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【摘要】目的 探讨射频消融治疗心房颤动(AF)的临床护理方法及相关并发症的处理。方法 对30例反复发作的房颤行射频消融术治疗的患者进行观察和护理。术前做好心理护理,术后密切观察患者生命体征,加强并发症的观察和护理。结果 30例患者经射频消融治疗后均治愈,未见明显并发症。结论 射频消融治疗房颤安全有效,并发症少,且规范化的护理是取得良好疗效的重要保障。
【关键词】心房颤动导管消融护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)08-0-01
心房颤动(Atrial fibrillation,AF)是临床最常见心律失常之一。Framingham 研究显示,其发病率为0.5% 左右,且随年龄增长而增高[1],房颤的药物治疗包括转复并维持窦性心律、控制心室率和预防血栓栓塞并发症等,但治疗效果有限。近年来,随着导管消融技术和术式的发展,采用导管消融治疗心房颤动(简称房颤)的数量增长较快。此术可以明显减少PAf患者病死率, 降低心力衰竭和血栓栓塞等并发症的发生。如何配合医生做好患者的术前护理和处理好手术并发症,让房颤患者平安度过围手术期成为临床护理工作的热点。作者对我院近年在这方面的工作从护理的角度进行总结。
1 资料与方法
1.1 研究对象
2008年1月-2009年6月我科共对30例房颤患者进行了导管消融治疗,所有患者均经病史询问、体格检查、常规心电图、动态心电图、运动心电图和超声心动图检查。入选标准:①有反复房颤发作,至少有2 次为心电图或动态心电图证实者。②心功能(NYHA)Ⅰ-Ⅱ级。排除标准:①左心房内径>50mm(二维超声心动图测量)者,②甲状腺机能亢进症,③病史中有糖尿病、冠心病、心瓣膜病和心肌病等器质性心脏病者,④电解质紊乱,⑤药物中毒所致的房颤,⑥超声心动图检查有中、重度的二尖瓣返流的阵发性房颤,⑦如房颤发作时有持续性胸痛,则于消融前进行冠状动脉造影,对于冠状动脉有严重狭窄的患者不纳入本研究。
1.2 方法
常规消毒、铺巾,1%利多卡因局麻,穿刺右侧颈内静脉,置入6F 鞘管,沿鞘管置入10 极冠状窦电极,气管插管,行静脉全麻,两次穿刺右侧股静脉,置入Swarts 长鞘,沿鞘管置入房间隔穿刺针,穿刺房间隔成功后, 采用Lasso 标测下的节段性消融肺静脉隔离术,加肺静脉口环状消融术,在CartoxXP 指导下分别行左、右环静脉大环隔离,至双侧肺静脉电位消失,手术成功,撤出导管,压迫止血。
2 结果
射频消融术后,30例患者中,心内电生理检查均无肺静脉电位,术中1例出心包填塞,心包穿刺抽液抢救成功;5例出现心动过缓- 低血压反应,经药物处理、停止操作后恢复。术后2例出现穿刺点渗血;房颤复发2例,经二次导管消融成功。随访6～12个月,87.65%的阵发性房颤患者维持窦性心律。有58.82%的持续性房颤患者维持窦性心律。
3 讨论
房颤的导管消融治疗在临床运用已有10 余年的历史,近5 年主要采用三维标测指导下的消融治疗,Carto 标测隔离肺静脉具有成功率较高的优势,术后房颤的复发率减低,但其存在术后左房房扑增加,以及医疗费用明显增加的问题,在一定的并发症,患者的接受程度较低,因此,如何配合医生做好患者的护理,减少患者的顾虑成为临床护理工作的热点。
3.1 术前护理
3.1.1 术前患者的准备包括了以下内容:术前护理
(1)术前向患者及家属做好宣教工作,指导患者完成各项术前检查,同时向患者介绍各项检查的目的和意义,并及时将检查的结果反馈给医生,并向患者解释检查结果的意义;消除其紧张情绪。(2)术前停用抗心律失常药物5 个半衰期以上,以免术中因药物作用而诱发不出心律失常和影响术后判断[2]。(3)服用华法林抗凝者,术前3～4d应停用。复查凝血酶原时间国际标准化率(PT-INR)。(4)术前48h 内经食管超声检查心房排除左房内血栓。(5)建立静脉通路。(5)手术当天完成抗生素和局麻药过敏试验;(6)建立静脉通道,置留置针,皮肤准备;(7)训练患者床上排便以适应术后卧床的需要,讲解术中、术后配合的重要性。
3.1.2 术中、后并发症的观察和护理
(1)心包压塞。如患者突发呼吸困难、烦躁、胸闷、气短、心动过速或过缓、出汗伴有升压药反应不佳的血压下降,X 线特征心影增大,但搏动消失,应考虑心包压塞可能。术后4h 内也是发生心包压塞的危险期,患者应入住CCU,严密监测生命体征和心电情况[3]。一旦确诊,立即行心包穿刺引流,抢救应分秒必争。
(2)血栓栓塞。血栓栓塞是导管消融治疗的一种严重并发症,其原因可能是血栓脱落、气体栓塞、消融所致的焦痂脱落所致。应密切观察患者神志、呼吸、足背动脉搏动情况及术侧肢体皮肤温度、颜色改变等,发现异常及时处理。
(3)肺静脉狭窄。是导管射频消融治疗房颤特有并发症,术后要密切观察患者有无呼吸困难、咳嗽、紫绀、胸痛、咯血及反复肺内感染等症状。
(4)急性胃扩张。本组1例于术后1h出现反复的恶心、呕吐和胃胀,经急诊胃镜检查证实为胃扩张,经每日2次胃复安10 mg 肌肉注射,补充电解质和甲氢咪胍治疗3 d 后症状显著改善,7d后症状完全消失。术后出现急性胃扩张的机理尚不清楚。
(5)出血和血肿护理。当血管完整性遭到破坏,出血则难以避免,其原因可能是:术中应用肝素抗凝,拔管时肝素作用仍较强;穿刺部位不当,导致压迫困难;压迫止血不充分;纱布卷放置位置不当,绷带不紧;患者本身凝血机制不良;患者过胖,腹股沟较深,压迫时难以找准血管穿刺点,无法充分加压包扎;血压过高;患者不配合,过早活动肢体等。当发现拔管后出血,应尽早查明出血原因,针对病因进行处理。术后密切观察伤口渗血及血肿情况,注意足背动脉搏动情况。在观察伤口时除仔细查看敷料外,揭开患者衣物,充分暴露伤口周围,以便观察大腿两侧有无血液或血迹,了解伤口有无血液外渗,特别是术后前3h 内,更应严密加强伤口观察。针对病因处理外,应积极处理出血部位。必要时拆除弹性绷带,重新徒手加压止血。非活动性出血者,可先用注射器抽吸血肿处的淤血,然后局部冷敷40～60min,监测双腿周径观察血肿是否继续扩大。提醒患者如感穿刺部位湿热,立即报告医护人员。
3.2 术后护理
(1)一般护理术后患者转入监护室后,立即行心电、血压监护,观察生命体征的变化及穿刺伤口有无渗血和血肿形成,术后卧床休息6-12 h(穿刺静脉者)或24 h(穿刺动脉者),嘱患者术侧肢体制动,穿刺侧下肢足背正勾绷、侧勾绷转动,防止动脉血栓及下肢静脉血栓引起肺栓塞。由于左心房外有较多的神经节丛,左心房壁较薄,透壁消融时常累及心外神经,少部分患者在术后会出现明显胸痛,可给予杜冷丁50-100mg 肌肉注射缓解疼痛。
参考文献
[1]Wolf PA,Abbott RD,Kannel WB.Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke:the Framingham Study[J].Stroke,1991,22(8);983～988.
[2]李锐,陆娟.射频消融术经导管治疗心房颤动的观察及护理[J].现代护理,2006,12 (5);425.
[3]吴学勤,郭晓岚,段锦,等.特发性房颤患者射频消融术后的护理[J].西北国防医学杂志,2003,24(1);75.
作者单位:山东省济宁医学院附属医院心内科272100
【关键词】心房颤动导管消融护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)08-0-01
心房颤动(Atrial fibrillation,AF)是临床最常见心律失常之一。Framingham 研究显示,其发病率为0.5% 左右,且随年龄增长而增高[1],房颤的药物治疗包括转复并维持窦性心律、控制心室率和预防血栓栓塞并发症等,但治疗效果有限。近年来,随着导管消融技术和术式的发展,采用导管消融治疗心房颤动(简称房颤)的数量增长较快。此术可以明显减少PAf患者病死率, 降低心力衰竭和血栓栓塞等并发症的发生。如何配合医生做好患者的术前护理和处理好手术并发症,让房颤患者平安度过围手术期成为临床护理工作的热点。作者对我院近年在这方面的工作从护理的角度进行总结。
1 资料与方法
1.1 研究对象
2008年1月-2009年6月我科共对30例房颤患者进行了导管消融治疗,所有患者均经病史询问、体格检查、常规心电图、动态心电图、运动心电图和超声心动图检查。入选标准:①有反复房颤发作,至少有2 次为心电图或动态心电图证实者。②心功能(NYHA)Ⅰ-Ⅱ级。排除标准:①左心房内径>50mm(二维超声心动图测量)者,②甲状腺机能亢进症,③病史中有糖尿病、冠心病、心瓣膜病和心肌病等器质性心脏病者,④电解质紊乱,⑤药物中毒所致的房颤,⑥超声心动图检查有中、重度的二尖瓣返流的阵发性房颤,⑦如房颤发作时有持续性胸痛,则于消融前进行冠状动脉造影,对于冠状动脉有严重狭窄的患者不纳入本研究。
1.2 方法
常规消毒、铺巾,1%利多卡因局麻,穿刺右侧颈内静脉,置入6F 鞘管,沿鞘管置入10 极冠状窦电极,气管插管,行静脉全麻,两次穿刺右侧股静脉,置入Swarts 长鞘,沿鞘管置入房间隔穿刺针,穿刺房间隔成功后, 采用Lasso 标测下的节段性消融肺静脉隔离术,加肺静脉口环状消融术,在CartoxXP 指导下分别行左、右环静脉大环隔离,至双侧肺静脉电位消失,手术成功,撤出导管,压迫止血。
2 结果
射频消融术后,30例患者中,心内电生理检查均无肺静脉电位,术中1例出心包填塞,心包穿刺抽液抢救成功;5例出现心动过缓- 低血压反应,经药物处理、停止操作后恢复。术后2例出现穿刺点渗血;房颤复发2例,经二次导管消融成功。随访6～12个月,87.65%的阵发性房颤患者维持窦性心律。有58.82%的持续性房颤患者维持窦性心律。
3 讨论
房颤的导管消融治疗在临床运用已有10 余年的历史,近5 年主要采用三维标测指导下的消融治疗,Carto 标测隔离肺静脉具有成功率较高的优势,术后房颤的复发率减低,但其存在术后左房房扑增加,以及医疗费用明显增加的问题,在一定的并发症,患者的接受程度较低,因此,如何配合医生做好患者的护理,减少患者的顾虑成为临床护理工作的热点。
3.1 术前护理
3.1.1 术前患者的准备包括了以下内容:术前护理
(1)术前向患者及家属做好宣教工作,指导患者完成各项术前检查,同时向患者介绍各项检查的目的和意义,并及时将检查的结果反馈给医生,并向患者解释检查结果的意义;消除其紧张情绪。(2)术前停用抗心律失常药物5 个半衰期以上,以免术中因药物作用而诱发不出心律失常和影响术后判断[2]。(3)服用华法林抗凝者,术前3～4d应停用。复查凝血酶原时间国际标准化率(PT-INR)。(4)术前48h 内经食管超声检查心房排除左房内血栓。(5)建立静脉通路。(5)手术当天完成抗生素和局麻药过敏试验;(6)建立静脉通道,置留置针,皮肤准备;(7)训练患者床上排便以适应术后卧床的需要,讲解术中、术后配合的重要性。
3.1.2 术中、后并发症的观察和护理
(1)心包压塞。如患者突发呼吸困难、烦躁、胸闷、气短、心动过速或过缓、出汗伴有升压药反应不佳的血压下降,X 线特征心影增大,但搏动消失,应考虑心包压塞可能。术后4h 内也是发生心包压塞的危险期,患者应入住CCU,严密监测生命体征和心电情况[3]。一旦确诊,立即行心包穿刺引流,抢救应分秒必争。
(2)血栓栓塞。血栓栓塞是导管消融治疗的一种严重并发症,其原因可能是血栓脱落、气体栓塞、消融所致的焦痂脱落所致。应密切观察患者神志、呼吸、足背动脉搏动情况及术侧肢体皮肤温度、颜色改变等,发现异常及时处理。
(3)肺静脉狭窄。是导管射频消融治疗房颤特有并发症,术后要密切观察患者有无呼吸困难、咳嗽、紫绀、胸痛、咯血及反复肺内感染等症状。
(4)急性胃扩张。本组1例于术后1h出现反复的恶心、呕吐和胃胀,经急诊胃镜检查证实为胃扩张,经每日2次胃复安10 mg 肌肉注射,补充电解质和甲氢咪胍治疗3 d 后症状显著改善,7d后症状完全消失。术后出现急性胃扩张的机理尚不清楚。
(5)出血和血肿护理。当血管完整性遭到破坏,出血则难以避免,其原因可能是:术中应用肝素抗凝,拔管时肝素作用仍较强;穿刺部位不当,导致压迫困难;压迫止血不充分;纱布卷放置位置不当,绷带不紧;患者本身凝血机制不良;患者过胖,腹股沟较深,压迫时难以找准血管穿刺点,无法充分加压包扎;血压过高;患者不配合,过早活动肢体等。当发现拔管后出血,应尽早查明出血原因,针对病因进行处理。术后密切观察伤口渗血及血肿情况,注意足背动脉搏动情况。在观察伤口时除仔细查看敷料外,揭开患者衣物,充分暴露伤口周围,以便观察大腿两侧有无血液或血迹,了解伤口有无血液外渗,特别是术后前3h 内,更应严密加强伤口观察。针对病因处理外,应积极处理出血部位。必要时拆除弹性绷带,重新徒手加压止血。非活动性出血者,可先用注射器抽吸血肿处的淤血,然后局部冷敷40～60min,监测双腿周径观察血肿是否继续扩大。提醒患者如感穿刺部位湿热,立即报告医护人员。
3.2 术后护理
(1)一般护理术后患者转入监护室后,立即行心电、血压监护,观察生命体征的变化及穿刺伤口有无渗血和血肿形成,术后卧床休息6-12 h(穿刺静脉者)或24 h(穿刺动脉者),嘱患者术侧肢体制动,穿刺侧下肢足背正勾绷、侧勾绷转动,防止动脉血栓及下肢静脉血栓引起肺栓塞。由于左心房外有较多的神经节丛,左心房壁较薄,透壁消融时常累及心外神经,少部分患者在术后会出现明显胸痛,可给予杜冷丁50-100mg 肌肉注射缓解疼痛。
参考文献
[1]Wolf PA,Abbott RD,Kannel WB.Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke:the Framingham Study[J].Stroke,1991,22(8);983～988.
[2]李锐,陆娟.射频消融术经导管治疗心房颤动的观察及护理[J].现代护理,2006,12 (5);425.
[3]吴学勤,郭晓岚,段锦,等.特发性房颤患者射频消融术后的护理[J].西北国防医学杂志,2003,24(1);75.
作者单位:山东省济宁医学院附属医院心内科272100