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羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环引起 急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血、肾功能衰竭或猝 死的严重分娩并发症 [1] 。发病率为4/10 万 ～6 /10 万。若发生于足月妊娠时死亡率高达80% 以上。现将临床遇到的 1 例足月分娩羊水栓塞抢救成功的病例报告如下。
患者，女，32 岁，因“停经38周1天，腹痛5小时”于 2015年 4月 18 日 11： 00 入院。孕妇既往体健，否认心肝肾等重要脏器疾 病 史；否认外伤及手术史。入 院 查 体： 体 温 36. 7 ℃，脉 搏90次 / min，呼吸 20 次 / min，血压118 /69mmHg，心率 90 次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，肝脾肋下未触及，双下肢水肿（ + ） ，宫高43 cm，腹围116 cm，胎位 ROA/LSA，双胎妊娠，胎心 142 次/min，137 次/min，宫缩15～25 s /5～8 min，骨盆内外测量无明显异常。内诊：宫颈中位偏后，质软，宫颈管消退70%，宫口容2指，先露头 S- 2，胎膜未破。辅 助 检 查： 血 常 规 WBC13.38×109/ L，N 76.80% ，Hb 124 g / L，PLT 187 ×109/ L；凝血指标检查： PT 15.2 s，APTT40.1 s，TT 13.2 s，FIB 4.8g / L； 尿常规 蛋白 （ + ） ； B超示胎儿1：BPD ：89 mm，FL68 mm。胎心 148 次 / min，胎盘位于子宫后壁，羊水深度4.0 cm。胎儿1：BPD ：83 mm，FL67 mm。胎心 153 次 / min，胎盘位于子宫后壁，羊水深度3.5 cm。提示： 宫内妊娠，双胎。入院诊断： 1. 宫 内妊娠 38+1周妊娠ROA/LSA，G3P0。2.双胎妊娠3、IVF-ET术后。
入院后完善相关辅助检测，与13：30分进入手术室，查： 胎心144 次/min，139 次/min，行硬膜外麻醉，行剖宫产手术，分别于14：05和14：07娩两活女婴，女孩1：Apgar 评分1 min7 分，5 min评分 10 分，体重2550g，女孩2：Apgar 评分1 min7 分，5 min评分 9分，体重2450g，羊水清亮，有胎脂，胎盘胎膜娩出完整，子宫收缩好，出血不多，连续缝合子宫切口，探查子宫切口及双侧附件未见明显异常。14： 40 患者突然出现面色苍白，四肢厥冷，查体： 心率 170 次/min，血氧饱和度68%，无脉搏，阴道出血暗红色，量不多，考虑为羊水栓塞，过敏性休克。立即行气管插管，开通静脉通路，地塞米松60 mg稀释静推，氨茶碱250mg静脉推注，多巴胺20 mg静推，40 mg加入低分子右旋糖酐500 mL静滴，呋塞米20mg静推.立即抽取动脉血行血气分析示：PaCO2：50mmHg，TCO2：18mmHgPh：7.12，PO2：65mmHg，AB：29.3mmHg，SB：20：8mmHg，BE：-4，再加低分子右旋糖酐500 mL静滴，立即联系ICU，准备床位、呼吸机等抢救器械，与产妇及家属沟通后，产妇立即转入ICU进一步治疗。因呼吸困难、心脏骤停，转入后呈深昏迷状，循环功能衰竭，血压、氧饱和度不能测值，血气分析提示严重代酸，有气管插管指征，予纤维支气管镜引导下行经鼻气管插管术，插管后床旁监护示：HR145次/分，R25次/分，BP107/75mm/Hg，SPO2 45%，紧急行床旁心脏彩超，见左侧中量胸水，予行胸腔闭式引流，动态监测监测患者生命征及血气分析变化情况。仍留置气管导管正压给氧、抗感染、营养心肌等对症治疗后，于术后第三天神清，精神可，能自行书写交流，维持无创呼吸机辅助通气，呼吸机模式为S/T，参数为：氧浓度：35%，f：15次/分，IPAP：12cmH20，EPAP：5cmH20，人机同步可，外周指脉氧饱和度可维持在98%以上，气道内可吸出少许微黄稀痰，心功能极差，配浓缩红细胞悬液两个治疗量及新鲜冰冻血浆400mL，防止术后继续出血，严密观察生命体征。给予抗炎、输血、血浆、营养心肌、利尿等治疗，病情逐渐好转。辅助检查上腔静脉血病理诊断：“血液离心后细胞块”：查见少量可疑胎粪杨物质。结合患者病情明确诊断为：羊水栓塞 畸形呼吸窘迫综合征 急性心功能不全。复查血常规、生 化 系 列、电 解 质 示： 血 WBC13.28×109/ L，N 78.70% ，Hb 97g / L，RBC 3.28×1012/ L，PLT 226.00×109/ L，PT 11.70s，TT 20 s，APTT30.00 s，Fib 3.86g / L，尿素氮6.8 mmol/L，总蛋白47.70 g/L，白蛋白30.70 g/L，球蛋白20.00 g/L，电解质正常。查体： 血压135/85 mmHg，脉搏 72次/min，体温36.5 ℃，呼吸 15 次/min，已排气、排便，无明显不适。10天后痊愈出院。
最后诊断： 1、羊水栓塞 急性呼吸窘迫综合 急性心功能不全2、G3P138+1周ROP/LST剖宫产3、双胎妊娠4、IVF-ET术后
讨论
羊水栓塞起病急剧，病情凶险，是孕产妇死亡的主要原因之一。羊水栓塞指在分娩过程中羊水进入母体血循环引起的肺栓塞、休克、弥漫性血管内凝血（DIC）、肾功能衰竭货骤然死亡等一系列严重症状的综合征。本患者抢救成功与下列几方面的因素有关。羊水栓塞抢救成功的关键在于早诊断、早处理，以及早用肝素和及早处理妊娠子宫。羊水栓塞引起的子宫出血原因是凝血功能障碍，所以我们应经常建立这种合作关系。该患者家属不论从经济方面还是从治疗方面都积极支持配合，给了我们抢救的机会并成功。
参考文献
[1] 陈立 ， 马保山 . 抢救 2 例羊水栓塞产后大出血的体会 [J]. 中国医 学创新 ，2009，6（25）：185.
[2] 庞秋梅，王会芝，刘晓莉. 羊水栓塞 9 例临床分析[J]. 中国妇幼保健，2007，22（ 28） ： 3947-3949.
患者，女，32 岁，因“停经38周1天，腹痛5小时”于 2015年 4月 18 日 11： 00 入院。孕妇既往体健，否认心肝肾等重要脏器疾 病 史；否认外伤及手术史。入 院 查 体： 体 温 36. 7 ℃，脉 搏90次 / min，呼吸 20 次 / min，血压118 /69mmHg，心率 90 次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，肝脾肋下未触及，双下肢水肿（ + ） ，宫高43 cm，腹围116 cm，胎位 ROA/LSA，双胎妊娠，胎心 142 次/min，137 次/min，宫缩15～25 s /5～8 min，骨盆内外测量无明显异常。内诊：宫颈中位偏后，质软，宫颈管消退70%，宫口容2指，先露头 S- 2，胎膜未破。辅 助 检 查： 血 常 规 WBC13.38×109/ L，N 76.80% ，Hb 124 g / L，PLT 187 ×109/ L；凝血指标检查： PT 15.2 s，APTT40.1 s，TT 13.2 s，FIB 4.8g / L； 尿常规 蛋白 （ + ） ； B超示胎儿1：BPD ：89 mm，FL68 mm。胎心 148 次 / min，胎盘位于子宫后壁，羊水深度4.0 cm。胎儿1：BPD ：83 mm，FL67 mm。胎心 153 次 / min，胎盘位于子宫后壁，羊水深度3.5 cm。提示： 宫内妊娠，双胎。入院诊断： 1. 宫 内妊娠 38+1周妊娠ROA/LSA，G3P0。2.双胎妊娠3、IVF-ET术后。
入院后完善相关辅助检测，与13：30分进入手术室，查： 胎心144 次/min，139 次/min，行硬膜外麻醉，行剖宫产手术，分别于14：05和14：07娩两活女婴，女孩1：Apgar 评分1 min7 分，5 min评分 10 分，体重2550g，女孩2：Apgar 评分1 min7 分，5 min评分 9分，体重2450g，羊水清亮，有胎脂，胎盘胎膜娩出完整，子宫收缩好，出血不多，连续缝合子宫切口，探查子宫切口及双侧附件未见明显异常。14： 40 患者突然出现面色苍白，四肢厥冷，查体： 心率 170 次/min，血氧饱和度68%，无脉搏，阴道出血暗红色，量不多，考虑为羊水栓塞，过敏性休克。立即行气管插管，开通静脉通路，地塞米松60 mg稀释静推，氨茶碱250mg静脉推注，多巴胺20 mg静推，40 mg加入低分子右旋糖酐500 mL静滴，呋塞米20mg静推.立即抽取动脉血行血气分析示：PaCO2：50mmHg，TCO2：18mmHgPh：7.12，PO2：65mmHg，AB：29.3mmHg，SB：20：8mmHg，BE：-4，再加低分子右旋糖酐500 mL静滴，立即联系ICU，准备床位、呼吸机等抢救器械，与产妇及家属沟通后，产妇立即转入ICU进一步治疗。因呼吸困难、心脏骤停，转入后呈深昏迷状，循环功能衰竭，血压、氧饱和度不能测值，血气分析提示严重代酸，有气管插管指征，予纤维支气管镜引导下行经鼻气管插管术，插管后床旁监护示：HR145次/分，R25次/分，BP107/75mm/Hg，SPO2 45%，紧急行床旁心脏彩超，见左侧中量胸水，予行胸腔闭式引流，动态监测监测患者生命征及血气分析变化情况。仍留置气管导管正压给氧、抗感染、营养心肌等对症治疗后，于术后第三天神清，精神可，能自行书写交流，维持无创呼吸机辅助通气，呼吸机模式为S/T，参数为：氧浓度：35%，f：15次/分，IPAP：12cmH20，EPAP：5cmH20，人机同步可，外周指脉氧饱和度可维持在98%以上，气道内可吸出少许微黄稀痰，心功能极差，配浓缩红细胞悬液两个治疗量及新鲜冰冻血浆400mL，防止术后继续出血，严密观察生命体征。给予抗炎、输血、血浆、营养心肌、利尿等治疗，病情逐渐好转。辅助检查上腔静脉血病理诊断：“血液离心后细胞块”：查见少量可疑胎粪杨物质。结合患者病情明确诊断为：羊水栓塞 畸形呼吸窘迫综合征 急性心功能不全。复查血常规、生 化 系 列、电 解 质 示： 血 WBC13.28×109/ L，N 78.70% ，Hb 97g / L，RBC 3.28×1012/ L，PLT 226.00×109/ L，PT 11.70s，TT 20 s，APTT30.00 s，Fib 3.86g / L，尿素氮6.8 mmol/L，总蛋白47.70 g/L，白蛋白30.70 g/L，球蛋白20.00 g/L，电解质正常。查体： 血压135/85 mmHg，脉搏 72次/min，体温36.5 ℃，呼吸 15 次/min，已排气、排便，无明显不适。10天后痊愈出院。
最后诊断： 1、羊水栓塞 急性呼吸窘迫综合 急性心功能不全2、G3P138+1周ROP/LST剖宫产3、双胎妊娠4、IVF-ET术后
讨论
羊水栓塞起病急剧，病情凶险，是孕产妇死亡的主要原因之一。羊水栓塞指在分娩过程中羊水进入母体血循环引起的肺栓塞、休克、弥漫性血管内凝血（DIC）、肾功能衰竭货骤然死亡等一系列严重症状的综合征。本患者抢救成功与下列几方面的因素有关。羊水栓塞抢救成功的关键在于早诊断、早处理，以及早用肝素和及早处理妊娠子宫。羊水栓塞引起的子宫出血原因是凝血功能障碍，所以我们应经常建立这种合作关系。该患者家属不论从经济方面还是从治疗方面都积极支持配合，给了我们抢救的机会并成功。
参考文献
[1] 陈立 ， 马保山 . 抢救 2 例羊水栓塞产后大出血的体会 [J]. 中国医 学创新 ，2009，6（25）：185.
[2] 庞秋梅，王会芝，刘晓莉. 羊水栓塞 9 例临床分析[J]. 中国妇幼保健，2007，22（ 28） ： 3947-3949.