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[摘要] 目的 探讨胆囊结石合并胆内瘘的术前诊断及治疗方法。 方法 回顾性分析我院近几年来收治的28例胆囊结石合并胆内瘘患者的临床资料。 结果 28例患者中有胆囊结肠瘘6例、胆囊十二指肠瘘12例、胆总管瘘5例、胆囊胃瘘5例；28例患者术前B超检查有22例（78.6%）提示有胆囊萎缩、胆囊炎、胆囊结石等症状，仅6例术前疑诊为胆囊内瘘；28例患者均切除胆囊后，再行十二指肠瘘修补术8例、十二指肠瘘修补术+胃大部切除术5例、结肠瘘修补5例、胃瘘修补4例、胆总管空肠Roux-en-Y吻合术2例、横结肠癌根治性切除2例、胆总管修补+T管引流2例。 结论 B超、消化道造影技术加合适的手术方式是术前诊断以及治疗胆囊结石合并胆内瘘的有效手段。
[关键词]胆内瘘；术前诊断；治疗
[中图分类号] R575.6 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）15-201-02
胆内瘘是胆道与邻近胃肠道系统之间形成的一种病理性通道，临床上较为多见。近几年来，随着胆囊结石患者发病人数的不断增多，导致行胆囊手术的患者增多，从而使胆囊结石合并胆囊内瘘的发病率逐年增多，据报道，其发病率在国内占胆囊结石患者人数的1%[1]。该病无特别明显的临床症状及体征，因此术前确诊较困难[2]。胆内瘘患者胆囊周围黏连严重，通常合并胆囊萎缩等改变，再加上胆囊在术中容易出现解剖变异、组织水肿等，因此术中容易造成十二指肠、胃、胆总管等邻近脏器损伤，所以在胆囊结石患者的诊治过程应引起重视[3]。现将我院近几年来收治的28例胆囊结石合并胆囊内瘘患者的术前诊断及治疗相关资料报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2008年8月～2012年8月收治28例胆囊结石合并胆内瘘患者，男4例，女24例；年龄25～71岁，平均（48.5±7.9）岁；病程均在30 d～11年余，平均（7.9±2.1）年，其中病程在6年内8例，6～10年13例，10年以上9例；其中有15例均因体检等检查发现胆囊结石，13例已伴有明显胆结石、胆囊炎症状；28例患者均有不同程度的反复右上腹痛伴右腰背部或右肩部部疼痛不适，2例伴急性肠梗阻，3例慢性腹泻，2例呕吐血性胃内容物；同时期行胆囊结石手术（包括腹腔镜术）共264例；28例患者经手术证实，共有以下几种内型：胆囊结肠瘘6例、胆囊十二指肠瘘12例、胆总管瘘5例、胆囊胃瘘5例。
1.2 方法
（1）术前诊断方法：结合本院医疗条件，再综合患者具体病情，给予不同病情的患者行B超、CT、腹部平片以及消化道造影等一项或多项检查；（2）治疗方法：根据术前诊断结果为患者选择最佳手术治疗方案，基础手术为胆囊切除术，再综合患者具体病情再选择对应的瘘口修补术或其他辅助手术治疗。
2 结果
2.1 术前诊断结果
术前经B超检查发现22例（78.6%）患者均提示有胆囊萎缩、胆囊炎、胆囊结石等症状，仅有8例患者术前疑诊为胆囊内瘘，其中2例术前行CT检查诊断为胆囊十二指肠瘘，3例为术前行气钡灌肠造影检查后诊断为胆囊结肠瘘，2例术前行腹部平片检查发现肝内胆管内积气，诊断胆囊结肠瘘或胆囊胃瘘，1例B超发现胆囊内积气诊断有内瘘存在，余20例均在术中证实为胆囊内瘘。
2.2 手术治疗结果
28例患者全部均行胆囊切除术，再行十二指肠瘘修补术8例、十二指肠瘘修补术+胃大部切除术5例、结肠瘘修补5例、胃瘘修补4例、胆总管空肠Roux-en-Y吻合术2例、横结肠癌根治性切除2例、胆总管修补+T管引流2例。本组28例患者在手术探查过程中均发现有胆囊与周围脏器黏连紧密，主要是胃、十二指肠、横结肠等脏器，胆囊呈萎缩状，18例病理检查为慢性胆囊炎，2例为慢性胆囊炎横结肠腺癌。术中发现最大结石直径为4cm，患者瘘口在0.2～1.0 cm之间，均存在单个瘘口，主要为胆囊十二指肠瘘、胆囊结肠瘘、胆囊胃瘘，也有部分胆总管瘘。经仔细解剖并确诊为胆囊结石胆囊内瘘后，根据患者的具体探查情况给予相应治疗，主要是根据切除胆囊、祛除瘘管、修补瘘口、消除病因、修复胆汁引流通道、解除梗阻的基本原则选择不同的手术治疗方式。28例患者术后均恢复良好并顺利出院，术后随访半年中无一例死亡，有1例轻微胆漏，给予引流后治愈，有1例轻度肠粘连，给予保守治疗后治愈，其余均恢复良好。
3 讨论
3.1 胆囊结石合并内瘘病因及病理分析
胆囊结石合并胆囊内瘘多是由于胆结石引起的梗阻、感染、慢性穿孔、消化道溃疡以及肿瘤所导致，胆囊结石嵌顿从而压迫胆囊胆管以及邻近的脏器而导致炎症发生，引起被压迫组织器官血液循环障碍，如果长时间不能去除压迫可导致胆囊壁坏死，由此形成病理性通道，与邻近的脏器相互沟通形成胆囊内瘘。胆囊内瘘多是在胆囊结石手术患者手术过程当中被发现，大约占胆囊结石患者的1%，且女性患者发病率高于男性患者，约为1∶8。该病最常见的类型有胆囊十二指肠瘘（约70%），部分患者也可见横结肠、小肠、胃等部位内瘘。总结我院近几年来收治的28例胆囊结石合并胆囊内瘘患者的临床资料，男女比例为1∶6，其中胆囊结肠瘘6例、胆囊十二指肠瘘12例、胆总管瘘5例、胆囊胃瘘5例，也说明胆囊十二指肠是内瘘发生最多的部位，这也与多家报道结果相符合。
3.2 临床表现及术前诊断
综合多项文献报道及本组研究得临床经验，我们认为长期患胆囊结石以及胆囊炎的患者如果具有以下临床症状时应重点考虑胆内瘘可能性[4]：（1）突发胆绞痛并伴有寒战、发热、呕吐、黄疸出现出现时；（2）患者有反复久治不愈的慢性腹泻或便血，特别是以进食油腻食物后更为严重时；（3）患者呕吐物中混有胆汁或其他血性物质时；（4）经常性、反复性的胆道感染并伴胆道出血。从本组资料来看，患者病史多在5年以上，长期胆石症病史患者存在萎缩性胆囊炎、自发性黄疸消失病史应保持警惕。在本次研究中，在术前经B超检查发现有22例（78.6%）患者提示有胆囊萎缩、胆囊炎等症状，有8例患者术前疑诊为胆囊内瘘，其中2例术前行CT检查诊断为胆囊十二指肠瘘，3例为术前行气钡灌肠造影检查后诊断为胆囊结肠瘘，2例术前行腹部平片检查发现肝内胆管内积气，诊断胆囊结肠瘘或胆囊胃瘘，1例B超发现胆囊内积气诊断有内瘘存在，余20例均在术中证实为胆囊内瘘，因此可以看出，单纯的某一项检查用于术前诊断往往是不够的，我们应该综合考虑患者情况再结合多种辅助检查的结果进行术前诊断[5]。
3.3 治疗
本组28例患者全部均行胆囊切除术后再行十二指肠瘘修补术8例、十二指肠瘘修补术+胃大部切除术5例、结肠瘘修补5例、胃瘘修补4例、胆总管空肠Roux-en-Y吻合术2例、横结肠癌根治性切除2例、胆总管修补+T管引流2例，与多家报道结果基本一致。胆囊内瘘一般很难自愈，目前临床上仍以手术治疗为主，再结合本次研究结果，本研究认为以下患者应行手术治疗：（1）多发性胆囊结石患者；（2）胆囊结肠瘘合并且癌变可能患者；（3）复杂胆肠瘘患者；（4）胆囊管闭塞不可自愈患者者；（5）影像学资料怀疑癌变可能患者。手术治疗主要是根据切除胆囊、祛除瘘管、修补瘘口、消除病因、修复胆汁引流通道、解除梗阻的基本原则再结合患者具体情况选择不同的手术治疗方式。总体来说，通常的术式都是以胆囊切除后结合患者自身内瘘进行瘘口修补[6]，若术中发现瘘口周围有坚硬厚实组织应行快速冰冻病理检查，若检查合并有癌肿患者，可在胆囊切除后即行癌肿根治术。
综上所述，B超、消化内镜及消化道造影等辅助检查对于胆囊结石合并内瘘的术前诊断有一定的帮助，术中再结合患者具体内瘘情况选用合适的术式是治疗胆结石合并胆囊内瘘的有效措施，值得临床推广应用。
[参考文献]
[1]梁磊，钱海鑫.胆囊十二指肠瘘19例临床分析[J].苏州大学学报（医学版），2005，6（25）：495-497.
[2]肖裕东.慢性胆囊炎伴胆囊结石保守治疗效果观察[J].中国医药科学，2012，2（14）：237.
[3]舒越.胆囊内瘘12例诊治体会[J].中国厂矿医学，2004，17（1）：19-20.
[4]杨建军，楼晓楼，刘文勇，等.胆囊内瘘临床分析32例[J].世界华人消化杂志，2009，17（28）：2948-2950.
[5]王扬，沈云志，汪良芝，等.胆囊内瘘的内镜诊断[J].中华消化内镜杂志，2007，24（5）：377-379.
[6]晏建军，黄胜，曹杰，等.胆囊结石合并胆囊内瘘的诊治体会[J].肝胆外科杂志，2008，16（5）：357-359.
[关键词]胆内瘘；术前诊断；治疗
[中图分类号] R575.6 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）15-201-02
胆内瘘是胆道与邻近胃肠道系统之间形成的一种病理性通道，临床上较为多见。近几年来，随着胆囊结石患者发病人数的不断增多，导致行胆囊手术的患者增多，从而使胆囊结石合并胆囊内瘘的发病率逐年增多，据报道，其发病率在国内占胆囊结石患者人数的1%[1]。该病无特别明显的临床症状及体征，因此术前确诊较困难[2]。胆内瘘患者胆囊周围黏连严重，通常合并胆囊萎缩等改变，再加上胆囊在术中容易出现解剖变异、组织水肿等，因此术中容易造成十二指肠、胃、胆总管等邻近脏器损伤，所以在胆囊结石患者的诊治过程应引起重视[3]。现将我院近几年来收治的28例胆囊结石合并胆囊内瘘患者的术前诊断及治疗相关资料报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2008年8月～2012年8月收治28例胆囊结石合并胆内瘘患者，男4例，女24例；年龄25～71岁，平均（48.5±7.9）岁；病程均在30 d～11年余，平均（7.9±2.1）年，其中病程在6年内8例，6～10年13例，10年以上9例；其中有15例均因体检等检查发现胆囊结石，13例已伴有明显胆结石、胆囊炎症状；28例患者均有不同程度的反复右上腹痛伴右腰背部或右肩部部疼痛不适，2例伴急性肠梗阻，3例慢性腹泻，2例呕吐血性胃内容物；同时期行胆囊结石手术（包括腹腔镜术）共264例；28例患者经手术证实，共有以下几种内型：胆囊结肠瘘6例、胆囊十二指肠瘘12例、胆总管瘘5例、胆囊胃瘘5例。
1.2 方法
（1）术前诊断方法：结合本院医疗条件，再综合患者具体病情，给予不同病情的患者行B超、CT、腹部平片以及消化道造影等一项或多项检查；（2）治疗方法：根据术前诊断结果为患者选择最佳手术治疗方案，基础手术为胆囊切除术，再综合患者具体病情再选择对应的瘘口修补术或其他辅助手术治疗。
2 结果
2.1 术前诊断结果
术前经B超检查发现22例（78.6%）患者均提示有胆囊萎缩、胆囊炎、胆囊结石等症状，仅有8例患者术前疑诊为胆囊内瘘，其中2例术前行CT检查诊断为胆囊十二指肠瘘，3例为术前行气钡灌肠造影检查后诊断为胆囊结肠瘘，2例术前行腹部平片检查发现肝内胆管内积气，诊断胆囊结肠瘘或胆囊胃瘘，1例B超发现胆囊内积气诊断有内瘘存在，余20例均在术中证实为胆囊内瘘。
2.2 手术治疗结果
28例患者全部均行胆囊切除术，再行十二指肠瘘修补术8例、十二指肠瘘修补术+胃大部切除术5例、结肠瘘修补5例、胃瘘修补4例、胆总管空肠Roux-en-Y吻合术2例、横结肠癌根治性切除2例、胆总管修补+T管引流2例。本组28例患者在手术探查过程中均发现有胆囊与周围脏器黏连紧密，主要是胃、十二指肠、横结肠等脏器，胆囊呈萎缩状，18例病理检查为慢性胆囊炎，2例为慢性胆囊炎横结肠腺癌。术中发现最大结石直径为4cm，患者瘘口在0.2～1.0 cm之间，均存在单个瘘口，主要为胆囊十二指肠瘘、胆囊结肠瘘、胆囊胃瘘，也有部分胆总管瘘。经仔细解剖并确诊为胆囊结石胆囊内瘘后，根据患者的具体探查情况给予相应治疗，主要是根据切除胆囊、祛除瘘管、修补瘘口、消除病因、修复胆汁引流通道、解除梗阻的基本原则选择不同的手术治疗方式。28例患者术后均恢复良好并顺利出院，术后随访半年中无一例死亡，有1例轻微胆漏，给予引流后治愈，有1例轻度肠粘连，给予保守治疗后治愈，其余均恢复良好。
3 讨论
3.1 胆囊结石合并内瘘病因及病理分析
胆囊结石合并胆囊内瘘多是由于胆结石引起的梗阻、感染、慢性穿孔、消化道溃疡以及肿瘤所导致，胆囊结石嵌顿从而压迫胆囊胆管以及邻近的脏器而导致炎症发生，引起被压迫组织器官血液循环障碍，如果长时间不能去除压迫可导致胆囊壁坏死，由此形成病理性通道，与邻近的脏器相互沟通形成胆囊内瘘。胆囊内瘘多是在胆囊结石手术患者手术过程当中被发现，大约占胆囊结石患者的1%，且女性患者发病率高于男性患者，约为1∶8。该病最常见的类型有胆囊十二指肠瘘（约70%），部分患者也可见横结肠、小肠、胃等部位内瘘。总结我院近几年来收治的28例胆囊结石合并胆囊内瘘患者的临床资料，男女比例为1∶6，其中胆囊结肠瘘6例、胆囊十二指肠瘘12例、胆总管瘘5例、胆囊胃瘘5例，也说明胆囊十二指肠是内瘘发生最多的部位，这也与多家报道结果相符合。
3.2 临床表现及术前诊断
综合多项文献报道及本组研究得临床经验，我们认为长期患胆囊结石以及胆囊炎的患者如果具有以下临床症状时应重点考虑胆内瘘可能性[4]：（1）突发胆绞痛并伴有寒战、发热、呕吐、黄疸出现出现时；（2）患者有反复久治不愈的慢性腹泻或便血，特别是以进食油腻食物后更为严重时；（3）患者呕吐物中混有胆汁或其他血性物质时；（4）经常性、反复性的胆道感染并伴胆道出血。从本组资料来看，患者病史多在5年以上，长期胆石症病史患者存在萎缩性胆囊炎、自发性黄疸消失病史应保持警惕。在本次研究中，在术前经B超检查发现有22例（78.6%）患者提示有胆囊萎缩、胆囊炎等症状，有8例患者术前疑诊为胆囊内瘘，其中2例术前行CT检查诊断为胆囊十二指肠瘘，3例为术前行气钡灌肠造影检查后诊断为胆囊结肠瘘，2例术前行腹部平片检查发现肝内胆管内积气，诊断胆囊结肠瘘或胆囊胃瘘，1例B超发现胆囊内积气诊断有内瘘存在，余20例均在术中证实为胆囊内瘘，因此可以看出，单纯的某一项检查用于术前诊断往往是不够的，我们应该综合考虑患者情况再结合多种辅助检查的结果进行术前诊断[5]。
3.3 治疗
本组28例患者全部均行胆囊切除术后再行十二指肠瘘修补术8例、十二指肠瘘修补术+胃大部切除术5例、结肠瘘修补5例、胃瘘修补4例、胆总管空肠Roux-en-Y吻合术2例、横结肠癌根治性切除2例、胆总管修补+T管引流2例，与多家报道结果基本一致。胆囊内瘘一般很难自愈，目前临床上仍以手术治疗为主，再结合本次研究结果，本研究认为以下患者应行手术治疗：（1）多发性胆囊结石患者；（2）胆囊结肠瘘合并且癌变可能患者；（3）复杂胆肠瘘患者；（4）胆囊管闭塞不可自愈患者者；（5）影像学资料怀疑癌变可能患者。手术治疗主要是根据切除胆囊、祛除瘘管、修补瘘口、消除病因、修复胆汁引流通道、解除梗阻的基本原则再结合患者具体情况选择不同的手术治疗方式。总体来说，通常的术式都是以胆囊切除后结合患者自身内瘘进行瘘口修补[6]，若术中发现瘘口周围有坚硬厚实组织应行快速冰冻病理检查，若检查合并有癌肿患者，可在胆囊切除后即行癌肿根治术。
综上所述，B超、消化内镜及消化道造影等辅助检查对于胆囊结石合并内瘘的术前诊断有一定的帮助，术中再结合患者具体内瘘情况选用合适的术式是治疗胆结石合并胆囊内瘘的有效措施，值得临床推广应用。
[参考文献]
[1]梁磊，钱海鑫.胆囊十二指肠瘘19例临床分析[J].苏州大学学报（医学版），2005，6（25）：495-497.
[2]肖裕东.慢性胆囊炎伴胆囊结石保守治疗效果观察[J].中国医药科学，2012，2（14）：237.
[3]舒越.胆囊内瘘12例诊治体会[J].中国厂矿医学，2004，17（1）：19-20.
[4]杨建军，楼晓楼，刘文勇，等.胆囊内瘘临床分析32例[J].世界华人消化杂志，2009，17（28）：2948-2950.
[5]王扬，沈云志，汪良芝，等.胆囊内瘘的内镜诊断[J].中华消化内镜杂志，2007，24（5）：377-379.
[6]晏建军，黄胜，曹杰，等.胆囊结石合并胆囊内瘘的诊治体会[J].肝胆外科杂志，2008，16（5）：357-359.