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【摘 要】 目的：研究内源性感染途径在ICU患儿呼吸机相关肺炎发病机制中的作用。方法：选取本院2011年5月至2013年5月进行机械通气并发呼吸机相关肺炎的ICU患儿48例，对其胃腔、口咽部和呼吸道分泌物进行病原菌培养鉴定和细菌生化反应试验。结果：48例患儿共培养出致病菌86株，主要包括革兰阳性球菌（GPC）和革兰阴性细菌（GNB），口咽部至下呼吸道的病原菌转移9例，占总数的18.75%，其中7例为早发性呼吸机相关性肺炎。由胃腔→口咽部→下呼吸道以及胃腔→下呼吸道的细菌逆向定植造成的内源性感染共15例，占总数的31.25%，这15例患儿中有13例为晚发性呼吸机相关性肺炎。结论：内源性感染途径包括口咽部定植菌的误吸和下行转移，以及胃肠细菌的逆向定植是ICU患儿呼吸机相关肺炎发病的重要因素。
【关键词】 内源性感染途径 呼吸机相关肺炎 发病机制 ICU患儿
呼吸机相关性肺炎（VAP）是一种在机械通气（MV）过程中常发的严重并发症，呼吸机相关性肺炎会造成患者难以脱离呼吸机，不仅延长了住院时间，带来了高额医疗费用，病情严重者还极有可能危及生命[1]。本次研究选取了本院2011年5月至2013年5月采用了机械通气的ICU患儿48例作为研究对象，对其感染呼吸机相关肺炎的发病因素进行观察总结，分析内源性感染因素在呼吸机相关肺炎发病机制中的作用。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2011年5月至2013年5月收治的进行机械通气并发呼吸机相关肺炎的ICU患儿48例，男28例，女20例，年龄0.3～5.7岁，平均年龄（3.2±1.6）岁，进行机械通气的时间为3.7～18.9天，平均机械通气（9.6±4.1）天。
1.2 方法
本次研究患儿采用的呼吸机为伟康BiPAP M-700和BiPAP S/T，根据患儿原发病的情况调整呼吸机的各项参数，并于机械通气后24小时内留置胃管。机械通气48小时后采集患儿胃液、口咽部及下呼吸道分泌物，之后每日同一时间采集相同部位的分泌物标本，进行定量细菌培养鉴定，如果有连续两次培养出同一优势菌株即可确定为致病菌。
2 结果
呼吸机相关性肺炎主要病原菌检测结果：48例患儿共培养出致病菌86株，主要病原体有革兰阳性球菌（GPC）27株，包括草绿色链球菌14株、白色念珠菌5株、金黄色葡萄球菌4株、流感嗜血杆菌4株，主要是革兰阴性细菌（GNB），非发酵菌包括铜绿假单胞菌26株、鲍氏不动杆菌9株，肠杆菌包括大肠埃希菌7株、肺炎克雷伯菌5株、粘质沙雷菌6株，阴沟肠杆菌4株、奇异变形菌2株。
有13例患儿肠杆菌科13株和其他非发酵菌11株首先在胃液中检测出，于1～2天后在口咽部分泌物中检测出，再于1天后在下呼吸道分泌物中检测出，三个部位检测出的相同病原菌经过试验证明其细菌生化反应结果都相同，即它们都为同源性病原菌，可以证明病原菌存在胃腔至口咽部再至下呼吸道的逆向定植。另外有2例患儿2株肠杆菌科细菌和6株其他病原菌首先在胃液中检测出，1～2天后在下呼吸道分泌物中检测出，出现胃腔至下呼吸道的逆向定植次序。
3 讨论
呼吸机相关性肺炎在ICU机械通气患儿中时一种比较常发的医院内获得性肺炎，属于机械通气治疗的并发症，患儿发生呼吸机相关性肺炎后极易导致机械通气治疗失败，甚至威胁患儿的生命安全[2]。患儿易引发呼吸机相关性肺炎的因素主要是患儿本身的抵抗能力较差，对细菌的抗感染免疫低下，呼吸道粘膜极易遭到损伤；且呼吸机建立的人工气道缺失了患儿自身上呼吸道的滤过和温化湿化作用，使得下呼吸道的纤毛运动减弱，无法及时清除呼吸道内的分泌物，导致细菌极易在呼吸道定植并引发感染[3]。
内源性感染是指患儿本身定植的条件致病菌发生异位或移植导致感染，呼吸机相关性肺炎的内源性感染主要有两种途径，一是胃肠细菌逆向定植，一是口咽部的定植菌转移或是被误吸。⑴胃肠细菌的逆向定植：正常人的胃腔中是无菌的，但是在发生比较危重的疾病时，患儿的体内环境会发生改变，胃液的酸度也会随之变化。加上ICU常使用质子泵抑制剂和H2受体阻断剂等抗酸剂来进行肠饲营养支持治疗，和预防患者消化道的应激性溃疡出血，而这些药物可以导致患者胃酸分泌减少，或者是将胃酸中和成碱性，从而造成胃酸的杀菌效果降低，形成了适宜微生物生长的环境，有利于革兰阴性细菌在胃腔中贮存。有研究数据显示，胃酸的pH值上升至大于4时，革兰阴性细菌在胃腔内的生长量可以达到1×108 cfu/mL。
口咽部定植菌的误吸和下行转移。当患儿进行机械通气治疗时，气管插入人工气道或是气管切开使患者的口咽部和下呼吸道的自然防御功能受到损害，口咽部的定植菌极易下行转移到下呼吸道，从而引发感染。Casalta等学者的研究表明，气管插管时会直接将口咽部的定植细菌带到下呼吸道。本次研究中有9例患儿15株革兰阳性细菌被检测出是由口腔定植菌转移至下呼吸道引发的呼吸机相关性肺炎，占总数的18.75%，9例患儿中有7例为早发性呼吸机相关性肺炎。
本次研究中ICU患儿通过口咽部至下呼吸道的病原菌转移，和由胃腔→口咽部→下呼吸道以及胃腔→下呼吸道的细菌逆向定植造成的内源性感染分别占18.75%和31.25%。表明内源性感染是ICU呼吸机相关性肺炎的一项重要发病机制。
参考文献
[1]胡洪波.机械通气新生儿铜绿假单胞菌定植或/和感染的流行病学研究[D].华中科技大学，2010.
[2]曾宪元.胃液PH值与呼吸机相关性肺炎关系研究[D].南华大学，2007.
[3]吴香兰，缪小佟，马丽亚等.新生儿呼吸机相关肺炎与肠道微生态[J].中国微生态学杂志，2009，21（7）：670-671.
[4]贾巧芝，贾艳梅，刘鹏珍等.呼吸机相关性肺炎的发病机制及预防[J].临床肺科杂志，2011，16（4）：603-604.
【关键词】 内源性感染途径 呼吸机相关肺炎 发病机制 ICU患儿
呼吸机相关性肺炎（VAP）是一种在机械通气（MV）过程中常发的严重并发症，呼吸机相关性肺炎会造成患者难以脱离呼吸机，不仅延长了住院时间，带来了高额医疗费用，病情严重者还极有可能危及生命[1]。本次研究选取了本院2011年5月至2013年5月采用了机械通气的ICU患儿48例作为研究对象，对其感染呼吸机相关肺炎的发病因素进行观察总结，分析内源性感染因素在呼吸机相关肺炎发病机制中的作用。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2011年5月至2013年5月收治的进行机械通气并发呼吸机相关肺炎的ICU患儿48例，男28例，女20例，年龄0.3～5.7岁，平均年龄（3.2±1.6）岁，进行机械通气的时间为3.7～18.9天，平均机械通气（9.6±4.1）天。
1.2 方法
本次研究患儿采用的呼吸机为伟康BiPAP M-700和BiPAP S/T，根据患儿原发病的情况调整呼吸机的各项参数，并于机械通气后24小时内留置胃管。机械通气48小时后采集患儿胃液、口咽部及下呼吸道分泌物，之后每日同一时间采集相同部位的分泌物标本，进行定量细菌培养鉴定，如果有连续两次培养出同一优势菌株即可确定为致病菌。
2 结果
呼吸机相关性肺炎主要病原菌检测结果：48例患儿共培养出致病菌86株，主要病原体有革兰阳性球菌（GPC）27株，包括草绿色链球菌14株、白色念珠菌5株、金黄色葡萄球菌4株、流感嗜血杆菌4株，主要是革兰阴性细菌（GNB），非发酵菌包括铜绿假单胞菌26株、鲍氏不动杆菌9株，肠杆菌包括大肠埃希菌7株、肺炎克雷伯菌5株、粘质沙雷菌6株，阴沟肠杆菌4株、奇异变形菌2株。
有13例患儿肠杆菌科13株和其他非发酵菌11株首先在胃液中检测出，于1～2天后在口咽部分泌物中检测出，再于1天后在下呼吸道分泌物中检测出，三个部位检测出的相同病原菌经过试验证明其细菌生化反应结果都相同，即它们都为同源性病原菌，可以证明病原菌存在胃腔至口咽部再至下呼吸道的逆向定植。另外有2例患儿2株肠杆菌科细菌和6株其他病原菌首先在胃液中检测出，1～2天后在下呼吸道分泌物中检测出，出现胃腔至下呼吸道的逆向定植次序。
3 讨论
呼吸机相关性肺炎在ICU机械通气患儿中时一种比较常发的医院内获得性肺炎，属于机械通气治疗的并发症，患儿发生呼吸机相关性肺炎后极易导致机械通气治疗失败，甚至威胁患儿的生命安全[2]。患儿易引发呼吸机相关性肺炎的因素主要是患儿本身的抵抗能力较差，对细菌的抗感染免疫低下，呼吸道粘膜极易遭到损伤；且呼吸机建立的人工气道缺失了患儿自身上呼吸道的滤过和温化湿化作用，使得下呼吸道的纤毛运动减弱，无法及时清除呼吸道内的分泌物，导致细菌极易在呼吸道定植并引发感染[3]。
内源性感染是指患儿本身定植的条件致病菌发生异位或移植导致感染，呼吸机相关性肺炎的内源性感染主要有两种途径，一是胃肠细菌逆向定植，一是口咽部的定植菌转移或是被误吸。⑴胃肠细菌的逆向定植：正常人的胃腔中是无菌的，但是在发生比较危重的疾病时，患儿的体内环境会发生改变，胃液的酸度也会随之变化。加上ICU常使用质子泵抑制剂和H2受体阻断剂等抗酸剂来进行肠饲营养支持治疗，和预防患者消化道的应激性溃疡出血，而这些药物可以导致患者胃酸分泌减少，或者是将胃酸中和成碱性，从而造成胃酸的杀菌效果降低，形成了适宜微生物生长的环境，有利于革兰阴性细菌在胃腔中贮存。有研究数据显示，胃酸的pH值上升至大于4时，革兰阴性细菌在胃腔内的生长量可以达到1×108 cfu/mL。
口咽部定植菌的误吸和下行转移。当患儿进行机械通气治疗时，气管插入人工气道或是气管切开使患者的口咽部和下呼吸道的自然防御功能受到损害，口咽部的定植菌极易下行转移到下呼吸道，从而引发感染。Casalta等学者的研究表明，气管插管时会直接将口咽部的定植细菌带到下呼吸道。本次研究中有9例患儿15株革兰阳性细菌被检测出是由口腔定植菌转移至下呼吸道引发的呼吸机相关性肺炎，占总数的18.75%，9例患儿中有7例为早发性呼吸机相关性肺炎。
本次研究中ICU患儿通过口咽部至下呼吸道的病原菌转移，和由胃腔→口咽部→下呼吸道以及胃腔→下呼吸道的细菌逆向定植造成的内源性感染分别占18.75%和31.25%。表明内源性感染是ICU呼吸机相关性肺炎的一项重要发病机制。
参考文献
[1]胡洪波.机械通气新生儿铜绿假单胞菌定植或/和感染的流行病学研究[D].华中科技大学，2010.
[2]曾宪元.胃液PH值与呼吸机相关性肺炎关系研究[D].南华大学，2007.
[3]吴香兰，缪小佟，马丽亚等.新生儿呼吸机相关肺炎与肠道微生态[J].中国微生态学杂志，2009，21（7）：670-671.
[4]贾巧芝，贾艳梅，刘鹏珍等.呼吸机相关性肺炎的发病机制及预防[J].临床肺科杂志，2011，16（4）：603-604.