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摘要：目的 探讨高血压性脑出血超早期（6小时内）经颅钻孔穿刺引流术的疗效，为临床实施该类手术在手术时机的选择上提供依据。方法 将我科2010年1月至2014年1月65例高血压性脑出血行经颅钻孔穿刺引流术患者分为实验组和对照组。实验组32名，手术时间为发病6小时内；对照组33名，手术时间为发病6小时至1周。结果 实验组中术后死亡率为21.9%，对照组中术后死亡率为27.2%。P> 0.05 实验组与对照组在病死率上无显著差别；实验组中恢复良好占96%。对照组中恢复良好占66.7%。P < 0.05 实验组存活患者术后生存质量明显优于对照组。结论 超早期经颅钻孔穿刺引流术治疗高血压性脑出血不会增加患者病死率，且能改善患者术后生活质量，值得临床推广。
关键词：超早期；高血压性脑出血；穿刺引流；疗效观察
我科自2010年1月-2014年1月共收治65例经颅钻孔穿刺引流术治疗的高血压性脑出血患者，其中32例为发病6小时内行超早期手术治疗，取得良好疗效，现报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
65例患者均有高血压病史，以突发头痛、呕吐及肢体乏力起病。入院后半小时内完成头颅CT检查及GCS评分。颅内出血量均达到30ml以上，手术指针明确，但不包含晚期脑疝患者。其中：①实验组32人，男性26例，占81.3%，女性6例，占18.7%。年龄37-78岁，平均年龄69岁。GCS评分，3-5分5例，5-8分21例，9-12分6例。基底节区出血19例，丘脑出血7例，脑叶出血6例，其中破入脑室者共8例。②对照组33人，男性28例，占84.8%，女性5例，占15.2%。年龄39-82岁，平均年龄71岁。GCS评分，3-5分4例，5-8分22例，9-12分7例。基底节区出血21例，丘脑出血5例，腦页出血7例，其中破入脑室者共9例。实验组与对照组人群无明显统计学差别。
1.2治疗方法
依出血部位，行CT扫描定位穿刺点，避开重要血管并行头皮标记。并测算出出血灶中心部位距颅骨表面的距离。常规络合碘消毒头皮后以定位点为中心，做长3cm切口，头皮撑开器撑开切口，电钻颅骨钻孔后骨蜡止血，烧灼硬脑膜并以“十字”形状切开硬脑膜，用“12号”硅胶引流管向出血灶中心点穿入。成功穿中靶点后，放出部分血性液体（总出血量的1/3-1/2左右），若有阻力，可接注射器稍带负压缓慢抽吸。固定引流管，接无菌引流袋。若出血灶破入脑室，则加做患侧脑室穿刺引流术；若三、四脑室铸型导致急性阻塞性脑积水，则行双侧脑室穿刺引流术。术后第二天开始向引流管内注生理盐水3ml加尿激酶2万单位，夹闭引流管2小时后放开。1-2次/天，观察引流液性状并记录引流量。每日引流液行常规检查以防颅内感染。引流管放置时间一般5-7天。术后定期复查CT，出血灶基本清除后拔除引流管。治疗过程中预防性使用抗生素，并辅以脱水、止血、护胃、预防并发症等对症处理。
1.3评估方向
用统计学方法分析实验组与对照组患者病死率有无统计学差别；用统计学方法分析实验组和对照组术后生存的患者生活质量有无统计学差别。
1.4评定标准
对于术后生存的患者，随访3月，按国际通用的日常生活能力分级法（ADL法）进行评定：I级：生活能完全自理，完全恢复日常生活；II级：能独立生活，部分恢复；III级：需在他人帮助下进行日常生活；IV级：卧床不起，但意识清楚；V级：植物状态生存。I级-III级为恢复良好。
1.5 统计方法 采用SPSS19.0软件进行统计分析，P<0.05具有统计学意义。
2.结果
2.1 实验组中，32例死亡7例（3例为再出血，脑疝死亡，3例为肺部感染，并发症导致多器官功能衰竭死亡，1例为颅内感染，脑脓肿死亡），死亡率为21.9%。对照组中，33例死亡9例（4例为再出血，脑疝死亡，3例为肺部感染，并发症导致多器官功能衰竭死亡，1例为术后心功能衰竭死亡，1例术后大面积脑梗死死亡），死亡率为27.2%。
2.2 实验组存活25人中ADLI级6例，II级11例，III级7例，IV级1例。恢复良好（ADLI-III级）共24例占存活人数96%。对照组存活24人中ADLI级6例，II级9例，III级恢复1例，IV级5例，V级3例。恢复良好共16例占66.7%。
3.讨论
高血压性脑出血多发生于50～60岁有高血压动脉硬化的病人，占脑血管疾病的1/3【1】。非手术治疗死亡率高达50%～70%【1】。手术治疗是许多高血压性脑出血患者挽救生命的唯一措施。
对高血压性脑出血手术方式而言，穿刺引流手术能取得良好疗效已经被神经外科领域所公认。但是对于手术时机问题却一直存在争议。部分学者认为高血压性脑出血后，局部血肿的形成可对周围脑组织产生一定的压力，正是这种局部性压力有利于压迫出血血管，对止血有一定帮助。过早手术容易导致术后再出血，加重脑出血的危险[2]。故以往神经外科领域一般认为在7-24小时内手术是最佳手术时机[3]。然而现在病理生理研究指出高血压脑出血为脑血管破裂后一次性出血，通常在发病后20-30分钟即形成血肿，停止出血[4]。而脑出血6小时后，出血处组织内炎性介质呈瀑布样释放，产生渗出、水肿、变性、坏死等改变，特别是对于基底节及丘脑区，6小时以后该区的上述变化能严重损害相关神经功能，甚至继发脑水肿导致病情进展以致恶性循环。超早期手术可在血肿周边脑组织出现不可逆性功能损害之前清除血肿，有利于更好的挽救相关神经功能，而且能减少术后并发症，能显著改善预后。且对于急性迅速进展型幕上高血压出血宜在超早期迅速手术治疗，越早越好[5]。本组实验研究中，超早期组死亡率21.9%，对照组为27.2%，可见超早期手术并未增加患者死亡率。存活25人中ADLI-III级恢复者共24人，占96%，对照组中存活24人中ADLI-III级恢复者共16人，占66.7%，可见超早期手术可能好的挽救患者神经功能，提高患者术后生活质量，与王毅君[6]、崔爱勤[7]等的临床研究结果基本一致。在该类患者诊治过程中，就如何减少再出血风险及降低死亡率方面，我们有以下心得：1、对于脱水药物的应用：在患者未形成脑疝前或者未出现脑疝前期表现时一般不使用脱水药物，包括甘露醇和速尿。特别是出血初期24小时，以防颅压骤减导致再出血。2、关于引流量的控制：超早期手术后，不宜过快减压，根据颅内压与容积曲线可知在颅高压的临界点，仅需放出少量血肿即可大幅度降低颅内压，所以一般超早期手术后引流不宜过快，最初24小时引流量不超过血肿量50%为宜，即可达到降低颅内压的目的又可以避免过度引流导致血肿腔内负压，造成再出血。3、积极处理并发症，防治应激性溃疡、肺部感染等，重视营养支持。
综合以上，超早期经颅钻孔穿刺引流术治疗高血压性脑出血不会增加患者病死率，而且术后能显著改善患者生活质量，值得临床推广。
参考文献：
[1]段国升，朱诚.神经外科手术学[M]北京：人民军医出版社 2006，9：310.
[2]张旭，张可帅.微创血肿穿刺引流术治疗高血压脑出血的临床研究[J].中国实用医药，2012，7（15）：87-88.
[3]王忠诚.王忠诚神经外科学[M]武汉：湖北科学技术出版社 2005，3：868.
[4]王忠诚.王忠诚神经外科学[M]武汉：湖北科学技术出版社 2005，3：865.
[5]周运波，胥宝泉，刘洪恩.超早期手术治疗急性迅速进展型幕上高血压脑出血138例疗效观察[J].山东医药，2008，48（43）：80-81.
[6]王毅君.超早期微创穿刺引流术治疗高血压脑出血[J].中国现代医生，2011，3（49）7：80.
[7]崔爱勤，李扬波等.超早期穿刺引流术治疗高血压性脑出血[J].中国微创外科杂志，2004，8（4）：328-329.
关键词：超早期；高血压性脑出血；穿刺引流；疗效观察
我科自2010年1月-2014年1月共收治65例经颅钻孔穿刺引流术治疗的高血压性脑出血患者，其中32例为发病6小时内行超早期手术治疗，取得良好疗效，现报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
65例患者均有高血压病史，以突发头痛、呕吐及肢体乏力起病。入院后半小时内完成头颅CT检查及GCS评分。颅内出血量均达到30ml以上，手术指针明确，但不包含晚期脑疝患者。其中：①实验组32人，男性26例，占81.3%，女性6例，占18.7%。年龄37-78岁，平均年龄69岁。GCS评分，3-5分5例，5-8分21例，9-12分6例。基底节区出血19例，丘脑出血7例，脑叶出血6例，其中破入脑室者共8例。②对照组33人，男性28例，占84.8%，女性5例，占15.2%。年龄39-82岁，平均年龄71岁。GCS评分，3-5分4例，5-8分22例，9-12分7例。基底节区出血21例，丘脑出血5例，腦页出血7例，其中破入脑室者共9例。实验组与对照组人群无明显统计学差别。
1.2治疗方法
依出血部位，行CT扫描定位穿刺点，避开重要血管并行头皮标记。并测算出出血灶中心部位距颅骨表面的距离。常规络合碘消毒头皮后以定位点为中心，做长3cm切口，头皮撑开器撑开切口，电钻颅骨钻孔后骨蜡止血，烧灼硬脑膜并以“十字”形状切开硬脑膜，用“12号”硅胶引流管向出血灶中心点穿入。成功穿中靶点后，放出部分血性液体（总出血量的1/3-1/2左右），若有阻力，可接注射器稍带负压缓慢抽吸。固定引流管，接无菌引流袋。若出血灶破入脑室，则加做患侧脑室穿刺引流术；若三、四脑室铸型导致急性阻塞性脑积水，则行双侧脑室穿刺引流术。术后第二天开始向引流管内注生理盐水3ml加尿激酶2万单位，夹闭引流管2小时后放开。1-2次/天，观察引流液性状并记录引流量。每日引流液行常规检查以防颅内感染。引流管放置时间一般5-7天。术后定期复查CT，出血灶基本清除后拔除引流管。治疗过程中预防性使用抗生素，并辅以脱水、止血、护胃、预防并发症等对症处理。
1.3评估方向
用统计学方法分析实验组与对照组患者病死率有无统计学差别；用统计学方法分析实验组和对照组术后生存的患者生活质量有无统计学差别。
1.4评定标准
对于术后生存的患者，随访3月，按国际通用的日常生活能力分级法（ADL法）进行评定：I级：生活能完全自理，完全恢复日常生活；II级：能独立生活，部分恢复；III级：需在他人帮助下进行日常生活；IV级：卧床不起，但意识清楚；V级：植物状态生存。I级-III级为恢复良好。
1.5 统计方法 采用SPSS19.0软件进行统计分析，P<0.05具有统计学意义。
2.结果
2.1 实验组中，32例死亡7例（3例为再出血，脑疝死亡，3例为肺部感染，并发症导致多器官功能衰竭死亡，1例为颅内感染，脑脓肿死亡），死亡率为21.9%。对照组中，33例死亡9例（4例为再出血，脑疝死亡，3例为肺部感染，并发症导致多器官功能衰竭死亡，1例为术后心功能衰竭死亡，1例术后大面积脑梗死死亡），死亡率为27.2%。
2.2 实验组存活25人中ADLI级6例，II级11例，III级7例，IV级1例。恢复良好（ADLI-III级）共24例占存活人数96%。对照组存活24人中ADLI级6例，II级9例，III级恢复1例，IV级5例，V级3例。恢复良好共16例占66.7%。
3.讨论
高血压性脑出血多发生于50～60岁有高血压动脉硬化的病人，占脑血管疾病的1/3【1】。非手术治疗死亡率高达50%～70%【1】。手术治疗是许多高血压性脑出血患者挽救生命的唯一措施。
对高血压性脑出血手术方式而言，穿刺引流手术能取得良好疗效已经被神经外科领域所公认。但是对于手术时机问题却一直存在争议。部分学者认为高血压性脑出血后，局部血肿的形成可对周围脑组织产生一定的压力，正是这种局部性压力有利于压迫出血血管，对止血有一定帮助。过早手术容易导致术后再出血，加重脑出血的危险[2]。故以往神经外科领域一般认为在7-24小时内手术是最佳手术时机[3]。然而现在病理生理研究指出高血压脑出血为脑血管破裂后一次性出血，通常在发病后20-30分钟即形成血肿，停止出血[4]。而脑出血6小时后，出血处组织内炎性介质呈瀑布样释放，产生渗出、水肿、变性、坏死等改变，特别是对于基底节及丘脑区，6小时以后该区的上述变化能严重损害相关神经功能，甚至继发脑水肿导致病情进展以致恶性循环。超早期手术可在血肿周边脑组织出现不可逆性功能损害之前清除血肿，有利于更好的挽救相关神经功能，而且能减少术后并发症，能显著改善预后。且对于急性迅速进展型幕上高血压出血宜在超早期迅速手术治疗，越早越好[5]。本组实验研究中，超早期组死亡率21.9%，对照组为27.2%，可见超早期手术并未增加患者死亡率。存活25人中ADLI-III级恢复者共24人，占96%，对照组中存活24人中ADLI-III级恢复者共16人，占66.7%，可见超早期手术可能好的挽救患者神经功能，提高患者术后生活质量，与王毅君[6]、崔爱勤[7]等的临床研究结果基本一致。在该类患者诊治过程中，就如何减少再出血风险及降低死亡率方面，我们有以下心得：1、对于脱水药物的应用：在患者未形成脑疝前或者未出现脑疝前期表现时一般不使用脱水药物，包括甘露醇和速尿。特别是出血初期24小时，以防颅压骤减导致再出血。2、关于引流量的控制：超早期手术后，不宜过快减压，根据颅内压与容积曲线可知在颅高压的临界点，仅需放出少量血肿即可大幅度降低颅内压，所以一般超早期手术后引流不宜过快，最初24小时引流量不超过血肿量50%为宜，即可达到降低颅内压的目的又可以避免过度引流导致血肿腔内负压，造成再出血。3、积极处理并发症，防治应激性溃疡、肺部感染等，重视营养支持。
综合以上，超早期经颅钻孔穿刺引流术治疗高血压性脑出血不会增加患者病死率，而且术后能显著改善患者生活质量，值得临床推广。
参考文献：
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[3]王忠诚.王忠诚神经外科学[M]武汉：湖北科学技术出版社 2005，3：868.
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[7]崔爱勤，李扬波等.超早期穿刺引流术治疗高血压性脑出血[J].中国微创外科杂志，2004，8（4）：328-329.