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摘要：吴佩衡先生是近现代云南乃至全国名望颇著的中医临床家与教育家，其治疗小儿麻疹有其独到的见解。吴老认为小儿是稚阳而非纯阳，加上长时间误诊误治，容易阳气虚衰，阴寒内盛。对于阳虚阴寒的麻疹危重患儿，应放胆使用四逆、白通等汤扶阳抑阴。通过整理吴老临床治疗小儿麻疹的医案，总结其治疗经验和学术思想，以期为临床上治疗小儿麻疹提供参考。
关键词：小儿麻疹；吴佩衡；云南名医；附子；阳虚阴寒
中图分类号：R249文献标志码：A文章编号：1007-2349（2018）01-0009-03
吴佩衡（1886-1971），名锤权，字佩衡，四川会理县人。1921年至云南行医，曾当选昆明市中医师公会理事长、云南省中医师公会理事长、云南中医学院院长，云南四大名医之一。吴老从医60余载，擅长诊治中医内、妇、儿科及诸多疑难病证。其治疗小儿麻疹有较好疗效，特别是阳虚阴寒的麻疹危重患儿，每用四逆汤、白通汤等扶阳散寒，常能化险为夷，曾著有《麻疹发微》。
1病因病机
麻疹是由外感麻毒时邪侵犯人体所引起，以高热、身出皮疹为主要表现的急性传染性疾病[1]。民间有“麸疮”、“痧子”、“麻子”、“疹子”等俗称，对其典型症状的描述与治疗首见于钱乙的《小儿药证直诀》，此后历代医家对此病证亦有诸多论述。现代医学认为麻疹是由麻疹病毒引起，并且孕妇在妊娠期间感染麻疹病毒，可通过母婴传播的方式传给胎儿，人体对麻疹病毒有普遍易感性[2]，治疗上主要以非特异性的抗病毒及对症支持治疗为主。
历代医家通过对麻疹患儿的临床表现、并发症、用药、预后情况的综合分析，形成麻疹病因的3种学说：胎毒学说、“胎毒外邪”学说、“天行疠气”学说[2]。吴老认为“麻疹之病因，既非胎毒，更非火毒，而为天行厲气”[3]。麻疹初起时，外证多似感冒风寒之状，疹毒先由口鼻侵入，再侵犯肺胃，表现为发热咳嗽、鼻塞面肿、涕唾黏稠等症状。但又与一般风热表证不同，麻疹是麻毒内蕴肺胃，由里达外，发泄于肌肤而见疹点。若患儿体质强壮，易于托毒外出，邪尽从肌表而向外发越，热退疹收则为顺证，可不必服药。若患儿体质虚弱，无力托毒外出；或治疗不当，调护失宣，则为逆证。若邪毒内陷，炼津成痰，阻于肺络，闭阻肺窍，而为肺炎喘嗽；若麻毒壅盛，内迫心肝，热扰心神，可为邪陷心肝重症；若热极化火窜入心包内，则神明受扰，燥扰不宁，甚神昏谵妄；窜入厥阴，则动风生痉。甚则阳气不足，疹毒内攻，寒痰内壅，真阳外泄，导致阳脱。治疗上，中医认为麻为阳毒，以透为顺，以清为要，透发、解毒、养阴是治疗麻疹的3大治法[4]。但吴老认为小儿是稚阳而非纯阳，不宜过于表散，更不宜动辄使用耗散元气的清凉苦寒之药，必须分析寒热虚实，辨证论治。根据他的实践经验，凡体属虚寒的麻疹患儿，危重时必须急用四逆、白通等汤，大剂连进以扶阳抑阴，亦或有回生之望。现仅列举麻疹误治致阳虚阴寒2则验案，以飨同道。
2验案举隅
2.1案1[3]严某，其子年四岁，亦如麻疹，病势已沉重，仍由其堂兄延余诊视。其病已六七日，疹已出剂渐灰，但发热不退，舌胎白滑不渴饮，唇色青紫焦燥而起血殻，脉沉细而紧，大便泄泻，小便赤而长，下午夜间发热尤甚，烦躁不寐，咳嗽痰滞难唾，食物不进，精神缺乏。根据以上情况，其证已转危笃，复查所服方剂，始而升提发表，继则养阴清热解毒。当时余以为麻疹既已出齐渐灰，决不致尚有热毒内蕴，因迭服清凉解毒之剂，以致阴寒之气益甚，逼其真阳外越，故见内真寒而外假热，且有衰脱之势。此证本属危殆费治，但病家求救之心甚切，一再要求拟方，如坐视不救，又非我医者以仁存心之，姑拟白通汤加味治之。附片二两，干姜五钱，葱白四茎，肉桂二钱。次日复诊，据其母云：昨晚服药后旋即呕吐涎痰盏许，咳嗽已松，夜已能寐2～3 h，泄泻次数已减少，并略进稀粥半茶盃。当视其身热渐退，脉较缓和，唇流血已止且较润，均为大有转机之象，仍宜扶阳抑阴以四逆汤加味主之。处方附片三两，干姜八钱，甘草三钱，法夏三钱，上肉桂二钱，化红二钱。第三诊，病状已大松，脉静身凉，夜已熟寐，白苔退去十之八九，唇舌红润，津液满口，食量较增，咳嗽亦止。再以四逆汤加北口芪、砂仁连进2剂，诸证痊癒，仍复健康。此子痊癒后，病家始知前女为寒凉之药所误，悔之无及。附片二两，干姜五钱，甘草三钱，砂仁二钱，北口芪八钱。
2.2案2[3]钟某，四川人，业中医痔科，住昆明市云瑞东路。有女孩，年5岁，体质壮健，于1947年2月患麻疹，病势严重，延余诊治。据钟某云：“小女初而发热咳嗽，目微红多泪，延李某诊视，拟以升麻葛根汤加荆芥、防风，党参一两，当归一两。服后发热咳嗽更甚，第二次复诊，李医仍照此方加减。因麻疹未出，更将补药加重，用当归二两，党参二两，北口芪二两，熟地二两，升麻三钱，葛根四钱，杭白芍四钱，防风三钱，甘草二钱主之。服后发现面唇青乌而浮肿，指甲亦青乌，发热沉迷，不省人事，喘咳痰鸣气阻。第三诊李见病势已转危笃，仍认为气血大虚，更加峻补。仍照原方将补药分量加重，即以党参四两，当归四两，北口芪四两，熟地二两，白术一两。因愈补愈重，此剂分量太大，故第三方尚未煎服。”当即诊视见女孩身体健壮，因麻疹初起，骤施壅补之剂，犹如闭门逐寇，致使疹毒壅闭，不得发泄。并夹湿痰阻遏，肺气不利，清肃不降而成此危笃坏证。复经详细审视，知其尚未服过清凉苦寒及过于表散之药，仅误服峻补之剂而转危笃，现出一派阴盛阳衰之象，其麻疹尚未透达，只面颈有少数青乌色之隐疹而已。思维再四，在此千钧一发之际，阴霾四布，阳光欲灭，惟有急于扶阳抑阴，温逐寒痰，以抢救之。于是拟照仲景先师起死回生之法：阴极之证四逆白通以回阳，阳极之证承气白虎以救阴；舍此别无良法。钟虽为痔科医生，对于中医内科亦较有常识，当即表示同意，并求以重剂挽救。余遂拟大剂四逆汤，加上肉桂以急于温中回阳。并嘱连夜续服。次晨复诊，钟云：“服药后呕吐许多涎痰，且大便泄泻数次，患儿已清醒。”视其麻疹渐透出，面唇指甲青乌之色已退十之七八，痰鸣气喘亦平，当告钟云：“呕吐痰涎和大便泄泻，均为邪阴溃退病除之兆。”于是仍照原方，加法夏二钱，细辛一钱，以开提肺气，止咳化痰；加茯苓四钱，以化气行水而利小便。第三次复诊，其疹已透齐而转红活，面唇指甲青乌之色悉消，发热亦渐退，已能进稀粥。照上方再服一剂，麻疹渐灰，脉静身凉。继服四逆汤加砂仁二钱，法夏三钱。连服3剂，即告痊癒，转危为安。钟当云：“此方真有起死回生之功，如再将第3剂大剂药服之，必死无救矣！”附方：四逆汤加肉桂名大回阳饮，附片四两，干姜一两五，上肉桂三钱（研细，泡水兌入），甘草三钱。 3验案分析
《证治准绳》曰：“阴证似阳者，烦躁面赤身热，咽痛烦渴，脉浮微，手足冷，大便泄，小便清，昏沉多眠。又有身热反欲得衣，口不渴，指甲黑，此阴盛于内，真阳失守也。”真寒假热证的本质为阳气大衰，阴寒内盛，虚阳浮越于外。上述两则验案均属长时间误诊误治，阳气虚衰，阴气内盛，虚阳上越之真寒假热证。案例1：患儿麻疹初起虽用升提发表药助疹透发，但疹出后未考虑到出疹后患儿元阳易损，还迭用清凉解毒之剂，以致脾肾阳虚，不能运化，阴盛于内，虚阳上浮，甚则生阳将脱。案例2：因患儿麻疹未出认为气血大虚所致，误用峻补之剂，以致疹毒内陷，寒痰内壅，真阳外泄，甚至阳脱之象。
两则验案均用四逆汤化裁治之。四逆汤是辨治少阴阳虚阴寒证的重要代表方。少阴包括手少阴心、足少阴肾，《伤寒论》第281条：“少阴之为病，脉微细，但欲寐。”“但欲寐”的病变主要在心，心主神明，心阳虚弱则无神。《景岳全书》：“肾为胃养，开窍于二阴，所以二便之闲，皆肾脏所主。今肾中阳气不足，则命门火衰……阴气极盛之时，则令人呕泄不止。”肾为胃之关，肾阳虚不能温煦，不能固摄，则出现腹痛、下利。对于阳虚阴寒证的治疗，吴老十分推崇《伤寒论》“温阳扶气”疗法，认为必须注重温扶先天心肾阳气，方能获得阳复阴退效果。吴谦《医宗金鉴》：“方名四逆者，主治少阴中外皆寒，四肢厥逆也。君以甘草之甘温，温养阳气，臣以姜附之辛温，助阳胜寒；甘草得姜附，鼓肾阳温中寒，有水中暖土之功；姜附得甘草，通关节，走四肢，有逐阴回阳之力，肾阳鼓，寒阴消，则阳气外达而脉自升，手足自温矣。”案例1为阴寒盛于下焦，须急用通阳破阴，以防阴盛格阳，所以用白通汤。《伤寒论》314条：”少阴病，下利，白通汤主之。“白通汤即四逆汤去甘草，减少干姜用量，再加葱白而成。以葱白通上焦之阳，下交于肾；附子启下焦之阳，上乘于心；干姜温中土之阳，以通上下。下利甚者，阴液必伤，所以减干姜之燥热，寓有护阴之意。去甘草，因本方用意取通不取守，恐甘草碍其通阳作用。添以肉桂，一引肾水上济，二散其阴霾，浮越之火可下，三可减附子之毒。案例二疹毒内陷，肝肾阴气内盛，心肾之阳衰已极，下焦真阳不升，上焦阴邪不降，已现衰脱之象，唯有扶阳抑阴，强心固肾，主以大回阳饮。大回阳饮乃吴老所创制，系四逆汤加肉桂，吴老认为“肉桂温肝暖血，强心脏，有引火归原之效，加入姜附中。效力更大，有起死回生之功。”服白通、四逆等劑后，多呕吐涎痰，或大便泄泻。此乃阳回而邪阴溃退，病除之兆。务必使寒痰吐完，寒湿邪阴排泄净尽。
附子有毒，《本草崇原》曰：“服之必发狂而九窍流血；服之必发火而痈毒顿生；服之必内烂五脏，今年服之，明年毒发。”许多医家几乎终生不用附子。但吴老不仅用附子，用量还极大，上述两则验案的附子用量最多达四两（125 g），是常量的10倍之余，不仅没有毒副反应，而且将重症小儿麻疹转危为安。吴老所著《麻疹发微》记载，煮附子一要用大锅，用开水，量要大；二要时间长，用量15～60 g者，需2～3 h，如加量，则应增加煮沸时间；三要大人代尝，以不麻口为度。另外，吴老用附子会搭配肉桂用，他认为肉桂能解附子毒。
参考文献：
[1]徐荣谦.刘弼臣实用中医儿科学[M].北京：中国中医药出版社，2014：204.
[2]孙林丽，尚莉丽.麻疹的中医病因病机[J].中医药临床杂志，2011，23（8）：721-722.
[3]吴佩衡.麻疹发微[M].昆明：云南人民出版社，1962.
[4]吴文斌.麻疹的中医药治疗[J].浙江中西医结合杂志，2009，19（2）：101-102.
（收稿日期：2017-09-04）
关键词：小儿麻疹；吴佩衡；云南名医；附子；阳虚阴寒
中图分类号：R249文献标志码：A文章编号：1007-2349（2018）01-0009-03
吴佩衡（1886-1971），名锤权，字佩衡，四川会理县人。1921年至云南行医，曾当选昆明市中医师公会理事长、云南省中医师公会理事长、云南中医学院院长，云南四大名医之一。吴老从医60余载，擅长诊治中医内、妇、儿科及诸多疑难病证。其治疗小儿麻疹有较好疗效，特别是阳虚阴寒的麻疹危重患儿，每用四逆汤、白通汤等扶阳散寒，常能化险为夷，曾著有《麻疹发微》。
1病因病机
麻疹是由外感麻毒时邪侵犯人体所引起，以高热、身出皮疹为主要表现的急性传染性疾病[1]。民间有“麸疮”、“痧子”、“麻子”、“疹子”等俗称，对其典型症状的描述与治疗首见于钱乙的《小儿药证直诀》，此后历代医家对此病证亦有诸多论述。现代医学认为麻疹是由麻疹病毒引起，并且孕妇在妊娠期间感染麻疹病毒，可通过母婴传播的方式传给胎儿，人体对麻疹病毒有普遍易感性[2]，治疗上主要以非特异性的抗病毒及对症支持治疗为主。
历代医家通过对麻疹患儿的临床表现、并发症、用药、预后情况的综合分析，形成麻疹病因的3种学说：胎毒学说、“胎毒外邪”学说、“天行疠气”学说[2]。吴老认为“麻疹之病因，既非胎毒，更非火毒，而为天行厲气”[3]。麻疹初起时，外证多似感冒风寒之状，疹毒先由口鼻侵入，再侵犯肺胃，表现为发热咳嗽、鼻塞面肿、涕唾黏稠等症状。但又与一般风热表证不同，麻疹是麻毒内蕴肺胃，由里达外，发泄于肌肤而见疹点。若患儿体质强壮，易于托毒外出，邪尽从肌表而向外发越，热退疹收则为顺证，可不必服药。若患儿体质虚弱，无力托毒外出；或治疗不当，调护失宣，则为逆证。若邪毒内陷，炼津成痰，阻于肺络，闭阻肺窍，而为肺炎喘嗽；若麻毒壅盛，内迫心肝，热扰心神，可为邪陷心肝重症；若热极化火窜入心包内，则神明受扰，燥扰不宁，甚神昏谵妄；窜入厥阴，则动风生痉。甚则阳气不足，疹毒内攻，寒痰内壅，真阳外泄，导致阳脱。治疗上，中医认为麻为阳毒，以透为顺，以清为要，透发、解毒、养阴是治疗麻疹的3大治法[4]。但吴老认为小儿是稚阳而非纯阳，不宜过于表散，更不宜动辄使用耗散元气的清凉苦寒之药，必须分析寒热虚实，辨证论治。根据他的实践经验，凡体属虚寒的麻疹患儿，危重时必须急用四逆、白通等汤，大剂连进以扶阳抑阴，亦或有回生之望。现仅列举麻疹误治致阳虚阴寒2则验案，以飨同道。
2验案举隅
2.1案1[3]严某，其子年四岁，亦如麻疹，病势已沉重，仍由其堂兄延余诊视。其病已六七日，疹已出剂渐灰，但发热不退，舌胎白滑不渴饮，唇色青紫焦燥而起血殻，脉沉细而紧，大便泄泻，小便赤而长，下午夜间发热尤甚，烦躁不寐，咳嗽痰滞难唾，食物不进，精神缺乏。根据以上情况，其证已转危笃，复查所服方剂，始而升提发表，继则养阴清热解毒。当时余以为麻疹既已出齐渐灰，决不致尚有热毒内蕴，因迭服清凉解毒之剂，以致阴寒之气益甚，逼其真阳外越，故见内真寒而外假热，且有衰脱之势。此证本属危殆费治，但病家求救之心甚切，一再要求拟方，如坐视不救，又非我医者以仁存心之，姑拟白通汤加味治之。附片二两，干姜五钱，葱白四茎，肉桂二钱。次日复诊，据其母云：昨晚服药后旋即呕吐涎痰盏许，咳嗽已松，夜已能寐2～3 h，泄泻次数已减少，并略进稀粥半茶盃。当视其身热渐退，脉较缓和，唇流血已止且较润，均为大有转机之象，仍宜扶阳抑阴以四逆汤加味主之。处方附片三两，干姜八钱，甘草三钱，法夏三钱，上肉桂二钱，化红二钱。第三诊，病状已大松，脉静身凉，夜已熟寐，白苔退去十之八九，唇舌红润，津液满口，食量较增，咳嗽亦止。再以四逆汤加北口芪、砂仁连进2剂，诸证痊癒，仍复健康。此子痊癒后，病家始知前女为寒凉之药所误，悔之无及。附片二两，干姜五钱，甘草三钱，砂仁二钱，北口芪八钱。
2.2案2[3]钟某，四川人，业中医痔科，住昆明市云瑞东路。有女孩，年5岁，体质壮健，于1947年2月患麻疹，病势严重，延余诊治。据钟某云：“小女初而发热咳嗽，目微红多泪，延李某诊视，拟以升麻葛根汤加荆芥、防风，党参一两，当归一两。服后发热咳嗽更甚，第二次复诊，李医仍照此方加减。因麻疹未出，更将补药加重，用当归二两，党参二两，北口芪二两，熟地二两，升麻三钱，葛根四钱，杭白芍四钱，防风三钱，甘草二钱主之。服后发现面唇青乌而浮肿，指甲亦青乌，发热沉迷，不省人事，喘咳痰鸣气阻。第三诊李见病势已转危笃，仍认为气血大虚，更加峻补。仍照原方将补药分量加重，即以党参四两，当归四两，北口芪四两，熟地二两，白术一两。因愈补愈重，此剂分量太大，故第三方尚未煎服。”当即诊视见女孩身体健壮，因麻疹初起，骤施壅补之剂，犹如闭门逐寇，致使疹毒壅闭，不得发泄。并夹湿痰阻遏，肺气不利，清肃不降而成此危笃坏证。复经详细审视，知其尚未服过清凉苦寒及过于表散之药，仅误服峻补之剂而转危笃，现出一派阴盛阳衰之象，其麻疹尚未透达，只面颈有少数青乌色之隐疹而已。思维再四，在此千钧一发之际，阴霾四布，阳光欲灭，惟有急于扶阳抑阴，温逐寒痰，以抢救之。于是拟照仲景先师起死回生之法：阴极之证四逆白通以回阳，阳极之证承气白虎以救阴；舍此别无良法。钟虽为痔科医生，对于中医内科亦较有常识，当即表示同意，并求以重剂挽救。余遂拟大剂四逆汤，加上肉桂以急于温中回阳。并嘱连夜续服。次晨复诊，钟云：“服药后呕吐许多涎痰，且大便泄泻数次，患儿已清醒。”视其麻疹渐透出，面唇指甲青乌之色已退十之七八，痰鸣气喘亦平，当告钟云：“呕吐痰涎和大便泄泻，均为邪阴溃退病除之兆。”于是仍照原方，加法夏二钱，细辛一钱，以开提肺气，止咳化痰；加茯苓四钱，以化气行水而利小便。第三次复诊，其疹已透齐而转红活，面唇指甲青乌之色悉消，发热亦渐退，已能进稀粥。照上方再服一剂，麻疹渐灰，脉静身凉。继服四逆汤加砂仁二钱，法夏三钱。连服3剂，即告痊癒，转危为安。钟当云：“此方真有起死回生之功，如再将第3剂大剂药服之，必死无救矣！”附方：四逆汤加肉桂名大回阳饮，附片四两，干姜一两五，上肉桂三钱（研细，泡水兌入），甘草三钱。 3验案分析
《证治准绳》曰：“阴证似阳者，烦躁面赤身热，咽痛烦渴，脉浮微，手足冷，大便泄，小便清，昏沉多眠。又有身热反欲得衣，口不渴，指甲黑，此阴盛于内，真阳失守也。”真寒假热证的本质为阳气大衰，阴寒内盛，虚阳浮越于外。上述两则验案均属长时间误诊误治，阳气虚衰，阴气内盛，虚阳上越之真寒假热证。案例1：患儿麻疹初起虽用升提发表药助疹透发，但疹出后未考虑到出疹后患儿元阳易损，还迭用清凉解毒之剂，以致脾肾阳虚，不能运化，阴盛于内，虚阳上浮，甚则生阳将脱。案例2：因患儿麻疹未出认为气血大虚所致，误用峻补之剂，以致疹毒内陷，寒痰内壅，真阳外泄，甚至阳脱之象。
两则验案均用四逆汤化裁治之。四逆汤是辨治少阴阳虚阴寒证的重要代表方。少阴包括手少阴心、足少阴肾，《伤寒论》第281条：“少阴之为病，脉微细，但欲寐。”“但欲寐”的病变主要在心，心主神明，心阳虚弱则无神。《景岳全书》：“肾为胃养，开窍于二阴，所以二便之闲，皆肾脏所主。今肾中阳气不足，则命门火衰……阴气极盛之时，则令人呕泄不止。”肾为胃之关，肾阳虚不能温煦，不能固摄，则出现腹痛、下利。对于阳虚阴寒证的治疗，吴老十分推崇《伤寒论》“温阳扶气”疗法，认为必须注重温扶先天心肾阳气，方能获得阳复阴退效果。吴谦《医宗金鉴》：“方名四逆者，主治少阴中外皆寒，四肢厥逆也。君以甘草之甘温，温养阳气，臣以姜附之辛温，助阳胜寒；甘草得姜附，鼓肾阳温中寒，有水中暖土之功；姜附得甘草，通关节，走四肢，有逐阴回阳之力，肾阳鼓，寒阴消，则阳气外达而脉自升，手足自温矣。”案例1为阴寒盛于下焦，须急用通阳破阴，以防阴盛格阳，所以用白通汤。《伤寒论》314条：”少阴病，下利，白通汤主之。“白通汤即四逆汤去甘草，减少干姜用量，再加葱白而成。以葱白通上焦之阳，下交于肾；附子启下焦之阳，上乘于心；干姜温中土之阳，以通上下。下利甚者，阴液必伤，所以减干姜之燥热，寓有护阴之意。去甘草，因本方用意取通不取守，恐甘草碍其通阳作用。添以肉桂，一引肾水上济，二散其阴霾，浮越之火可下，三可减附子之毒。案例二疹毒内陷，肝肾阴气内盛，心肾之阳衰已极，下焦真阳不升，上焦阴邪不降，已现衰脱之象，唯有扶阳抑阴，强心固肾，主以大回阳饮。大回阳饮乃吴老所创制，系四逆汤加肉桂，吴老认为“肉桂温肝暖血，强心脏，有引火归原之效，加入姜附中。效力更大，有起死回生之功。”服白通、四逆等劑后，多呕吐涎痰，或大便泄泻。此乃阳回而邪阴溃退，病除之兆。务必使寒痰吐完，寒湿邪阴排泄净尽。
附子有毒，《本草崇原》曰：“服之必发狂而九窍流血；服之必发火而痈毒顿生；服之必内烂五脏，今年服之，明年毒发。”许多医家几乎终生不用附子。但吴老不仅用附子，用量还极大，上述两则验案的附子用量最多达四两（125 g），是常量的10倍之余，不仅没有毒副反应，而且将重症小儿麻疹转危为安。吴老所著《麻疹发微》记载，煮附子一要用大锅，用开水，量要大；二要时间长，用量15～60 g者，需2～3 h，如加量，则应增加煮沸时间；三要大人代尝，以不麻口为度。另外，吴老用附子会搭配肉桂用，他认为肉桂能解附子毒。
参考文献：
[1]徐荣谦.刘弼臣实用中医儿科学[M].北京：中国中医药出版社，2014：204.
[2]孙林丽，尚莉丽.麻疹的中医病因病机[J].中医药临床杂志，2011，23（8）：721-722.
[3]吴佩衡.麻疹发微[M].昆明：云南人民出版社，1962.
[4]吴文斌.麻疹的中医药治疗[J].浙江中西医结合杂志，2009，19（2）：101-102.
（收稿日期：2017-09-04）