂抹胸骨止血、开胸器撑开胸骨。④递剪刀剪开心包，普外科套针2号圆针2/0號线若干悬吊心包于胸壁。⑤递给医生事先做好的花生米（花生米要求做的又小又硬）在食道超声指导下选择心脏穿刺点。递4/0无损伤线半条两针于选择好的心脏穿刺点缝荷包，12号尿管1/3段套管用蚊式固定。递给术者事先修剪的绿色直套管针，套管针穿刺心脏肌层，穿刺成功后收回拔出的金属管芯，再递上导丝，导丝在超声指引下送入室间隔缺损。⑥超声指引下选择封堵伞型号，医生告知封堵伞置入装置的型号，洗手护士协助医生将3/0普理灵缝于封堵伞上，防止封堵伞在置入过程中脱落。器械护士将7F或9F的置入装置组装，协助医生安放室缺封堵鞘管，安放鞘管直指室间隔缺损。⑦激活封堵伞。将封堵伞过肝素盐水。医生将封堵伞和推送钢丝植入鞘管，在食道超声引导下，慢慢推送钢丝，在左心室面先释放一面封堵伞，将鞘管和推送钢丝固定后一同向回拉，使伞紧贴室间隔，然后回撤鞘管释放第二面封堵伞，推拉钢丝确定封堵伞牢固，无残余分流，瓣膜不受影响，即可退出钢丝和鞘管。递剪刀将预防封堵伞脱落的3/0普理灵剪断。⑧撤出封堵鞘管，收紧荷包。收蚊式，套管，剪刀剪线。⑨冲洗、止血，放置引流管，关胸。巡回护士与洗手护士共同清点器械纱布，洗手护士递冲洗球冲洗创口，引流管剪一孔，医生放置引流管，角针0号线固定，接胸腔引流瓶。小儿用圈线缝合，成人用胸骨钢丝关胸骨。2/0薇乔缝合肌肉、皮下，4/0普理灵皮内缝合。⑩妥善包扎伤口，固定好引流管，连接引流瓶，搬运患者及翻身过程中动作轻柔，避免牵拉防止打折脱落。
2.2.3 房间隔缺损封堵术手术方法及器械护士配合。①迅速整理好器械台与巡回护士共同核对台上所有器械、纱布及缝针等物品的数量和完整性，协助医生消毒、铺无菌敷料、贴膜备用。②递圆刀右侧沿肋缘开胸，切开皮肤，电刀，镊子，长纱条，分离皮下组织。③递侧开胸器和湿纱布，开胸器撑开肋骨，用湿纱布向外侧推开肺叶。④暴露心包缝支持线。递普外科套针2号圆针2/0号线，蚊式夹持。⑤递给医生事先做好的花生米（花生米要求做的又小又硬）在食道超声指导下选择心脏穿刺点。递4/0无损伤线半条两针于选择好的心脏穿刺点缝荷包，12号尿管1/3段套管用蚊式固定。⑥超声指引下选择封堵伞型号，医生告知封堵伞置入装置的型号，洗手护士协助医生将3/0普理灵缝于封堵伞上，防止封堵伞在置入过程中脱落。⑦洗手护士准备两个小盆，小盆内分别加入半支肝素，倒入冷盐水和热盐水各300ml。激活封堵伞，盐水顺序为冷—热—冷。⑧递尖刀在荷包缝合中央穿刺入右心房，在食道超声实时扫描图像引导下将推送导管经房缺送入左房，经推送导管送入房缺封堵器，在左房侧释放一面封堵伞，如果观察其不影响二尖瓣的启闭，牵拉使之贴附于房缺左房面边缘，将推送器退回右心房，释放另一面封堵伞，并观察其是否影响周围结构，再次通过食道超声证实无残余漏及不影响周围结构后，完全释放封堵器，退出推送导管，收紧荷包，洗手护士收蚊式，套管，递剪刀将预防封堵伞脱落的3/0普理灵剪断。⑨撤开胸器，冲洗、止血，巡回护士与洗手护士共同清点器械纱布。闭合胸骨（小儿：胖圆针0号线，成人：胖圆针双0号线）。闭合肋骨后胸腔排气。洗手护士把输液器剪中间段，一端插入胸腔，一端放入水盆中。麻醉师协助膨肺排气，待胸腔排气完毕后拔出输液管。⑩缝合肌肉、皮下及皮肤。洗手护士与巡回护士再次共同清点器械纱布。肌肉成人小圆针0号线缝合，儿童0号线缝合。皮下小圆针3/0号线缝合。皮肤4/0快薇乔缝合。 3 结果
68例拟实施封堵手术，实际封堵数为60例，室缺封堵56例，成功48例，失败8例，其中3例因膜部瘤右室面多孔，2例膜部瘤遮挡致导丝不能通过，3例干下型大室缺，封堵成功率为85.71%。房缺封堵12例，成功12例，封堵成功率100%。封堵未成功得患者均改为体外循环下修补术。手术时间30-60分钟。术后2-4天出院，3个月后复查均正常。
4 讨论
手术时护士应注意以下事项：①巡回护士应做好小儿的体温管理，将患儿身上盖好棉被，身下垫保温毯，防止小儿低体温。②术中洗手护士要将所有鞘管过肝素水，起到润滑鞘管壁，防止血栓形成的作用。③在放封堵伞之前，安装好的封堵伞要在肝素水中推送几次，防止封堵伞中存有气泡，形成空气栓塞。④术中备好利多卡因，如出现心律失常，及时将利多卡因注射器注射在心脏表面。
以往的治疗室间隔及房间隔缺损办法是采取全麻体外循环心脏停跳下修补，缺点是手术时间长、创伤大、刀口长、需要体外循环、风险大、住院时间长等，而微创经胸小切口封堵术手术有以下优点：①不需要体外循环，心脏不停跳，避免了相应的并发症；②心肌不损伤，不影响心脏功能；③出血很少，一般不需要输血；④术中直接了解有无残余分流和瓣膜情况；⑤手术时间短，患者恢复快，住院时间明显缩短；⑥切口小，美观，不影响患者的心理健康；⑦不受年龄限制，不影响外周血管；⑧避免遭受射线辐射；⑨合并其他复杂畸形时可以先做室缺或房缺封堵术，以减轻创伤和缩短手术时间；⑩封堵失败，马上延长切口，建立体外循环进行修补。而此术式亦存在有并发症的危险：①心脏瓣膜功能障碍：即使是在目前介入封堵治疗经验、封堵器材料及设计不断发展完善之时，尚有文献报道，主动脉瓣关闭不全和三尖瓣反流，仍然是封堵术后严重并发症。②心律失常：介入治疗导致心律失常多见，一般以内科药物治疗为主。如果药物治疗无效应及时行外科手术，以防因心律失常造成心功能不全或更严重的后果。Ⅲ°房室传导阻滞是封堵术中或术后最常见并发症。③封堵器移位：也是封堵术后严重并发症之一，研究表明介入封堵治疗室缺和房缺封堵器发生移位的比率分别为7.6%和1.1%～6.5%。多见于封堵术中或术后早期。本组病人均未出现任何并发症。总之，微创经胸小切口室间隔缺损封堵术效果好，安全、美观、恢复快，是治疗室间隔缺损的好方式，值得推广应用。
参考文献
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