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摘 要 目的：探讨腹膜后腹腔镜治疗肾癌患者的临床疗效。方法：采用腹腔镜经腹膜后途径对23例肾癌患者行肾切除术，观察手术时间、术中出血量、手术并发症及术后一般情况。结果：本组23例患者均1次手术成功，手术时间91～156分钟，平均98.5±12.3分钟，术中出血量25～75ml，平均48.6±14.2ml。术后病理结果透明细胞癌22例，嫌色细胞癌1例。术中、术后均未输血，1例术中分离粘连时腹膜撕裂，气腹针腹腔减压后缝合腹膜裂口。所有患者随访12～24个月，无肿瘤复发及切口种植转移。结论：腹膜后腹腔镜下肾切除术微创、安全、有效。
关键词 肾切除术 腹腔镜 腹膜后 肾癌doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.30.084
随着腹腔镜设备、手术器械及操作技术的不断改进和完善，经后腹腔途径腹腔镜下单纯肾切除术、肾癌根治术、肾输尿管切除术以及肾部分切除术等已获得成功[1，2]。2009年2月～2011年11月收治行经后腹腔途径腹腔镜下肾切除术患者23例，取得了良好效果，报告如下。
资料与方法
本组患者23例，男18例，女5例；年龄27～57岁，平均41.5岁。临床表现为腰部隐约胀痛或无明显症状，由健康查体时发现，伴肉眼血尿5例，伴有肾绞痛2例。所有患者术前B超、静脉肾盂造影及螺旋CT多期增强检查高度怀疑肾癌，术后均得到病理证实。所有患者肿瘤病灶数目为26个，均位于单侧肾脏，右侧16例，其中3例有两个病灶，左侧为7例，均为单发病灶，肿瘤直径均<5cm，CT检查未见腹腔淋巴结转移，B超、胸片未见肝肺转移。
治疗方法：本组所有患者均行腹膜后腹腔镜肾切除术。术前做好充分的围手术期准备，常规留置尿管。全麻成功后，患者取健侧卧位，抬高腰部。在腋后线肋缘下2cm处作一约2cm切口（A点），用血管钳分开各肌层，暴露腰背筋膜进入后腹腔；示指插入腹膜后间隙并推开腹膜，经此切口将气囊置入腹膜后间隙，充气500～800ml，压迫3～5分钟后放气取出气囊。在示指引导下于腋中线髂嵴上方2cm（B点）置入直径10mm Trocar；同法在腋前线肋缘下（C点）置入直径12mm Trocar。再于A点置入一次性12mm Trocar，用7号丝线缝合切口防止漏气。于B点处连接气腹管，充入CO2，气压维持在1.99kPa，腹膜后空间建立完成，置入30°腹腔镜。于A点和C点分别置入电钩或超声刀及分离钳或吸引器杆。用电钩或超声刀纵行切开肾周筋膜、肾周脂肪，显露肾实质，沿肾周脂肪和肾包膜之间的相对无血管平面，以钝性锐性相结合分离的方法游离肾脏，游离次序依照肾背侧面、腹侧面、肾上极、肾下极、输尿管、肾内侧缘及肾蒂的顺序游离。进一步辨认侧腹膜与Gerotacs筋膜界限，游离肾脏内侧，沿Gerotacs筋膜外向上游离肾脏上极，右侧注意保护十二指肠及腔静脉，左侧注意保护胰尾、脾脏等。完全游离出肾脏后于肾下极内侧找到输尿管并将其游离至低位，远端Hemolok夹夹闭后离断。游离肾动、静脉，分别用Hemolok夹夹闭后离断。仔细辨认腰大肌、膈肌、侧椎筋膜、肾周筋膜、前、后腹膜返折等解剖标志，在腰大肌与肾周筋膜间隙钝性游离肾脏背侧，上至膈肌，下至髂窝，沿腰大肌向深面分离。完全切除肾周筋膜、脂肪及肾脏。将切除的肾脏标本放入无通透性的自制塑料标本袋中，于适当扩大的髂嵴上截孔取出，经该孔放入引流管于肾窝引流，关闭穿刺孔。术后常规予抗生素防治感染。观察患者的手术时间以及术中出血量、手术并发症情况及术后一般情况。
结 果
本组23例患者均1次手术成功，手术时间91～156分钟，平均98.5±12.3分钟，术中出血量25～75ml，平均48.6±14.2ml。术后病理结果透明细胞癌22例，嫌色细胞癌1例。术中、术后均未输血，1例术中分离粘连时腹膜撕裂，行气腹针腹腔减压后缝合腹膜裂口。余病例无腹腔脏器损伤、膈肌损伤及皮下气肿等并发症。术后第1天即可进食，体检显示肠功能正常，患者均获得甲级愈合，7～9天拆线。术后24～72小时拔除引流管；术后12～24小时进流食；1～2天下床活动；5～9天出院。所有患者随访12～24个月，无肿瘤复发及切口种植转移。
讨 论
肾脏为腹膜后位器官，经后腹腔途径行肾切除术，对腹腔脏器干扰少，比经腹腔途径更直接，而且泌尿外科医师比较熟悉该入路解剖层次，尽管后腹腔途径存在手术空间及视野相对狭小、解剖标志不明显等缺点[3]。腹膜后腹腔镜下肾切除术具有对其他脏器干扰小、出血少，能实现全方位观察以显露边角区域，使手术操作简单化，且对于肾癌患者无腹腔污染或肿瘤种植的危险。目前泌尿外科医生普遍采用后腹腔镜进行肾切除术[4]。Gill等主张对临床TNM分期为T1N0M0和T0N0M0期的肿瘤均可行腹腔镜手术，但肿瘤直径<5cm为适应证。因肾癌多经血行转移，瘤体较大或恶性程度高时表面血管丰富，术中出血较多，操作时易因人为原因造成大出血和肿瘤扩散。因此本组肾癌患者肿瘤直径均<5cm。腹膜后腹腔镜技术能清晰显示肾脏及其周围情况，及时发现早期淋巴结转移；另一方面不挤压肾肿瘤，可减少肿瘤种植及血行转移的可能。经后腹腔途径腹腔镜下肾切除术仅用3个通道即可完成手术，具有开放手术无法比拟的微创优势。研究中23例患者较开放手术患者术中出血量少，术后排气快，进流食早，可早期下床活动，更有利于术后康复。建立的后腹腔应位于肾周筋膜外、腹膜与腹横筋膜之间。把握好中弯钳穿透腰背筋膜、腹横筋膜时的突破感及深度，如过深则直接进入肾周筋膜内，违背肾筋膜外肾癌根治的原则；过浅，则建立的后腹腔位于腰背筋膜、腹横筋膜外与腹壁肌肉之间，导致寻找肾脏失败。穿刺B、C点时可在示指辅助下进行，这样可以有效避免损伤周围器官和组织，且加快了穿刺速度，缩短了手术时间。其次肾蒂处理是手术关键。原因可能为血管夹中的组织相互滑动可导致其连接不紧密而滑脱；而手术牵拉亦可导致滑脱。本组将肾动、静脉游离并离断后，用Hemolok双重或三重处理肾动、静脉， 未出现滑脱。同时游离右肾静脉时一定要游离出汇入下腔静脉的上角与下角方可夹闭。若夹闭后肾静脉近肾端仍呈充盈状态，则表明肾动脉有漏扎，應特别注意。综上所述，腹膜后腹腔镜下肾脏切除术可缩短手术时间、减少术中出血量、促进患者恢复。
总之，随着腹腔镜设备的改良、手术技术的提高和医生腹腔镜操作技能的提高，腹腔镜手术的应用范围可逐渐扩大。
参考文献
1 顾燕琴，杨林斌，蒋振华，等.后腹腔镜手术治疗泌尿外科疾病113例报道[J].中国内镜杂志，2010，16（7）：766-768.
2 徐海亮，杨锦建，贾占奎，等.经后腹腔途径腹腔镜下肾切除术46例体会[J].郑州大学学报（医学版），2010，45（2）：327-328.
3 张海滨，单炽昌，林哲，等.腹腔镜肾切除术两种不同入路的比较[J].中国内镜杂志，2004，10（5）：28.
4 张力，王豪，胡兴平.腹腔镜治疗泌尿外科疾病463例的临床分析[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2010，4（3）：230-233.
关键词 肾切除术 腹腔镜 腹膜后 肾癌doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.30.084
随着腹腔镜设备、手术器械及操作技术的不断改进和完善，经后腹腔途径腹腔镜下单纯肾切除术、肾癌根治术、肾输尿管切除术以及肾部分切除术等已获得成功[1，2]。2009年2月～2011年11月收治行经后腹腔途径腹腔镜下肾切除术患者23例，取得了良好效果，报告如下。
资料与方法
本组患者23例，男18例，女5例；年龄27～57岁，平均41.5岁。临床表现为腰部隐约胀痛或无明显症状，由健康查体时发现，伴肉眼血尿5例，伴有肾绞痛2例。所有患者术前B超、静脉肾盂造影及螺旋CT多期增强检查高度怀疑肾癌，术后均得到病理证实。所有患者肿瘤病灶数目为26个，均位于单侧肾脏，右侧16例，其中3例有两个病灶，左侧为7例，均为单发病灶，肿瘤直径均<5cm，CT检查未见腹腔淋巴结转移，B超、胸片未见肝肺转移。
治疗方法：本组所有患者均行腹膜后腹腔镜肾切除术。术前做好充分的围手术期准备，常规留置尿管。全麻成功后，患者取健侧卧位，抬高腰部。在腋后线肋缘下2cm处作一约2cm切口（A点），用血管钳分开各肌层，暴露腰背筋膜进入后腹腔；示指插入腹膜后间隙并推开腹膜，经此切口将气囊置入腹膜后间隙，充气500～800ml，压迫3～5分钟后放气取出气囊。在示指引导下于腋中线髂嵴上方2cm（B点）置入直径10mm Trocar；同法在腋前线肋缘下（C点）置入直径12mm Trocar。再于A点置入一次性12mm Trocar，用7号丝线缝合切口防止漏气。于B点处连接气腹管，充入CO2，气压维持在1.99kPa，腹膜后空间建立完成，置入30°腹腔镜。于A点和C点分别置入电钩或超声刀及分离钳或吸引器杆。用电钩或超声刀纵行切开肾周筋膜、肾周脂肪，显露肾实质，沿肾周脂肪和肾包膜之间的相对无血管平面，以钝性锐性相结合分离的方法游离肾脏，游离次序依照肾背侧面、腹侧面、肾上极、肾下极、输尿管、肾内侧缘及肾蒂的顺序游离。进一步辨认侧腹膜与Gerotacs筋膜界限，游离肾脏内侧，沿Gerotacs筋膜外向上游离肾脏上极，右侧注意保护十二指肠及腔静脉，左侧注意保护胰尾、脾脏等。完全游离出肾脏后于肾下极内侧找到输尿管并将其游离至低位，远端Hemolok夹夹闭后离断。游离肾动、静脉，分别用Hemolok夹夹闭后离断。仔细辨认腰大肌、膈肌、侧椎筋膜、肾周筋膜、前、后腹膜返折等解剖标志，在腰大肌与肾周筋膜间隙钝性游离肾脏背侧，上至膈肌，下至髂窝，沿腰大肌向深面分离。完全切除肾周筋膜、脂肪及肾脏。将切除的肾脏标本放入无通透性的自制塑料标本袋中，于适当扩大的髂嵴上截孔取出，经该孔放入引流管于肾窝引流，关闭穿刺孔。术后常规予抗生素防治感染。观察患者的手术时间以及术中出血量、手术并发症情况及术后一般情况。
结 果
本组23例患者均1次手术成功，手术时间91～156分钟，平均98.5±12.3分钟，术中出血量25～75ml，平均48.6±14.2ml。术后病理结果透明细胞癌22例，嫌色细胞癌1例。术中、术后均未输血，1例术中分离粘连时腹膜撕裂，行气腹针腹腔减压后缝合腹膜裂口。余病例无腹腔脏器损伤、膈肌损伤及皮下气肿等并发症。术后第1天即可进食，体检显示肠功能正常，患者均获得甲级愈合，7～9天拆线。术后24～72小时拔除引流管；术后12～24小时进流食；1～2天下床活动；5～9天出院。所有患者随访12～24个月，无肿瘤复发及切口种植转移。
讨 论
肾脏为腹膜后位器官，经后腹腔途径行肾切除术，对腹腔脏器干扰少，比经腹腔途径更直接，而且泌尿外科医师比较熟悉该入路解剖层次，尽管后腹腔途径存在手术空间及视野相对狭小、解剖标志不明显等缺点[3]。腹膜后腹腔镜下肾切除术具有对其他脏器干扰小、出血少，能实现全方位观察以显露边角区域，使手术操作简单化，且对于肾癌患者无腹腔污染或肿瘤种植的危险。目前泌尿外科医生普遍采用后腹腔镜进行肾切除术[4]。Gill等主张对临床TNM分期为T1N0M0和T0N0M0期的肿瘤均可行腹腔镜手术，但肿瘤直径<5cm为适应证。因肾癌多经血行转移，瘤体较大或恶性程度高时表面血管丰富，术中出血较多，操作时易因人为原因造成大出血和肿瘤扩散。因此本组肾癌患者肿瘤直径均<5cm。腹膜后腹腔镜技术能清晰显示肾脏及其周围情况，及时发现早期淋巴结转移；另一方面不挤压肾肿瘤，可减少肿瘤种植及血行转移的可能。经后腹腔途径腹腔镜下肾切除术仅用3个通道即可完成手术，具有开放手术无法比拟的微创优势。研究中23例患者较开放手术患者术中出血量少，术后排气快，进流食早，可早期下床活动，更有利于术后康复。建立的后腹腔应位于肾周筋膜外、腹膜与腹横筋膜之间。把握好中弯钳穿透腰背筋膜、腹横筋膜时的突破感及深度，如过深则直接进入肾周筋膜内，违背肾筋膜外肾癌根治的原则；过浅，则建立的后腹腔位于腰背筋膜、腹横筋膜外与腹壁肌肉之间，导致寻找肾脏失败。穿刺B、C点时可在示指辅助下进行，这样可以有效避免损伤周围器官和组织，且加快了穿刺速度，缩短了手术时间。其次肾蒂处理是手术关键。原因可能为血管夹中的组织相互滑动可导致其连接不紧密而滑脱；而手术牵拉亦可导致滑脱。本组将肾动、静脉游离并离断后，用Hemolok双重或三重处理肾动、静脉， 未出现滑脱。同时游离右肾静脉时一定要游离出汇入下腔静脉的上角与下角方可夹闭。若夹闭后肾静脉近肾端仍呈充盈状态，则表明肾动脉有漏扎，應特别注意。综上所述，腹膜后腹腔镜下肾脏切除术可缩短手术时间、减少术中出血量、促进患者恢复。
总之，随着腹腔镜设备的改良、手术技术的提高和医生腹腔镜操作技能的提高，腹腔镜手术的应用范围可逐渐扩大。
参考文献
1 顾燕琴，杨林斌，蒋振华，等.后腹腔镜手术治疗泌尿外科疾病113例报道[J].中国内镜杂志，2010，16（7）：766-768.
2 徐海亮，杨锦建，贾占奎，等.经后腹腔途径腹腔镜下肾切除术46例体会[J].郑州大学学报（医学版），2010，45（2）：327-328.
3 张海滨，单炽昌，林哲，等.腹腔镜肾切除术两种不同入路的比较[J].中国内镜杂志，2004，10（5）：28.
4 张力，王豪，胡兴平.腹腔镜治疗泌尿外科疾病463例的临床分析[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2010，4（3）：230-233.