论文部分内容阅读
摘要：机械通气在现代医学中具有重要地位。对于严重呼吸衰竭患者，机械通气是抢救患者生命的重要措施，对人工气道患者实施标准化管理可提高机械通气疗效，降低并发症的发生。近年来笔者对机械通气患者进行了研究及讨论提出了一些新的观点，现就应用机械通气患者人工气道的管理和护理进展内容进行概述。
关键词：机械通气 人工气道 护理
【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0046-01
1 吸痰的护理
1.1 吸痰管的选用：根据气管导管的内径大小选用吸痰管，其外径不超过气管导管内径的1/2，理想的吸痰管是透明、软硬度、长度适中。
1.2 吸痰时间：以往常规2h吸痰1次。目前认为吸痰间隔时间应视病情而定。当改变体位、雾化治疗、气管导管或套管护理、更换呼吸机管道、调节呼吸机参数时应判断是否需要吸痰，也可根据患者痰液的性质判断吸痰的时机，采用非定时即适时吸痰技术可以减少定时吸痰的并发症。
1.3 吸痰方法：吸痰时动作要轻柔、迅速，边旋转边吸引，痰液多时忌长时间吸引，必要时间隔3min以上再吸引，每次吸痰时间不超过15s，吸引负压以不超过50mmHg为宜（成人）。雾化吸入后行吸痰效果较好，使用雾、拍、吸的吸痰方法，即雾化吸入后，翻身拍背、吸痰。吸痰前后应给予高浓度氧气或纯氧吸入1～5min。
1.4 预防与吸痰有关的并发症。预防低氧血症：要观察病人的心率、血压及SpO2情况，当SpO2<90%时，应及时吸氧，直至心率、血压及SpO2恢复到吸痰前的水平，对严重缺氧者，应尽可能缩短吸痰时间，可由两人共同完成吸痰操作。断开呼吸机吸痰时，吸痰间歇应给予机械通气，临床使用一次性吸痰三通管，在吸痰或气道湿化均不需分离呼吸机，保证了吸痰时的供氧。
2 人工气道湿化的管理
2.1 气道湿化的重要性：有效的气道湿化是保证呼吸道通畅、预防肺部感染的一项重要措施。经人工气道吸入气体，温度应达32～36℃，相对湿度达95%～100%（绝对湿度至少达36mg/L），如温度和湿度低于以上水平，就产生湿度缺，如高于此水平，即可能发生液体过度负荷和病人感觉不适。
2.2 蒸汽加温湿化：大多数定容型呼吸机上装有电热恒温蒸汽发生器，使用时将呼吸机湿化器温度调控在32～35℃，使热湿化器将水加温后产生蒸汽，混进吸入气中，起到加温加湿的作用，减少寒冷、干燥气体对呼吸道粘膜的刺激，有气道湿化充足的优点，是使用呼吸机的最佳气道湿化方法。既适合低流量也适合高流量的通气，几乎所有热湿化器都能使湿化气体达到100%的湿度。使用时湿化器贮罐内的无菌蒸馏水要及时添加、并注意恒温调节情况。
2.3 雾化吸入加湿：现代呼吸机多配有雾化器装置，使用时在呼吸机吸气回路中连接上雾化装置，利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中输入气道。既可增加湿化效果，也可根据病人的具体情况在雾化液中加入不同药物，如选用敏感的抗生素、化痰剂、支气管扩张剂等，以稀释痰液利于排痰，从而达到防治肺部感染的作用。
2.4 气道内滴注加湿：在呼吸机加温湿化、雾化加湿仍达不到满意湿化效果的情况下，常加用气道内直接滴注加湿。可采用间断或连续的方法。
3 气囊的管理进展
3.1 气囊的类型。依据气囊内压的大小可分为低容积高压气囊，高容积低压气囊，等压气囊。目前临床所用的以人工合成材料制成的多为高容积低压气囊，气囊充气后呈圆柱形，与气管壁的接触面增大，对气管壁压力明显减小。
3.2 气囊充气。气囊充气使套管与气管壁间密闭，有利于呼吸机人工正压通气，防止上呼吸道分泌物或胃内容物返流后误吸。但气囊充气后压迫气管壁，可造成其损伤，引起炎症、肉芽形成或软骨坏死，致瘢痕狭窄。理想的气囊压力应小于毛细血管渗透压（3.33kPa）因此掌握合适的充气量至关重要，有条件者可使用气囊测压表，此仪器可清楚显示气囊压力，利用气囊测压表科学地为机械通气病人气囊充、放气，可保证护理工作的准确无误。
3.3 气囊放气。新观点认为[3]，如果没有指征，气囊定期放气是不需要的。主要理论依据：气囊放气后1h气囊压迫区的粘膜毛细血管血流也难以恢复；气囊放气导致肺泡通气不足，危重病人往往不能耐受，而气囊放气时，滞留物的清除不利将会造成下呼吸道的感染。虽不需常规放气充气，但非常规性放气和气囊压力的调整仍然十分必要。
4 控制呼吸道感染
4.1 防止误吸：采取正确的卧位。病人保持平卧位是引起误吸的最危险因素。病情许可应给予低半卧位或半卧位，尤其是鼻饲的病人，鼻饲前应将气囊维持充气状态，抬高床头30～45°以避免误吸。口咽部寄殖菌误吸是机械通气病人合并下呼吸道感染最主要的感染源。
4.2 加强口腔护理：注意口腔清洁，口腔护理2～3次/天，根据口腔pH值选用口腔清洗液。有报道，应用通气机24h内88%的吸气管路被来自病人咽部的细菌寄殖，并随某些操作进入下呼吸道，成为肺部感染的原因之一。
4.3 严格无菌技术操作：在使用蒸气加温湿化过程中，湿化器贮罐内的无菌蒸馏水、过滤纸要每天更换保持无菌。呼吸机管路连接的小贮水罐所收集的冷凝水应及时清除，防止进入湿化器或呼吸道中。呼吸机上的管道、接头应每隔48h消毒1次。用紫外线进行空气消毒2次/天，保持室内空气新鲜尽量减少探视。
近年来机械通气治疗的护理有了很大进展，但在各种护理操作中，如何有效的预防呼吸机相关性肺炎，仍是今后护理研究和探讨的课题。
参考文献
[1] 刘海燕，吴秋萍，四种不同湿化液对人工气道湿化的效果[J].皖南医学院医学报，2010，29（1）：76-77
[2] 李红，关华，高传英.碳酸氢钠联合沐舒坦用于气管切开患者气道湿化的护理[J].医学临床研究，2011，28（8）：1625-1626
[3] 刘大为.危重病学分册[M].北京：中国协和医科大学出版社，2000，6
[4] 杨丽，田文燕，杨媛华，等.气管导管气囊上滞留物的清除[J].中华结核和呼吸杂志，1994，17（6）：10
[5] 金碧霞，李秋萍.气管插管机械通气期间的呼吸管理[J].护理学杂志，2001，16（3）：162
关键词：机械通气 人工气道 护理
【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0046-01
1 吸痰的护理
1.1 吸痰管的选用：根据气管导管的内径大小选用吸痰管，其外径不超过气管导管内径的1/2，理想的吸痰管是透明、软硬度、长度适中。
1.2 吸痰时间：以往常规2h吸痰1次。目前认为吸痰间隔时间应视病情而定。当改变体位、雾化治疗、气管导管或套管护理、更换呼吸机管道、调节呼吸机参数时应判断是否需要吸痰，也可根据患者痰液的性质判断吸痰的时机，采用非定时即适时吸痰技术可以减少定时吸痰的并发症。
1.3 吸痰方法：吸痰时动作要轻柔、迅速，边旋转边吸引，痰液多时忌长时间吸引，必要时间隔3min以上再吸引，每次吸痰时间不超过15s，吸引负压以不超过50mmHg为宜（成人）。雾化吸入后行吸痰效果较好，使用雾、拍、吸的吸痰方法，即雾化吸入后，翻身拍背、吸痰。吸痰前后应给予高浓度氧气或纯氧吸入1～5min。
1.4 预防与吸痰有关的并发症。预防低氧血症：要观察病人的心率、血压及SpO2情况，当SpO2<90%时，应及时吸氧，直至心率、血压及SpO2恢复到吸痰前的水平，对严重缺氧者，应尽可能缩短吸痰时间，可由两人共同完成吸痰操作。断开呼吸机吸痰时，吸痰间歇应给予机械通气，临床使用一次性吸痰三通管，在吸痰或气道湿化均不需分离呼吸机，保证了吸痰时的供氧。
2 人工气道湿化的管理
2.1 气道湿化的重要性：有效的气道湿化是保证呼吸道通畅、预防肺部感染的一项重要措施。经人工气道吸入气体，温度应达32～36℃，相对湿度达95%～100%（绝对湿度至少达36mg/L），如温度和湿度低于以上水平，就产生湿度缺，如高于此水平，即可能发生液体过度负荷和病人感觉不适。
2.2 蒸汽加温湿化：大多数定容型呼吸机上装有电热恒温蒸汽发生器，使用时将呼吸机湿化器温度调控在32～35℃，使热湿化器将水加温后产生蒸汽，混进吸入气中，起到加温加湿的作用，减少寒冷、干燥气体对呼吸道粘膜的刺激，有气道湿化充足的优点，是使用呼吸机的最佳气道湿化方法。既适合低流量也适合高流量的通气，几乎所有热湿化器都能使湿化气体达到100%的湿度。使用时湿化器贮罐内的无菌蒸馏水要及时添加、并注意恒温调节情况。
2.3 雾化吸入加湿：现代呼吸机多配有雾化器装置，使用时在呼吸机吸气回路中连接上雾化装置，利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中输入气道。既可增加湿化效果，也可根据病人的具体情况在雾化液中加入不同药物，如选用敏感的抗生素、化痰剂、支气管扩张剂等，以稀释痰液利于排痰，从而达到防治肺部感染的作用。
2.4 气道内滴注加湿：在呼吸机加温湿化、雾化加湿仍达不到满意湿化效果的情况下，常加用气道内直接滴注加湿。可采用间断或连续的方法。
3 气囊的管理进展
3.1 气囊的类型。依据气囊内压的大小可分为低容积高压气囊，高容积低压气囊，等压气囊。目前临床所用的以人工合成材料制成的多为高容积低压气囊，气囊充气后呈圆柱形，与气管壁的接触面增大，对气管壁压力明显减小。
3.2 气囊充气。气囊充气使套管与气管壁间密闭，有利于呼吸机人工正压通气，防止上呼吸道分泌物或胃内容物返流后误吸。但气囊充气后压迫气管壁，可造成其损伤，引起炎症、肉芽形成或软骨坏死，致瘢痕狭窄。理想的气囊压力应小于毛细血管渗透压（3.33kPa）因此掌握合适的充气量至关重要，有条件者可使用气囊测压表，此仪器可清楚显示气囊压力，利用气囊测压表科学地为机械通气病人气囊充、放气，可保证护理工作的准确无误。
3.3 气囊放气。新观点认为[3]，如果没有指征，气囊定期放气是不需要的。主要理论依据：气囊放气后1h气囊压迫区的粘膜毛细血管血流也难以恢复；气囊放气导致肺泡通气不足，危重病人往往不能耐受，而气囊放气时，滞留物的清除不利将会造成下呼吸道的感染。虽不需常规放气充气，但非常规性放气和气囊压力的调整仍然十分必要。
4 控制呼吸道感染
4.1 防止误吸：采取正确的卧位。病人保持平卧位是引起误吸的最危险因素。病情许可应给予低半卧位或半卧位，尤其是鼻饲的病人，鼻饲前应将气囊维持充气状态，抬高床头30～45°以避免误吸。口咽部寄殖菌误吸是机械通气病人合并下呼吸道感染最主要的感染源。
4.2 加强口腔护理：注意口腔清洁，口腔护理2～3次/天，根据口腔pH值选用口腔清洗液。有报道，应用通气机24h内88%的吸气管路被来自病人咽部的细菌寄殖，并随某些操作进入下呼吸道，成为肺部感染的原因之一。
4.3 严格无菌技术操作：在使用蒸气加温湿化过程中，湿化器贮罐内的无菌蒸馏水、过滤纸要每天更换保持无菌。呼吸机管路连接的小贮水罐所收集的冷凝水应及时清除，防止进入湿化器或呼吸道中。呼吸机上的管道、接头应每隔48h消毒1次。用紫外线进行空气消毒2次/天，保持室内空气新鲜尽量减少探视。
近年来机械通气治疗的护理有了很大进展，但在各种护理操作中，如何有效的预防呼吸机相关性肺炎，仍是今后护理研究和探讨的课题。
参考文献
[1] 刘海燕，吴秋萍，四种不同湿化液对人工气道湿化的效果[J].皖南医学院医学报，2010，29（1）：76-77
[2] 李红，关华，高传英.碳酸氢钠联合沐舒坦用于气管切开患者气道湿化的护理[J].医学临床研究，2011，28（8）：1625-1626
[3] 刘大为.危重病学分册[M].北京：中国协和医科大学出版社，2000，6
[4] 杨丽，田文燕，杨媛华，等.气管导管气囊上滞留物的清除[J].中华结核和呼吸杂志，1994，17（6）：10
[5] 金碧霞，李秋萍.气管插管机械通气期间的呼吸管理[J].护理学杂志，2001，16（3）：162