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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.01.019
资料与方法
一般资料：2003年7月～2007年11月我们应用小骨窗经侧裂-岛叶入路显微手术治疗高血压基底节脑出血58例，男36例，女22例；年龄30～76岁，平均56.7岁。有高血压病史46例，有糖尿病史10例。术前意识状态：神志清醒4例，神志朦胧16例，浅昏迷26例，昏迷12例。格拉斯哥评分（GCS）计分：≥13分6例，9～12分38例，6～8分14例。锥体束征阳性42例，双侧锥体束征阳性10例。出血部位和出血量：经CT扫描出血部位均位于基底节区，左侧26例，右侧32例，出血破入脑室15例。出血量：30～50ml 31例，51～80ml 22例，＞80ml 5例。
手术方法：插管全麻，CT定位。耳屏前1cm，再向上4～5cm，向前拐4～5cm，形成小拐杖切口，用后颅窝牵开器牵开，骨窗约3.5cm×3.5cm，咬除部分蝶骨脊。先在颞部硬膜切一小口，用脑穿针穿刺抽出部分血肿减压后，再弧形剪开硬膜并缝吊于颅底侧。然后在显微镜下自侧裂中部靠近额叶侧剪开蛛网膜，解剖侧裂长约2.5cm，切开岛叶皮层长1～1.5cm，再向内侧分离进入血肿腔，在显微镜下由浅入深逐步清除血肿。破裂的豆纹动脉用双极电凝止血，对渗血部位仅用明胶海绵压迫止血即可。与血肿壁紧密粘连的小血块不必强行清除。血肿腔隙大，脑压回降明显，血肿腔内置多孔硅胶管引流，术后5～7天拔管，继发脑室内出血者可行额角穿刺引流。
结 果
术后第1天复查头部CT示：血肿清除＞90%者53例，其余5例＜80%。术后存活50例，死亡8例，其中死于再出血1例，严重肺部感染2例，肾功能衰竭2例，多脏器功能衰竭3例。发病后7小时内（超早期）手术28例，死亡1例；大于7小时手术30例，死亡7例。存活的50例在术后6个月根据GOS评分：恢复良好21例，中残18例，重残8例，植物生存2例，死亡1例。
讨 论
高血压脑出血的病死率和致残率均较高，基底节是高血压脑出血最常见部位，约占70%，常为豆纹动脉破裂出血。我们采用小骨窗经侧裂-岛叶入路治疗高血压基底节区脑出血，通过利用外侧裂－脑的自然缝隙和显微外科技术，在岛叶无血管区切开皮层进入血肿腔，对脑组织损伤小，术后创伤性脑水肿较轻，血肿清除彻底，疗效好，恢复快。彻底清除血肿的同时对出血部位显露清楚，利于严密止血，防止了血肿壁液化或血压增高导致再出血，使死亡率和致残率显著降低。术中发现出血点多位于血肿的前部，为豆纹动脉破裂出血所致，而岛叶皮质距基底节较近，经岛叶入路容易到血肿区，在显微镜下容易找到并电凝出血血管，有利于彻底止血。术毕于血肿腔内常规放置脑室引流管，一方面是为了引流血性脑脊液，以减轻对脑组织的继发损伤；另一方面，若术后残余血肿量较大或术后再出血，可经引流管注入尿激酶引流血肿，避免了再次开颅清除血肿。
小骨窗经侧裂-岛叶入路手术时应避免损伤大脑中动脉、引流静脉及内外侧豆纹动脉，以免引起相应部位的脑梗死。手术操作一定要轻柔，牵拉脑组织要采用间断牵拉法，即每牵拉15～20分钟，间歇3～5分钟，防止脑组织牵拉性损伤。在显微镜良好照明下，保护好侧裂血管和血肿内囊侧脑组织，弱电流双极电凝出血血管，并不断用生理盐水冲洗降温，防止重要结构的热损伤，在清除血肿时吸引器的吸力不宜过大，以免引起血肿壁新的损伤和出血，导致相应的神经功能障碍。
对高血压脑出血，大多数学者推崇在发病后7小时内超早期手术，主要是因为高血压脑出血在发病20～30分钟形成血肿，1～2小时达高峰，6～7小时逐渐停止，且80%的血肿扩大均在6小时内，与脑出血后血压过高、频繁呕吐、呼吸道梗阻、过度脱水等有关。7小时后血肿周围脑组织开始出现水肿、坏死和出血，而且随着时间的延长而加重。在发病7小时内及时手术彻底清除血肿，降低颅内压，恢复受损神经元的功能，有助于减少毒性生物活性物质以及其他炎性反应介质对周围脑组织的损伤，终止或减轻继发性病理变化，尤其对血肿周围半暗带区神经功能有保护和改善作用，是提高抢救成功率，减少并发症、后遗症和改善预后的关键。另外，超早期手术还可以有效防止再出血，降低死亡率。
术后的强化治疗：术后再出血，肺部感染及恶性高血压是导致死亡的主要原因。术后控制好血压非常重要，一般血压维持在160/90mmHg，收缩压维持在术前基础血压的2/3较为理想。若血压不能过低，脑血流量将随着脑灌注压的下降呈线性减少，最终导致脑缺血梗死；血压过高，特别是舒张压＞90mmHg，可引起颅内再出血。同时应用脱水降颅压药物及其他降压措施。术后全部进入神经监护室（NICU）系统监测，严密观察瞳孔及颅内压，一旦神志恶化，立即行CT扫描确定是否再出血。早期行气管切开术，达到充分供氧，有助于痰的排出，解除气道的阻力。按细菌培养及药敏结果选择有效抗生素。术后应注意防治并发症及维持水、电解质平衡，尽早行高压氧治疗、康复锻炼等，以减少后遗症及提高生活质量。
总之，小骨窗经侧裂-岛叶入路显微手术是治疗高血压基底节脑出血安全有效的方法，具有对脑组织损伤小、血肿清除率高、止血彻底、神经功能恢复好、不用植骨等优点。但手术操作技术要求较高，临床上应根据不同的病情采取不同的手术方法。
参考文献
1 Tǘe U,Yasargil MG,AL-Mefty O,et al.Arteries of the insula.J Neurosurg,2000,92:676-687.
2 Rhoton AL Jr.The supratentorial arteries.Neurosurgery,2002,51(4Suppl):S53-S120.
3 赵雅度.高血压脑出血性疾病的治疗.王忠诚神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社,2005:864-870.
4 杨晓明,冀兵,菜颖琦,等.超早期微创伤显微外科治疗高血压脑出血.中华神经外科,2003,19:312-314.
资料与方法
一般资料：2003年7月～2007年11月我们应用小骨窗经侧裂-岛叶入路显微手术治疗高血压基底节脑出血58例，男36例，女22例；年龄30～76岁，平均56.7岁。有高血压病史46例，有糖尿病史10例。术前意识状态：神志清醒4例，神志朦胧16例，浅昏迷26例，昏迷12例。格拉斯哥评分（GCS）计分：≥13分6例，9～12分38例，6～8分14例。锥体束征阳性42例，双侧锥体束征阳性10例。出血部位和出血量：经CT扫描出血部位均位于基底节区，左侧26例，右侧32例，出血破入脑室15例。出血量：30～50ml 31例，51～80ml 22例，＞80ml 5例。
手术方法：插管全麻，CT定位。耳屏前1cm，再向上4～5cm，向前拐4～5cm，形成小拐杖切口，用后颅窝牵开器牵开，骨窗约3.5cm×3.5cm，咬除部分蝶骨脊。先在颞部硬膜切一小口，用脑穿针穿刺抽出部分血肿减压后，再弧形剪开硬膜并缝吊于颅底侧。然后在显微镜下自侧裂中部靠近额叶侧剪开蛛网膜，解剖侧裂长约2.5cm，切开岛叶皮层长1～1.5cm，再向内侧分离进入血肿腔，在显微镜下由浅入深逐步清除血肿。破裂的豆纹动脉用双极电凝止血，对渗血部位仅用明胶海绵压迫止血即可。与血肿壁紧密粘连的小血块不必强行清除。血肿腔隙大，脑压回降明显，血肿腔内置多孔硅胶管引流，术后5～7天拔管，继发脑室内出血者可行额角穿刺引流。
结 果
术后第1天复查头部CT示：血肿清除＞90%者53例，其余5例＜80%。术后存活50例，死亡8例，其中死于再出血1例，严重肺部感染2例，肾功能衰竭2例，多脏器功能衰竭3例。发病后7小时内（超早期）手术28例，死亡1例；大于7小时手术30例，死亡7例。存活的50例在术后6个月根据GOS评分：恢复良好21例，中残18例，重残8例，植物生存2例，死亡1例。
讨 论
高血压脑出血的病死率和致残率均较高，基底节是高血压脑出血最常见部位，约占70%，常为豆纹动脉破裂出血。我们采用小骨窗经侧裂-岛叶入路治疗高血压基底节区脑出血，通过利用外侧裂－脑的自然缝隙和显微外科技术，在岛叶无血管区切开皮层进入血肿腔，对脑组织损伤小，术后创伤性脑水肿较轻，血肿清除彻底，疗效好，恢复快。彻底清除血肿的同时对出血部位显露清楚，利于严密止血，防止了血肿壁液化或血压增高导致再出血，使死亡率和致残率显著降低。术中发现出血点多位于血肿的前部，为豆纹动脉破裂出血所致，而岛叶皮质距基底节较近，经岛叶入路容易到血肿区，在显微镜下容易找到并电凝出血血管，有利于彻底止血。术毕于血肿腔内常规放置脑室引流管，一方面是为了引流血性脑脊液，以减轻对脑组织的继发损伤；另一方面，若术后残余血肿量较大或术后再出血，可经引流管注入尿激酶引流血肿，避免了再次开颅清除血肿。
小骨窗经侧裂-岛叶入路手术时应避免损伤大脑中动脉、引流静脉及内外侧豆纹动脉，以免引起相应部位的脑梗死。手术操作一定要轻柔，牵拉脑组织要采用间断牵拉法，即每牵拉15～20分钟，间歇3～5分钟，防止脑组织牵拉性损伤。在显微镜良好照明下，保护好侧裂血管和血肿内囊侧脑组织，弱电流双极电凝出血血管，并不断用生理盐水冲洗降温，防止重要结构的热损伤，在清除血肿时吸引器的吸力不宜过大，以免引起血肿壁新的损伤和出血，导致相应的神经功能障碍。
对高血压脑出血，大多数学者推崇在发病后7小时内超早期手术，主要是因为高血压脑出血在发病20～30分钟形成血肿，1～2小时达高峰，6～7小时逐渐停止，且80%的血肿扩大均在6小时内，与脑出血后血压过高、频繁呕吐、呼吸道梗阻、过度脱水等有关。7小时后血肿周围脑组织开始出现水肿、坏死和出血，而且随着时间的延长而加重。在发病7小时内及时手术彻底清除血肿，降低颅内压，恢复受损神经元的功能，有助于减少毒性生物活性物质以及其他炎性反应介质对周围脑组织的损伤，终止或减轻继发性病理变化，尤其对血肿周围半暗带区神经功能有保护和改善作用，是提高抢救成功率，减少并发症、后遗症和改善预后的关键。另外，超早期手术还可以有效防止再出血，降低死亡率。
术后的强化治疗：术后再出血，肺部感染及恶性高血压是导致死亡的主要原因。术后控制好血压非常重要，一般血压维持在160/90mmHg，收缩压维持在术前基础血压的2/3较为理想。若血压不能过低，脑血流量将随着脑灌注压的下降呈线性减少，最终导致脑缺血梗死；血压过高，特别是舒张压＞90mmHg，可引起颅内再出血。同时应用脱水降颅压药物及其他降压措施。术后全部进入神经监护室（NICU）系统监测，严密观察瞳孔及颅内压，一旦神志恶化，立即行CT扫描确定是否再出血。早期行气管切开术，达到充分供氧，有助于痰的排出，解除气道的阻力。按细菌培养及药敏结果选择有效抗生素。术后应注意防治并发症及维持水、电解质平衡，尽早行高压氧治疗、康复锻炼等，以减少后遗症及提高生活质量。
总之，小骨窗经侧裂-岛叶入路显微手术是治疗高血压基底节脑出血安全有效的方法，具有对脑组织损伤小、血肿清除率高、止血彻底、神经功能恢复好、不用植骨等优点。但手术操作技术要求较高，临床上应根据不同的病情采取不同的手术方法。
参考文献
1 Tǘe U,Yasargil MG,AL-Mefty O,et al.Arteries of the insula.J Neurosurg,2000,92:676-687.
2 Rhoton AL Jr.The supratentorial arteries.Neurosurgery,2002,51(4Suppl):S53-S120.
3 赵雅度.高血压脑出血性疾病的治疗.王忠诚神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社,2005:864-870.
4 杨晓明,冀兵,菜颖琦,等.超早期微创伤显微外科治疗高血压脑出血.中华神经外科,2003,19:312-314.