论文部分内容阅读
摘 要 目的：探究超声和数字减影血管造影（DSA）引导下胸椎背根神经节脉冲射频术结合注射神经妥乐平治疗带状疱疹神经痛的临床价值。方法：选取90例带状疱疹神经痛患者随机分为两组对照组（n=45，行神经妥乐平注射治疗）和观察组（n=45，采用超声和DSA引导下胸椎背根神经节脉冲射频联合神经妥乐平注射治疗），对比两组治疗后1 d、1周、1个月、3个月时VAS评分变化，记录治疗期间并发症情况。结果：治疗后两组患者VAS评分明显改善，观察组术后各时间点VAS评分低于对照组（P<0.05）；两组患者均无严重并发症情况，轻度药物致并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）。结论：超声和DSA引导下胸椎背根神经节脉冲射频联合神经妥乐平治疗带状疱疹神经痛可更好缓解疼痛，且安全性满足要求。
关键词 带状疱疹神经痛 数字减影血管造影 背根神经节脉冲射频术 神经妥乐平
中图分类号：R751.05； R752.12 文献标志码：B 文章编号：1006-1533（2020）15-0042-03
Clinical value of pulsed radiofrequency ablation of thoracic dorsal root ganglion guided by ultrasound and DSA combined with neurotropin in the treatment of 45 patients with herpes zoster neuralgia
GUI Jianghua1*， LEI Zuoying2， ZHANG Jianbo3
[1. Department of Anesthesiology and Pain， the Third Hospital affiliated to Nanchang University （Nanchang First Hospital）， Nanchang 330008， China； 2. Department of Anesthesiology， the People’s Hospital of Shixing County， Guangdong Shaoguan 512500， China； 3. Department of Pain， the Second Hospital affiliated to Guangzhou Medical University， Guangzhou 510260， China]
ABSTRACT Objective： To investigate the clinical value of ultrasound and digital subtraction angiography （DSA）-guided thoracic dorsal root ganglion pulsed radiofrequency combined with the injection of neurotropin in the treatment of herpes zoster neuralgia. Methods： Ninety patients with herpes zoster neuralgia were randomly divided into a control group （n=45） and an observation group （n=45）. The changes of VAS scores at 1 day， 1 week， 1 month and 3 months after treatment were compared between the two groups. Results： After treatment， the VAS scores were significantly improved in the two groups and the VAS scores were lower in the observation group than the control group （P<0.05）. There were no significant differences between the two groups in the incidence of minor drug-induced complications （P>0.05）. Conclusion： Pulsed radiofrequency of thoracic dorsal root ganglion guided by ultrasound and DSA combined with neurotropin can better relieve pain with satisfactory safety.
KEY WORDS herpes zoster neuralgia； digital subtraction angiography； dorsal root ganglion pulsed radiofrequency； neurotropin
帶状疱疹是春季较为流行的病毒感染性皮肤病，发病后会造成眼神经支配皮肤区出现带状排列成簇疱疹，伴随剧烈神经疼痛。临床表现为皮肤阵发性、持续性灼痛，部分患者表现为刀割样疼痛，严重影响患者的生活质量[1]。带状疱疹神经痛的治疗仍以药物为主，近年来，贴剂（加巴喷丁、普瑞巴林）、神经阻滞手术和射频热凝术等的应用为该症的治疗提供了新的思路[2]。神经妥乐平是一种可良性调节神经系统的由增生的免疫病毒疫苗中提取的非蛋白活性物质，其在带状疱疹神经痛治疗中的应用效果已获得人们的认可。射频热凝术是疼痛科主要的诊疗手段，其中脉冲射频术以效果显著、安全性高著称，但由于紧贴胸膜和大血管，易诱发血胸、气胸等严重并发症情况。基于此，本研究分析超声和数字减影血管造影（digital subtraction angiography， DSA）引导下胸椎背根神经节脉冲射频联合神经妥乐平在带状疱疹神经痛治疗中的价值。 1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2018年2月—2019年2月间收治的带状疱疹神经痛患者90例作为实验对象，按照数字随机原则分成对照组和观察组各45例。对照组中男26例、女19例，年龄47～78岁，病程7～28 d，平均（17.2±3.2）d；疼痛部位：腰腹部24例、下肢21例。观察组中男29例、女16例，年龄45～77岁，病程5～32 d，平均（19.0±2.5）d；疼痛部位：腰腹部22例、下肢23例。两组患者基本资料差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 纳入和排除标准
纳入标准：所有纳入患者视觉模拟评分（visual analogue scale， VAS）≥4分，精神状态良好；对实验知情且自愿签署临床研究授权书者；经医院伦理委员会批准参与本次研究者。
排除标准：合并全身感染性疾病患者、背部穿刺位置感染患者；合并肝肾等重要脏器功能障碍患者；治疗依从性差、配合度低的患者等。
1.3 方法
对照组肌内注射神经妥乐平（日本脏器制药株式会社）治疗，3 ml（3.6 U）/次，1次/d。
观察组则上述基础上联合超声和DSA引导下胸椎背根节脉冲射频术治疗，患者取俯卧位，经超声（a-200E型彩色多普勒超声诊断仪）定位神经节段，以肋间据脊柱中线约1.5 cm处椎旁间隙为穿刺点，用超薄内镜个例消毒薄膜包裹探头并扫查穿刺点附近，获得椎旁间隙头像，使用20G局麻针于探头1侧进针，实时引导下进针至椎旁间隙。于DSA引导下使用15 cm射频针顺利穿刺至相应节段胸椎间孔处，前后位针尖位于横突、下终板间，椎弓根连线上；侧位针尖位于椎间孔外上象限（椎板前方）。尝试回抽观察若无血液则注入0.5～1.0 ml造影剂，观察到造影剂仅如硬膜外腔则表明胸膜未受损伤。采用电刺激测试针尖位置是否合适：以50 Hz、0.4～0.6 V电压诱发原疼痛部位异感，使用2 Hz、1.0～1.3 V可诱发局部肌肉运动，提示针尖位置合适。背根神经节脉冲射频治疗仪（北京北琪医疗科技公司；型号：R-2000B）治疗，参数设置：脉冲频率2 Hz，脉冲宽度20 ms、42 ℃、治疗时间120 s。两组患者均以4周为1个疗程，连续治疗2个療程。
1.4 观察指标
疼痛程度：于治疗前、治疗后1 d、1周、1个月和3个月时使用VAS量表评估两组患者疼痛程度改善情况[3]。0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，不影响进食和休息；4～7分为中度疼痛，不影响进食，但难以入睡；8～10分，剧烈疼痛，难以耐受。记录两组患者并发症发生率。
1.5 统计学方法
2 结果
2.1 治疗前后各时段VAS评分对比
治疗前两组患者VAS评分差异无统计学意义（P>0.05），治疗后观察组患者VAS评分均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05，表1）。
2.2 并发症对比
观察组治疗期间出现2例头晕，1例恶心症状，并发症发生率为6.67%；对照组治疗期间出现1例头晕情况，并发症发生率为2.22%（χ2=1.047，P>0.05）。两组患者治疗期间均无血胸、气胸以及休克等严重并发症情况。
3 讨论
带状疱疹神经痛是带状疱疹最为常见的并发症之一，若发展为带状疱疹后遗神经痛（post-herpetic neuralgia， PHN）则治疗难度较大，对患者生活、工作等的影响程度亦会加剧。带状疱疹神经痛发生率会随着患者年龄的增加而增长，50岁及以上的人群患病率高达61%，青壮年人群的患病率较低，但是会随着年龄的增长呈升高趋势[4]。现阶段药物治疗依然是带状疱疹神经痛的主要手段，常用的抗抑郁药物、麻醉性镇痛药物以及NSAIDs仅对部分患者症状起到改善作用，不合理的使用方式还会让患者产生依赖性。
神经妥乐平是用牛痘病毒疫苗接种家兔皮肤组织所提纯的精致液，该物质是从增生的免疫病毒疫苗中提取的非蛋白活性物质，同时去除了其中的杂菌及组织成分，因此对人体免疫系统和神经系统均可起到显著的良性调节功能[5]。有研究发现，神经妥乐平能够修复受损神经，改善神经末梢循环不良的状态，恢复交感神经功能[6]。此外，该物质对免疫和变态反应有双向调节作用，因此在恢复带状疱疹患者免疫功能的同时抑制炎症反应的进展。Luo等[7]报道显示，选择性背根神经节脉冲射频技术可很好得缓解PHN患者疼痛强度和疼痛次数。贾子普等[8]也表示，脉冲射频术可通过调节神经功能来缓解疼痛，其在治疗神经病理性疼痛等方面效果显著。背根节是感觉传入的第一级神经元，带状疱疹神经痛发病后背根节细胞数量减少、促炎性因子逐渐浸润。但背根节射频需要紧贴胸膜、大血管，非常容易出现血胸、气胸等严重并发症，鉴于此本研究使用超声和DSA引导下行胸椎背根节脉冲射频联合神经妥乐平注射治疗。结果显示，两组患者在治疗后近远期的疼痛症状均明显得到改善，相较而言观察组治疗后各时段VAS评分显著低于对照组，而对照组患者VAS评分变化趋势与李祺等[9]一致。由此说明，神经妥乐平相较于物理+营养+镇痛的常规疗法在缓解带状疱疹神经痛患者症状方面优势明显，而联合超声和DSA引导下行胸椎背根节脉冲射频治疗，效果更显著。安全性方面，观察组不良反应发生率为6.67%，略高于对照组的2.27%，但组间对比差异无统计学意义，提示超声和DSA引导下胸椎背根神经节脉冲射频联合神经妥乐平治疗安全性满足要求。
综上所述，超声+DSA引导下胸椎背根神经节脉冲射频联合神经妥乐平治疗带状疱疹神经痛可更好的缓解患者近远期疼痛，安全性高。
参考文献
[1] 申海燕， 袁燕， 孙灿林， 等. 神经阻滞疗法治疗带状疱疹后神经痛的研究进展[J]. 中国疼痛医学杂志， 2017， 23（1）： 59-63.
[2] 翟志超， 刘思同， 李慧莹， 等. 带状疱疹后神经痛治疗研究进展[J]. 中国疼痛医学杂志， 2016， 22（1）： 55-58.
[3] 张玉. 超声引导下选择性神经根阻滞联合普瑞巴林对脑卒中后神经病理性疼痛视觉模拟评分及睡眠质量的影响[J].实用医技杂志， 2018， 25（4）： 369-371.
[4] 董俏. 针刺疗法和药物治疗对带状疱疹后遗神经痛疗效Meta分析[J]. 辽宁中医药大学学报， 2017， 19（11）： 179-182.
[5] 方文丽， 范胜诺， 廖旺， 等. 神经妥乐平对H2O2致PC12细胞损伤的保护作用[J]. 国际医药卫生导报， 2017， 23（6）： 771-785.
[6] 李明明. 鞘内注射神经妥乐平的安全性及抗炎镇痛作用[D]. 郑州： 郑州大学， 2015.
[7] Luo F， Wang T， Shen Y， et al. High voltage pulsed radiofrequency for the treatment of refractory neuralgia of the infraorbital nerve： a prospective double-blinded randomized controlled study[J]. Pain Physician， 2017， 20（4）： 271-279.
[8] 贾子普， 罗芳. 脉冲射频治疗外周神经病理性疼痛模型的研究进展[J]. 中国疼痛医学杂志， 2015， 21（4）： 293-296.
[9] 李祺， 王裕生， 刘志晓. 神经妥乐平对带状疱疹病毒感染后遗神经痛患者的疗效及安全性[J]. 山东医药， 2018， 58（1）： 86-88.
关键词 带状疱疹神经痛 数字减影血管造影 背根神经节脉冲射频术 神经妥乐平
中图分类号：R751.05； R752.12 文献标志码：B 文章编号：1006-1533（2020）15-0042-03
Clinical value of pulsed radiofrequency ablation of thoracic dorsal root ganglion guided by ultrasound and DSA combined with neurotropin in the treatment of 45 patients with herpes zoster neuralgia
GUI Jianghua1*， LEI Zuoying2， ZHANG Jianbo3
[1. Department of Anesthesiology and Pain， the Third Hospital affiliated to Nanchang University （Nanchang First Hospital）， Nanchang 330008， China； 2. Department of Anesthesiology， the People’s Hospital of Shixing County， Guangdong Shaoguan 512500， China； 3. Department of Pain， the Second Hospital affiliated to Guangzhou Medical University， Guangzhou 510260， China]
ABSTRACT Objective： To investigate the clinical value of ultrasound and digital subtraction angiography （DSA）-guided thoracic dorsal root ganglion pulsed radiofrequency combined with the injection of neurotropin in the treatment of herpes zoster neuralgia. Methods： Ninety patients with herpes zoster neuralgia were randomly divided into a control group （n=45） and an observation group （n=45）. The changes of VAS scores at 1 day， 1 week， 1 month and 3 months after treatment were compared between the two groups. Results： After treatment， the VAS scores were significantly improved in the two groups and the VAS scores were lower in the observation group than the control group （P<0.05）. There were no significant differences between the two groups in the incidence of minor drug-induced complications （P>0.05）. Conclusion： Pulsed radiofrequency of thoracic dorsal root ganglion guided by ultrasound and DSA combined with neurotropin can better relieve pain with satisfactory safety.
KEY WORDS herpes zoster neuralgia； digital subtraction angiography； dorsal root ganglion pulsed radiofrequency； neurotropin
帶状疱疹是春季较为流行的病毒感染性皮肤病，发病后会造成眼神经支配皮肤区出现带状排列成簇疱疹，伴随剧烈神经疼痛。临床表现为皮肤阵发性、持续性灼痛，部分患者表现为刀割样疼痛，严重影响患者的生活质量[1]。带状疱疹神经痛的治疗仍以药物为主，近年来，贴剂（加巴喷丁、普瑞巴林）、神经阻滞手术和射频热凝术等的应用为该症的治疗提供了新的思路[2]。神经妥乐平是一种可良性调节神经系统的由增生的免疫病毒疫苗中提取的非蛋白活性物质，其在带状疱疹神经痛治疗中的应用效果已获得人们的认可。射频热凝术是疼痛科主要的诊疗手段，其中脉冲射频术以效果显著、安全性高著称，但由于紧贴胸膜和大血管，易诱发血胸、气胸等严重并发症情况。基于此，本研究分析超声和数字减影血管造影（digital subtraction angiography， DSA）引导下胸椎背根神经节脉冲射频联合神经妥乐平在带状疱疹神经痛治疗中的价值。 1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2018年2月—2019年2月间收治的带状疱疹神经痛患者90例作为实验对象，按照数字随机原则分成对照组和观察组各45例。对照组中男26例、女19例，年龄47～78岁，病程7～28 d，平均（17.2±3.2）d；疼痛部位：腰腹部24例、下肢21例。观察组中男29例、女16例，年龄45～77岁，病程5～32 d，平均（19.0±2.5）d；疼痛部位：腰腹部22例、下肢23例。两组患者基本资料差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 纳入和排除标准
纳入标准：所有纳入患者视觉模拟评分（visual analogue scale， VAS）≥4分，精神状态良好；对实验知情且自愿签署临床研究授权书者；经医院伦理委员会批准参与本次研究者。
排除标准：合并全身感染性疾病患者、背部穿刺位置感染患者；合并肝肾等重要脏器功能障碍患者；治疗依从性差、配合度低的患者等。
1.3 方法
对照组肌内注射神经妥乐平（日本脏器制药株式会社）治疗，3 ml（3.6 U）/次，1次/d。
观察组则上述基础上联合超声和DSA引导下胸椎背根节脉冲射频术治疗，患者取俯卧位，经超声（a-200E型彩色多普勒超声诊断仪）定位神经节段，以肋间据脊柱中线约1.5 cm处椎旁间隙为穿刺点，用超薄内镜个例消毒薄膜包裹探头并扫查穿刺点附近，获得椎旁间隙头像，使用20G局麻针于探头1侧进针，实时引导下进针至椎旁间隙。于DSA引导下使用15 cm射频针顺利穿刺至相应节段胸椎间孔处，前后位针尖位于横突、下终板间，椎弓根连线上；侧位针尖位于椎间孔外上象限（椎板前方）。尝试回抽观察若无血液则注入0.5～1.0 ml造影剂，观察到造影剂仅如硬膜外腔则表明胸膜未受损伤。采用电刺激测试针尖位置是否合适：以50 Hz、0.4～0.6 V电压诱发原疼痛部位异感，使用2 Hz、1.0～1.3 V可诱发局部肌肉运动，提示针尖位置合适。背根神经节脉冲射频治疗仪（北京北琪医疗科技公司；型号：R-2000B）治疗，参数设置：脉冲频率2 Hz，脉冲宽度20 ms、42 ℃、治疗时间120 s。两组患者均以4周为1个疗程，连续治疗2个療程。
1.4 观察指标
疼痛程度：于治疗前、治疗后1 d、1周、1个月和3个月时使用VAS量表评估两组患者疼痛程度改善情况[3]。0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，不影响进食和休息；4～7分为中度疼痛，不影响进食，但难以入睡；8～10分，剧烈疼痛，难以耐受。记录两组患者并发症发生率。
1.5 统计学方法
2 结果
2.1 治疗前后各时段VAS评分对比
治疗前两组患者VAS评分差异无统计学意义（P>0.05），治疗后观察组患者VAS评分均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05，表1）。
2.2 并发症对比
观察组治疗期间出现2例头晕，1例恶心症状，并发症发生率为6.67%；对照组治疗期间出现1例头晕情况，并发症发生率为2.22%（χ2=1.047，P>0.05）。两组患者治疗期间均无血胸、气胸以及休克等严重并发症情况。
3 讨论
带状疱疹神经痛是带状疱疹最为常见的并发症之一，若发展为带状疱疹后遗神经痛（post-herpetic neuralgia， PHN）则治疗难度较大，对患者生活、工作等的影响程度亦会加剧。带状疱疹神经痛发生率会随着患者年龄的增加而增长，50岁及以上的人群患病率高达61%，青壮年人群的患病率较低，但是会随着年龄的增长呈升高趋势[4]。现阶段药物治疗依然是带状疱疹神经痛的主要手段，常用的抗抑郁药物、麻醉性镇痛药物以及NSAIDs仅对部分患者症状起到改善作用，不合理的使用方式还会让患者产生依赖性。
神经妥乐平是用牛痘病毒疫苗接种家兔皮肤组织所提纯的精致液，该物质是从增生的免疫病毒疫苗中提取的非蛋白活性物质，同时去除了其中的杂菌及组织成分，因此对人体免疫系统和神经系统均可起到显著的良性调节功能[5]。有研究发现，神经妥乐平能够修复受损神经，改善神经末梢循环不良的状态，恢复交感神经功能[6]。此外，该物质对免疫和变态反应有双向调节作用，因此在恢复带状疱疹患者免疫功能的同时抑制炎症反应的进展。Luo等[7]报道显示，选择性背根神经节脉冲射频技术可很好得缓解PHN患者疼痛强度和疼痛次数。贾子普等[8]也表示，脉冲射频术可通过调节神经功能来缓解疼痛，其在治疗神经病理性疼痛等方面效果显著。背根节是感觉传入的第一级神经元，带状疱疹神经痛发病后背根节细胞数量减少、促炎性因子逐渐浸润。但背根节射频需要紧贴胸膜、大血管，非常容易出现血胸、气胸等严重并发症，鉴于此本研究使用超声和DSA引导下行胸椎背根节脉冲射频联合神经妥乐平注射治疗。结果显示，两组患者在治疗后近远期的疼痛症状均明显得到改善，相较而言观察组治疗后各时段VAS评分显著低于对照组，而对照组患者VAS评分变化趋势与李祺等[9]一致。由此说明，神经妥乐平相较于物理+营养+镇痛的常规疗法在缓解带状疱疹神经痛患者症状方面优势明显，而联合超声和DSA引导下行胸椎背根节脉冲射频治疗，效果更显著。安全性方面，观察组不良反应发生率为6.67%，略高于对照组的2.27%，但组间对比差异无统计学意义，提示超声和DSA引导下胸椎背根神经节脉冲射频联合神经妥乐平治疗安全性满足要求。
综上所述，超声+DSA引导下胸椎背根神经节脉冲射频联合神经妥乐平治疗带状疱疹神经痛可更好的缓解患者近远期疼痛，安全性高。
参考文献
[1] 申海燕， 袁燕， 孙灿林， 等. 神经阻滞疗法治疗带状疱疹后神经痛的研究进展[J]. 中国疼痛医学杂志， 2017， 23（1）： 59-63.
[2] 翟志超， 刘思同， 李慧莹， 等. 带状疱疹后神经痛治疗研究进展[J]. 中国疼痛医学杂志， 2016， 22（1）： 55-58.
[3] 张玉. 超声引导下选择性神经根阻滞联合普瑞巴林对脑卒中后神经病理性疼痛视觉模拟评分及睡眠质量的影响[J].实用医技杂志， 2018， 25（4）： 369-371.
[4] 董俏. 针刺疗法和药物治疗对带状疱疹后遗神经痛疗效Meta分析[J]. 辽宁中医药大学学报， 2017， 19（11）： 179-182.
[5] 方文丽， 范胜诺， 廖旺， 等. 神经妥乐平对H2O2致PC12细胞损伤的保护作用[J]. 国际医药卫生导报， 2017， 23（6）： 771-785.
[6] 李明明. 鞘内注射神经妥乐平的安全性及抗炎镇痛作用[D]. 郑州： 郑州大学， 2015.
[7] Luo F， Wang T， Shen Y， et al. High voltage pulsed radiofrequency for the treatment of refractory neuralgia of the infraorbital nerve： a prospective double-blinded randomized controlled study[J]. Pain Physician， 2017， 20（4）： 271-279.
[8] 贾子普， 罗芳. 脉冲射频治疗外周神经病理性疼痛模型的研究进展[J]. 中国疼痛医学杂志， 2015， 21（4）： 293-296.
[9] 李祺， 王裕生， 刘志晓. 神经妥乐平对带状疱疹病毒感染后遗神经痛患者的疗效及安全性[J]. 山东医药， 2018， 58（1）： 86-88.