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[摘要] 腹腔粘连是腹部手术后多发并发症，具有较高的发生率，其形成机制十分复杂。腹腔粘连如不及时进行防治，可引发粘连性肠梗阻、女性不孕和盆腔慢性疼痛等并发症，造成患者痛苦并增加社会负担。腹腔粘连的发生机制目前尚未完全阐明，临床防治仍存在不足，一直是腹部外科的研究热点。本文试述腹腔粘连的发生机理及防治措施。
[关键词] 腹腔粘连；机理；作用
[中图分类号] R656 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）05-0024-02
腹腔粘连是腹部手术后壁层腹膜与脏层腹膜以及脏层腹膜之间的异常粘连，在临床腹部手术后具有较高的发生率，如不及时进行防治，可引发粘连性肠梗阻、女性不孕和盆腔慢性疼痛等并发症，因此腹腔粘连的防治对于腹腔手术后患者的恢复有重要意义。
1 腹腔粘连的机理
腹膜是人体中最大的浆膜，其覆盖在腹腔脏器的表面，对脏器有支持和固定作用。正常生理状态下，腹膜分泌小量浆液湿润脏器表面、减少脏器间摩擦的作用。引发腹腔粘连的原因为盆腔手术史、细菌性和/或化学性腹膜炎、阑尾炎、慢性盆腔炎、炎性肠疾病、肿瘤放疗、子宫内膜异位症、异物反应、长期腹膜透析等[1]。导致机械损伤、组织缺血、外源性物质的植入及腹腔炎症、腹部放射和腹腔内注射化学药物等均会引发腹腔粘连。腹腔粘连是多因素综合作用的结果，现从间质细胞、炎症细胞、纤溶状态三个方面分析发病机理。
1.1 间皮细胞的作用
腹膜间皮细胞单层被覆于腹膜表面，对损伤敏感，当腹膜受到创伤时，间皮细胞层受损从基底膜上脱落，发生气球样变，产生片状/裸露区，从而形成粘连[2]。腹腔高渗状态可抑制腹膜间皮细胞的游走，从而导致间皮细胞层的缺失。
1.2 炎症细胞的作用
腹腔黏膜出现损伤后炎症细胞和纤维蛋白渗出，随着时间的延长炎性因子分泌渐减少，间皮细胞出现，纤维组织增生，纤维母细胞增生，肉芽组织形成，形成粘连[1]。主要参与炎症反应的细胞有T淋巴细胞、肥大细胞、巨噬细胞作用。
1.2.1 T淋巴的细胞 T淋巴细胞具有免疫调节的作用，T细胞来源的细胞因子及化学因子在粘连形成中起重要作用，IL-17、中性粒细胞趋化因子CXC、巨噬细胞化学因子炎性蛋白- 2/CXC18 以及CXCL1都与粘连形成有关。这些因子可进入腹腔并定植在腹腔黏膜。
1.2.2 肥大细胞的作用 腹腔粘连患者血清中有大量肥大细胞分泌，表现为分泌大量纤维渗出物，成纤维细胞显著增殖。表明肥大细胞在粘连形成早期具有促进纤维形成的重要作用。
1.2.3 巨噬细胞的作用 腹腔粘连时， 巨噬细胞数量大量增加，同时巨噬细胞被活化，分泌多种物质： 如环氧化酶、尿苷酰基磷酸腺苷（uPA）、组织纤维蛋白溶酶原（tPA）、吞噬活性指数（PAI）、胶原酶、弹性蛋白酶、肿瘤坏死因子（TNF-α）、白三烯B4、前列腺素E2等[3]。
1.3 纤溶状态的作用
正常生理状态下，纤溶系统可将腹腔内纤维蛋白的沉积及时降解清除。腹腔手术及创伤所引发的炎性导致腹腔分泌大量含有大量纤维蛋白原（fibrinogen）的渗出液。渗出液激活腹腔内的/凝固级联反应，凝固与纤溶的动态平衡被破坏，促进纤维蛋白原转化为纤维蛋白（fibrin），导致腹腔内的纤维蛋白最终将形成粘连。
2 腹腔粘连的防治
2.1 屏障防治
腹膜表面损伤是粘连形成的关键原因。因此防治腹腔粘连要防止腹膜损伤，用屏障物将易形成粘连的腹膜破损部分隔离，使间皮细胞在充足的时间内修复，而组织粘连是在术后即刻开始形成。选择的屏障材料应避免有致炎性及免疫原性，可在损伤部位保持活性，同时可自行降解。同时预防粘连的最关键时间为术后7 d内[4]。
2.1.1 机械屏障 机械屏障即用生物可吸收膜将浆膜损伤部位隔离，主要有氧化再生纤维素、Seprafil、聚-己内酯隔离膜等。氧化再生纤维素（ORC）可在组织损伤表面形成一层屏障，8 h 内转变为凝胶状态，有效地降低粘连程度，可随器官轮廓而塑型[5，6]，在临床应用之前需彻底止血。李小红等[7]应用氧化再生纤维素Interceed 治疗粘连可干扰或阻断粘连形成的各个环节，防止过多的纤维蛋白沉积，促进纤维蛋白溶解、预防粘连的形成。Seprafilm为人工透明质酸防粘连屏障[8]，左强[9]等研究表明，Seprafilm具有抑制炎性细胞激活和聚集，减少成纤维细胞、血纤蛋白原的聚集等作用。聚-乙内酯隔离膜是脂肪簇聚酯材料，张平等[10]将聚-乙内酯隔离膜固定在大鼠腹膜创面上，预防术后腹腔粘连效果显著。聚乳酸薄膜[11]是L-lactide和D，L-lactide聚合物，可明显减少手术后腹膜粘连的形成，组织相容性好，可在体内降解成血凝、上皮形成、纤维蛋白溶解等。
2.1.2 药物屏障 几丁糖是由天然高分子聚氨基葡萄糖，促进上皮细胞生长、止血、润滑作用及生物屏障作用来阻止粘连形成。左锋等[12]研究表明，抑制肌腱外源性愈合，促进伤口愈合，防止腹腔粘连，具有良好组织相容性，可在体内降解。卢跃峰等[13]应用几丁糖防治患者腹腔粘连，术后对患者随访6个月均未出现临床肠粘连症状及体征。右旋糖酐为抗粘连剂，覆盖于腹膜受损部位阻碍血凝块附着和纤维蛋白性粘连形成；卢跃峰应用几丁糖进行腹腔灌注防治腹腔粘连，术后对118例患者随访，均未出现腹腔粘连。张旭华等采用甲硝唑、右旋糖酐按1：2配制液对腹腔感染手术进行腹腔灌洗，未发现肠梗阻、腹痛、腹胀，有效地防止了腹腔感染手术后肠粘连的发生，无明显不良反应。
2.2 药物防治
药物防治腹腔粘连的机理为抑制炎症反应及纤维细胞生长，促进纤维蛋白的分解与吸收，清除纤维蛋白渗出物，阻止纤维蛋白的沉积和粘连带的形成，从而抑制腹腔粘连。 2.2.1 促进纤维蛋白溶解药物 重组链激酶（r-sk）可激活纤维蛋白酶原，促进纤维蛋白分解，消除局部炎性，从而达到防治腹腔粘连的目的。张雄等[14]应用r-sk可以促进腹部手术术后胃肠道功能恢复，及早进行肠内营养，预防术后腹腔粘连，能减少术后腹部症状。
2.2.2 防止纤维沉积的药物 奥曲肽抑制胃肠道激素的释放，减少消化液的分泌，降低肠黏膜的通透性，故能显著抑制消化液的丢失[15]。聂剑等[16]应用奥曲肽可以有效预防术后腹腔粘连的发生。
2.2.3 减少炎症反应药物 抑制炎症反应药物，可通过影响环氧合酶（COX-2）活性而改变花生四烯酸代谢，抑制其终产物如前列腺素和血栓素的形成，抑制白细胞的功能，从而预防粘连的形成。环氧合酶-2 抑制剂可以显著减少新生粘连组织的微血管密度，比非选择性环氧合酶抑制剂有更持久的抗粘连能力[17]。王康等[18]给实验动物短期口服COX-2，可有效防治腹腔粘连。
3 展望
目前尚无明确防治腹腔粘连的具体方法，理想的治疗方法是从促进间皮细胞修复、提高T细胞的免疫防御功能、降低组织炎症反应和渗出、促进腹腔巨噬细胞吞噬功能的角度出发，多靶点、多环节发挥防治腹腔粘连的作用。屏障作用与药物治疗均有一定的临床应用价值。随着分子生物学的发展，对腹腔粘连机制从分子生物学角度进行阐述，将有利于从细胞及分子水平上对纤维蛋白形成及溶解过程调节，从而探索出新的临床治疗途径。
[参考文献]
[1] 许振国，吕艳锋. 腹部手术后肠粘连的预防[J]. 中国中西医结合外科杂志，2004，10（4）：327-328.
[2] Tamura M，Osajima A，Nakayamada S，et al. High glucose levels inhibit focal adhesion kinase-mediated wound healing of rat peritoneal mesothlial cells[J]. Kidney Int，2003，63（2）：722.
[3] ROY S，CL ARK C J，MOH EBALI K，et al. Reactive oxygen species and EGR-1 gene expression in surgical postoperative peritoneal adhesions[J]. World J Surg，2004，28（3）：316-320.
[4] Gonzalez-Quintero VH，Cruz-Pachano FE. Preventing adhesions in obstetric and gynecologic surgical procedures [J]. Rev Obstet Gynecol，2009，2（1）：38-45.
[5] 汪向飞，张晓丹，周汉新. 生物医用可吸收止血材料的研究与临床应用[J]. 中国组织工程研究与临床康复，2010，14（21）：3973-3976.
[6] 巴根，赵贵成，傅强. 可吸收止血材料的安全性与临床应用[J]. 第二军医大学学报，2011，32（8）：911-914.
[7] 李小红，许良智，李尚为. 盆腔粘连松解术后预防再次粘连的措施与效果[J]. 实用妇产科杂志，2007，23（7）：402-403.
[8] 周秀军. 不同生物材料预防肌腱损伤后粘连的评价[J]. 中国组织工程研究与临床康复，2010，14（21）：3915-3918.
[9] 左强，董乐乐，樊建军. 透明质酸衍生物Seprafi lm 防粘连薄膜防止肌腱粘连的实验研究[J]. 中国修复重建外科杂志，2011，25（9）：1094-1098.
[10] 张平，杜晓宏，杨斌. 聚-己内酯隔离膜防止大鼠术后腹腔粘连作用的研究[J]. 中国普外基础与临床杂志，2006，13（2）：194-196.
[11] Avital S，Bollinger T J，Wilkinson JD，et al. Preventing intraAbdominal adhesions with polylactic acid film：An animal study[J]. Dis Colon Rectum，2005，48（1）：153-157.
[12] 左锋. 几丁糖当归在肌腱粘连防治中的应用研究[J]. 亚太传统医药，2012，8（5）：157-158.
[13] 卢跃峰. 中分子右旋糖酐腹腔灌注防治腹部术后肠粘连60 例临床观察[J]. 医药世界，2007，9（3）：16-17.
[14] 张雄，姚荷娉，周谦君. 重组链激酶预防腹部手术后腹腔粘连[J]. 现代中西医结合杂志，2007，16（2）：174-175.
[15] Polat A，Nayci A，Polat G，et al. Dexamethasone down 2 regulates endothelial expression of intercellular adhesion molecule and impairs the healing of bowel anastomoses[J]. Eur J Surg，2002，168（89）：500-506.
[16] 聂剑，黎小明，黎小燕. 善得定在术后早期炎症性肠梗阻治疗中的作用[J]. 中国医药指南，2008，6（3）：12-14.
[17] Greene AK，Alwayn IP，Nose V，et al. Prevent ion of in tra- abdominal adhesions using the antiangiogenic COX-2 inhibit or celecoxib [J].Ann Surg，2005，242（1）：140-146.
[18] 王康，徐奇，魏光兵，等. 选择性COX-2抑制剂Celecoxib 预防大鼠术后腹腔粘连的实验研究[J]. 西安交通大学学报，2010，31（2）：217-220.
（收稿日期：2012-08-02）
[关键词] 腹腔粘连；机理；作用
[中图分类号] R656 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）05-0024-02
腹腔粘连是腹部手术后壁层腹膜与脏层腹膜以及脏层腹膜之间的异常粘连，在临床腹部手术后具有较高的发生率，如不及时进行防治，可引发粘连性肠梗阻、女性不孕和盆腔慢性疼痛等并发症，因此腹腔粘连的防治对于腹腔手术后患者的恢复有重要意义。
1 腹腔粘连的机理
腹膜是人体中最大的浆膜，其覆盖在腹腔脏器的表面，对脏器有支持和固定作用。正常生理状态下，腹膜分泌小量浆液湿润脏器表面、减少脏器间摩擦的作用。引发腹腔粘连的原因为盆腔手术史、细菌性和/或化学性腹膜炎、阑尾炎、慢性盆腔炎、炎性肠疾病、肿瘤放疗、子宫内膜异位症、异物反应、长期腹膜透析等[1]。导致机械损伤、组织缺血、外源性物质的植入及腹腔炎症、腹部放射和腹腔内注射化学药物等均会引发腹腔粘连。腹腔粘连是多因素综合作用的结果，现从间质细胞、炎症细胞、纤溶状态三个方面分析发病机理。
1.1 间皮细胞的作用
腹膜间皮细胞单层被覆于腹膜表面，对损伤敏感，当腹膜受到创伤时，间皮细胞层受损从基底膜上脱落，发生气球样变，产生片状/裸露区，从而形成粘连[2]。腹腔高渗状态可抑制腹膜间皮细胞的游走，从而导致间皮细胞层的缺失。
1.2 炎症细胞的作用
腹腔黏膜出现损伤后炎症细胞和纤维蛋白渗出，随着时间的延长炎性因子分泌渐减少，间皮细胞出现，纤维组织增生，纤维母细胞增生，肉芽组织形成，形成粘连[1]。主要参与炎症反应的细胞有T淋巴细胞、肥大细胞、巨噬细胞作用。
1.2.1 T淋巴的细胞 T淋巴细胞具有免疫调节的作用，T细胞来源的细胞因子及化学因子在粘连形成中起重要作用，IL-17、中性粒细胞趋化因子CXC、巨噬细胞化学因子炎性蛋白- 2/CXC18 以及CXCL1都与粘连形成有关。这些因子可进入腹腔并定植在腹腔黏膜。
1.2.2 肥大细胞的作用 腹腔粘连患者血清中有大量肥大细胞分泌，表现为分泌大量纤维渗出物，成纤维细胞显著增殖。表明肥大细胞在粘连形成早期具有促进纤维形成的重要作用。
1.2.3 巨噬细胞的作用 腹腔粘连时， 巨噬细胞数量大量增加，同时巨噬细胞被活化，分泌多种物质： 如环氧化酶、尿苷酰基磷酸腺苷（uPA）、组织纤维蛋白溶酶原（tPA）、吞噬活性指数（PAI）、胶原酶、弹性蛋白酶、肿瘤坏死因子（TNF-α）、白三烯B4、前列腺素E2等[3]。
1.3 纤溶状态的作用
正常生理状态下，纤溶系统可将腹腔内纤维蛋白的沉积及时降解清除。腹腔手术及创伤所引发的炎性导致腹腔分泌大量含有大量纤维蛋白原（fibrinogen）的渗出液。渗出液激活腹腔内的/凝固级联反应，凝固与纤溶的动态平衡被破坏，促进纤维蛋白原转化为纤维蛋白（fibrin），导致腹腔内的纤维蛋白最终将形成粘连。
2 腹腔粘连的防治
2.1 屏障防治
腹膜表面损伤是粘连形成的关键原因。因此防治腹腔粘连要防止腹膜损伤，用屏障物将易形成粘连的腹膜破损部分隔离，使间皮细胞在充足的时间内修复，而组织粘连是在术后即刻开始形成。选择的屏障材料应避免有致炎性及免疫原性，可在损伤部位保持活性，同时可自行降解。同时预防粘连的最关键时间为术后7 d内[4]。
2.1.1 机械屏障 机械屏障即用生物可吸收膜将浆膜损伤部位隔离，主要有氧化再生纤维素、Seprafil、聚-己内酯隔离膜等。氧化再生纤维素（ORC）可在组织损伤表面形成一层屏障，8 h 内转变为凝胶状态，有效地降低粘连程度，可随器官轮廓而塑型[5，6]，在临床应用之前需彻底止血。李小红等[7]应用氧化再生纤维素Interceed 治疗粘连可干扰或阻断粘连形成的各个环节，防止过多的纤维蛋白沉积，促进纤维蛋白溶解、预防粘连的形成。Seprafilm为人工透明质酸防粘连屏障[8]，左强[9]等研究表明，Seprafilm具有抑制炎性细胞激活和聚集，减少成纤维细胞、血纤蛋白原的聚集等作用。聚-乙内酯隔离膜是脂肪簇聚酯材料，张平等[10]将聚-乙内酯隔离膜固定在大鼠腹膜创面上，预防术后腹腔粘连效果显著。聚乳酸薄膜[11]是L-lactide和D，L-lactide聚合物，可明显减少手术后腹膜粘连的形成，组织相容性好，可在体内降解成血凝、上皮形成、纤维蛋白溶解等。
2.1.2 药物屏障 几丁糖是由天然高分子聚氨基葡萄糖，促进上皮细胞生长、止血、润滑作用及生物屏障作用来阻止粘连形成。左锋等[12]研究表明，抑制肌腱外源性愈合，促进伤口愈合，防止腹腔粘连，具有良好组织相容性，可在体内降解。卢跃峰等[13]应用几丁糖防治患者腹腔粘连，术后对患者随访6个月均未出现临床肠粘连症状及体征。右旋糖酐为抗粘连剂，覆盖于腹膜受损部位阻碍血凝块附着和纤维蛋白性粘连形成；卢跃峰应用几丁糖进行腹腔灌注防治腹腔粘连，术后对118例患者随访，均未出现腹腔粘连。张旭华等采用甲硝唑、右旋糖酐按1：2配制液对腹腔感染手术进行腹腔灌洗，未发现肠梗阻、腹痛、腹胀，有效地防止了腹腔感染手术后肠粘连的发生，无明显不良反应。
2.2 药物防治
药物防治腹腔粘连的机理为抑制炎症反应及纤维细胞生长，促进纤维蛋白的分解与吸收，清除纤维蛋白渗出物，阻止纤维蛋白的沉积和粘连带的形成，从而抑制腹腔粘连。 2.2.1 促进纤维蛋白溶解药物 重组链激酶（r-sk）可激活纤维蛋白酶原，促进纤维蛋白分解，消除局部炎性，从而达到防治腹腔粘连的目的。张雄等[14]应用r-sk可以促进腹部手术术后胃肠道功能恢复，及早进行肠内营养，预防术后腹腔粘连，能减少术后腹部症状。
2.2.2 防止纤维沉积的药物 奥曲肽抑制胃肠道激素的释放，减少消化液的分泌，降低肠黏膜的通透性，故能显著抑制消化液的丢失[15]。聂剑等[16]应用奥曲肽可以有效预防术后腹腔粘连的发生。
2.2.3 减少炎症反应药物 抑制炎症反应药物，可通过影响环氧合酶（COX-2）活性而改变花生四烯酸代谢，抑制其终产物如前列腺素和血栓素的形成，抑制白细胞的功能，从而预防粘连的形成。环氧合酶-2 抑制剂可以显著减少新生粘连组织的微血管密度，比非选择性环氧合酶抑制剂有更持久的抗粘连能力[17]。王康等[18]给实验动物短期口服COX-2，可有效防治腹腔粘连。
3 展望
目前尚无明确防治腹腔粘连的具体方法，理想的治疗方法是从促进间皮细胞修复、提高T细胞的免疫防御功能、降低组织炎症反应和渗出、促进腹腔巨噬细胞吞噬功能的角度出发，多靶点、多环节发挥防治腹腔粘连的作用。屏障作用与药物治疗均有一定的临床应用价值。随着分子生物学的发展，对腹腔粘连机制从分子生物学角度进行阐述，将有利于从细胞及分子水平上对纤维蛋白形成及溶解过程调节，从而探索出新的临床治疗途径。
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[1] 许振国，吕艳锋. 腹部手术后肠粘连的预防[J]. 中国中西医结合外科杂志，2004，10（4）：327-328.
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[10] 张平，杜晓宏，杨斌. 聚-己内酯隔离膜防止大鼠术后腹腔粘连作用的研究[J]. 中国普外基础与临床杂志，2006，13（2）：194-196.
[11] Avital S，Bollinger T J，Wilkinson JD，et al. Preventing intraAbdominal adhesions with polylactic acid film：An animal study[J]. Dis Colon Rectum，2005，48（1）：153-157.
[12] 左锋. 几丁糖当归在肌腱粘连防治中的应用研究[J]. 亚太传统医药，2012，8（5）：157-158.
[13] 卢跃峰. 中分子右旋糖酐腹腔灌注防治腹部术后肠粘连60 例临床观察[J]. 医药世界，2007，9（3）：16-17.
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[15] Polat A，Nayci A，Polat G，et al. Dexamethasone down 2 regulates endothelial expression of intercellular adhesion molecule and impairs the healing of bowel anastomoses[J]. Eur J Surg，2002，168（89）：500-506.
[16] 聂剑，黎小明，黎小燕. 善得定在术后早期炎症性肠梗阻治疗中的作用[J]. 中国医药指南，2008，6（3）：12-14.
[17] Greene AK，Alwayn IP，Nose V，et al. Prevent ion of in tra- abdominal adhesions using the antiangiogenic COX-2 inhibit or celecoxib [J].Ann Surg，2005，242（1）：140-146.
[18] 王康，徐奇，魏光兵，等. 选择性COX-2抑制剂Celecoxib 预防大鼠术后腹腔粘连的实验研究[J]. 西安交通大学学报，2010，31（2）：217-220.
（收稿日期：2012-08-02）