我们曾经收治过一位得了心肌梗死的患者。在第四次心梗时，到我院就诊。患者已经放了五个支架，每一次心梗发作对其来说都是巨大的痛苦。自第二次心梗后，患者严格按照医生的要求吃药、生活；血糖、胆固醇等各项指标控制在正常水平，但患者还是发生了第三次和第四次心肌梗死，患者自述精神上已经接近崩溃。
　　精神压力引发心肌缺血


　　后来我们发现患者的发病与抑郁相关，主要原因是会诊中了解到患者在16岁时曾患抑郁症，并且从来没有因抑郁而到医院就诊治疗，而抑郁跟后来多次发生心肌缺血和心梗有着密切的联系。在治疗了患者的抑郁问题后，再加上强化对心梗康复期的治疗，现在患者终于过上了正常生活。
　　这个过程中，我们一直在反思。临床上的非精神专科医生，可能更善于观察躯体问题一面，而对精神心理问题关注不够。因此，心血管内科的医生需要知道，患者如果是精神因素发生在前，有可能带来冠状动脉内皮细胞的毁损，与后续可能发生心肌缺血或是心肌梗死的关系非常密切。
　　实际上，精神、心理因素对心脏的损害程度已远远超过我们目前的认识程度。心理因素确实可以引发心肌缺血，这是毋庸置疑的。大量研究证实，冠心病常常与焦虑、抑郁等心理问题同时存在。
　　2013年在全国5大城市14所大型综合性医院的调查显示，2123例心内科门诊患者，抑郁和（或）焦虑障碍的现患病率和终生患病率达14.37%和17.00%。
　　抑郁症发病，不是一个单纯的状态。女性患者的比例会更高，很多研究资料中甚至可以达到三分之二的比例。
　　高强度的精神压力会对心脏造成损害


　　如果一个人处在不良情绪的状态之下，心理高度紧张，又承受很大精神压力的话，无疑会使患者的冠心病雪上加霜，会加重患者本来已经狭窄的冠脉血液供应。
　　所以很多患者心梗后，如果追溯他最近两周内的情况，其中约2/3的人会承认最近特别累、压力大、睡眠不好或感觉极度疲惫。其实人在承受高强度精神压力的同时，会对其心脏带来损毁。在慢性应激状态下，比如个体总是忧郁、焦虑不安，会毁损冠状动脉内皮系统。内皮系统一旦被破坏后，很容易生成动脉粥样硬化病变。如果患者已经存在冠状动脉粥样硬化斑块，在高精神压力下，很容易在剪切力的作用下出现斑块破裂，这就是急性冠状动脉综合症的发生机制。
　　人处于突然的焦虑不安或强心理打击之下，其冠状动脉微小血管的舒缩功能会出现异常。不同的环境压力，对人的情绪会产生不良影响；这种不良影响，会相应的导致心脏缺血的发生、发展。
　　抑郁和心梗往往是相伴而生
　　过去对心脏病的认识往往停留在有形的结构异常上，如血管有没有狭窄、室壁有没有变薄、心室腔有没有扩大等。后来我们意识到，其实仅仅关注结构异常是有延迟的，因为在我们眼睛能够识别异常之前，患者已经发生了神经内分泌的变化，也就是所谓功能学的改变。过去我们看心脏神经症患者，认为不用治疗，后来就发现，患者在几年之后，有可能慢慢的变成心功能不全，心肌缺血或出现心律失常。
　　还有一类是惊恐发作的患者。患者年轻时就反复的惊恐发作，每一次到急诊求医，临床医生会首先对心脏急症优先处理。最后知道患者是惊恐发作，对其警惕性下降。而患者反复惊恐发作的过程中，其冠状动脉系统会遭到破坏，比如形成血管狭窄，后期真的可能会发生心肌梗死。


　　心脏病是可以从结构到功能转变的，比如是急性心梗的发生，是在冠状动脉内皮系统被破坏掉后，出现了单一或是多发的动脉粥样硬化。高精神压力可使内皮系统被破坏，大量的组织细胞、巨噬细胞出现氧化应激，发生进一步的炎性趋化，此即动脉粥样硬化形成的机制。
　　关注心脏病患者心理非常重要
　　关注患者，尤其是关注心脏病患者精神心理因素非常重要。因为精神心理因素会带来微循环系统、血小板、内皮功能的系列改变。因此早期干预可避免相关损害。那我们目前所能做的就是，尽早识别出冠脉功能的问题。一系列有关精神压力诱发心肌缺血的研究发现：对于容易感受精神压力的个人，若给予适当的五羟色胺再摄取抑制剂，某种程度上可明显减少精神压力诱发心肌缺血的风险。
　　作为心血管医生，我们强调循证医学的重要性，希望收集更多的临床治疗数据来证实我们种种治疗的科学性。但我们也逐渐意识到，如果患者的精神心理因素得不到控制的话，那任何的科学性治疗都是空谈。
　　因此，对于临床医生而言，一定要重新思考，怎样帮助更多的患者回归正常的生活。而此过程中，及时的发现患者的精神、心理乃至情绪问题非常重要，特别需要精神心理医生的帮助。（编辑李宁）