论文部分内容阅读
编者按：
“我不知道。”如果医生这样告诉正焦灼等待病情诊断的您，您会作何感想?您会不会觉得这样的医生缺乏责任心?“医生都不知道，难道患者能知道不成?”但是，这就是事实。在一些疾病面前，医生和患者同样无助。
医学中最主要的困境就是不确定性：病人因病情不明而沮丧，医生因诊断不清而为难。医学的基石就是不确定性。如何应对不确定性，这就要看医生和病人的智慧了。
下面的故事就是在不确定的情况下发生的。
铭铭的红腿
去年六月的一个星期二下午，我被急诊内科医师叫去看一个病人。当时，我在急诊室当住院医师已经三个多星期了。
铭铭(化名)，女，23岁。她的一条腿又红又肿。内科医师对我说：“可能是蜂窝织炎(一种皮下组织的化脓性感染)，单纯的皮肤感染。但是，很厉害。”他已给铭铭输了抗生素，办了住院手续。叫我来，是看看是否需要外科处理。
铭铭住在急诊室的观察室里，看起来很健康。我瞥了一眼她的病历，生命体征不错。没有发热。过去也没得过什么病。我走上前去，自我介绍：“您好!我是张医师，这里的外科高级住院医师。请问您感觉如何?”
铭铭有点迷惑，又有点惊恐：“您是外科的?”我安慰她，内科医师只是为了“以防万一”，叫我来看看是否需要外科处理。我查看了一下她的腿，然后向她询问腿红肿的经过。
仅仅是擦伤?
周末，铭铭参加了一个婚礼。第二天一早醒来，她发现左脚疼痛，以为是卡脚的凉鞋把皮肤擦伤了。脚上起了水疱。水疱周围的皮肤又红又肿。但是，她并没有太在意。
那天傍晚，她与男友一起开车出去，觉得脚痛得要命。发红的部位在扩散。夜晚，她开始打寒颤，冒冷汗，烧到摄氏39.4度。每隔几个小时，铭铭就服用一次布洛芬(一种常用的解热镇痛消炎药)。后来烧是退了，脚痛却没有好转。到了第三天早上，小腿以下全红了，脚已经肿得穿不了鞋。
那天下午，她由室友搀扶着，一瘸一拐地到了医院。内科医生诊断为蜂窝织炎。医生给她照了x光，确认骨头没有受到伤害后，为铭铭注射了抗生素，打了破伤风针，开了抗生素药。
医生用一支不褪色的黑色签字笔，沿着她的小腿红色部位边缘划了一条线。然后告诉她，如果红色越过了这条线，就立即给医生打电话。
第二天一早醒来，铭铭发现红肿已经超过了黑线，甚至蔓延到了大腿。而且，痛得更厉害了。
可怕的怀疑
我问铭铭，脚有没有脓流出来?没有。皮肤有没有溃疡?没有。皮肤有没有臭味或变黑?没有。还发烧吗?两天前退烧后就没再烧。
我检查了一下她的腿。左腿又红又肿，右腿看起来很好。皮疹看上去的确像蜂窝织炎。如果真是这样，那么，抗生素治疗足已。但是，另一种可能一直在我心中萦绕盘旋，使我心惊肉跳。
两周前，我诊治了一位患者。男，58岁，身体健康。胸部左边持续疼痛三四天。因摔倒，胸部左边手臂下方有擦伤的迹象。
他先到社区医院检查，发现胸部有一小块普通的皮疹。医生诊断是蜂窝织炎，开了抗生素回家服用。当晚，皮疹就扩散了20厘米。第二天，烧到摄氏38.9度。他马上又到社区急诊室。此时，病灶的皮肤已无知觉，而且，长了很多水疱，随即休克。转到我们医院后，马上进行了手术。
事实证明，患者不是蜂窝织炎，而是一种极为罕见的致死性感染，称为坏死性筋膜炎。我们切开他的皮肤一看，感染范围很大，远比外表严重。
第一天，在手术室里，我们甚至将他肋骨间的肌肉也切下来了。第二天，我们切除了他的手臂。但是，还是没有保住他的命。他的多个脏器逐个衰竭，最后不治而亡。这是我诊治过的最恐怖的一个病例。
坏死性筋膜炎非常危险，侵入迅速，死亡率高达70％。没有一种抗生素可以对付。
引起坏死性筋膜炎最常见的是A群链球菌。A群链球菌通常只会造成喉咙痛。但是，有的菌株会造成致命性的感染。坏死性筋膜炎一般是细菌从皮肤伤口入侵造成的。可怕的是，细菌侵入的不仅是皮肤表面，还有深层肌肤。一旦侵入，随即破坏肌肉的筋膜以及所有的软组织。
这种病只有在出现侵入后立即进行清创，才有存活的希望。患者常常需要截肢。要生存必须尽早手术。等到休克、昏迷、全身长满水疱时，细菌已深入组织，就没救了。
难道真是罕见的致死性感染?
我弯下腰再次检查铭铭的腿，突然觉得自己一直想着坏死性筋膜炎的事有点可笑。因为，这种可能性非常非常小。我想我是被之前那例罕见的病例吓坏了。
诚然，早期坏死性筋膜炎症状像蜂窝织办法就是进手术室，切开皮肤看一看。但是，作为医生，我们不能轻易给病人提出这样的建议。
我帮铭铭盖好床单，告诉她我一会儿回来。我找了一部电话，确认铭铭听不见，然后呼叫外科主治医生蒋医生。我将铭铭的病情向他扼要地介绍了一下。并且，告诉他这位病人得的可能是蜂窝织炎。但是，另一种可能是坏死性筋膜炎。
他沉默了一会儿。
“您当真?”他说。
“是的。”我回答。他嘴里嘟囔了一句，然
后说马上就来。
我挂断电话，看见铭铭的父亲拿着饭菜和饮料来了。我给铭铭看病时，他刚好去买午餐。看见他手里拿着的食物，我马上说，先不要给她吃东西或喝饮料。
听我这样一讲，他起了疑心，立即收起午餐。看来他知道医生常要求病人手术前空腹。我安慰他，这只是例行程序。检查完就可以进食了。不过，当外科主治医生一身手术衣，戴着手术帽走进病房时，他的表情又紧张起来了。
铭铭得的会不会是这种概率极低，却非常可怕的坏死性筋膜炎?欲知详情，请看下期故事。
“我不知道。”如果医生这样告诉正焦灼等待病情诊断的您，您会作何感想?您会不会觉得这样的医生缺乏责任心?“医生都不知道，难道患者能知道不成?”但是，这就是事实。在一些疾病面前，医生和患者同样无助。
医学中最主要的困境就是不确定性：病人因病情不明而沮丧，医生因诊断不清而为难。医学的基石就是不确定性。如何应对不确定性，这就要看医生和病人的智慧了。
下面的故事就是在不确定的情况下发生的。
铭铭的红腿
去年六月的一个星期二下午，我被急诊内科医师叫去看一个病人。当时，我在急诊室当住院医师已经三个多星期了。
铭铭(化名)，女，23岁。她的一条腿又红又肿。内科医师对我说：“可能是蜂窝织炎(一种皮下组织的化脓性感染)，单纯的皮肤感染。但是，很厉害。”他已给铭铭输了抗生素，办了住院手续。叫我来，是看看是否需要外科处理。
铭铭住在急诊室的观察室里，看起来很健康。我瞥了一眼她的病历，生命体征不错。没有发热。过去也没得过什么病。我走上前去，自我介绍：“您好!我是张医师，这里的外科高级住院医师。请问您感觉如何?”
铭铭有点迷惑，又有点惊恐：“您是外科的?”我安慰她，内科医师只是为了“以防万一”，叫我来看看是否需要外科处理。我查看了一下她的腿，然后向她询问腿红肿的经过。
仅仅是擦伤?
周末，铭铭参加了一个婚礼。第二天一早醒来，她发现左脚疼痛，以为是卡脚的凉鞋把皮肤擦伤了。脚上起了水疱。水疱周围的皮肤又红又肿。但是，她并没有太在意。
那天傍晚，她与男友一起开车出去，觉得脚痛得要命。发红的部位在扩散。夜晚，她开始打寒颤，冒冷汗，烧到摄氏39.4度。每隔几个小时，铭铭就服用一次布洛芬(一种常用的解热镇痛消炎药)。后来烧是退了，脚痛却没有好转。到了第三天早上，小腿以下全红了，脚已经肿得穿不了鞋。
那天下午，她由室友搀扶着，一瘸一拐地到了医院。内科医生诊断为蜂窝织炎。医生给她照了x光，确认骨头没有受到伤害后，为铭铭注射了抗生素，打了破伤风针，开了抗生素药。
医生用一支不褪色的黑色签字笔，沿着她的小腿红色部位边缘划了一条线。然后告诉她，如果红色越过了这条线，就立即给医生打电话。
第二天一早醒来，铭铭发现红肿已经超过了黑线，甚至蔓延到了大腿。而且，痛得更厉害了。
可怕的怀疑
我问铭铭，脚有没有脓流出来?没有。皮肤有没有溃疡?没有。皮肤有没有臭味或变黑?没有。还发烧吗?两天前退烧后就没再烧。
我检查了一下她的腿。左腿又红又肿，右腿看起来很好。皮疹看上去的确像蜂窝织炎。如果真是这样，那么，抗生素治疗足已。但是，另一种可能一直在我心中萦绕盘旋，使我心惊肉跳。
两周前，我诊治了一位患者。男，58岁，身体健康。胸部左边持续疼痛三四天。因摔倒，胸部左边手臂下方有擦伤的迹象。
他先到社区医院检查，发现胸部有一小块普通的皮疹。医生诊断是蜂窝织炎，开了抗生素回家服用。当晚，皮疹就扩散了20厘米。第二天，烧到摄氏38.9度。他马上又到社区急诊室。此时，病灶的皮肤已无知觉，而且，长了很多水疱，随即休克。转到我们医院后，马上进行了手术。
事实证明，患者不是蜂窝织炎，而是一种极为罕见的致死性感染，称为坏死性筋膜炎。我们切开他的皮肤一看，感染范围很大，远比外表严重。
第一天，在手术室里，我们甚至将他肋骨间的肌肉也切下来了。第二天，我们切除了他的手臂。但是，还是没有保住他的命。他的多个脏器逐个衰竭，最后不治而亡。这是我诊治过的最恐怖的一个病例。
坏死性筋膜炎非常危险，侵入迅速，死亡率高达70％。没有一种抗生素可以对付。
引起坏死性筋膜炎最常见的是A群链球菌。A群链球菌通常只会造成喉咙痛。但是，有的菌株会造成致命性的感染。坏死性筋膜炎一般是细菌从皮肤伤口入侵造成的。可怕的是，细菌侵入的不仅是皮肤表面，还有深层肌肤。一旦侵入，随即破坏肌肉的筋膜以及所有的软组织。
这种病只有在出现侵入后立即进行清创，才有存活的希望。患者常常需要截肢。要生存必须尽早手术。等到休克、昏迷、全身长满水疱时，细菌已深入组织，就没救了。
难道真是罕见的致死性感染?
我弯下腰再次检查铭铭的腿，突然觉得自己一直想着坏死性筋膜炎的事有点可笑。因为，这种可能性非常非常小。我想我是被之前那例罕见的病例吓坏了。
诚然，早期坏死性筋膜炎症状像蜂窝织办法就是进手术室，切开皮肤看一看。但是，作为医生，我们不能轻易给病人提出这样的建议。
我帮铭铭盖好床单，告诉她我一会儿回来。我找了一部电话，确认铭铭听不见，然后呼叫外科主治医生蒋医生。我将铭铭的病情向他扼要地介绍了一下。并且，告诉他这位病人得的可能是蜂窝织炎。但是，另一种可能是坏死性筋膜炎。
他沉默了一会儿。
“您当真?”他说。
“是的。”我回答。他嘴里嘟囔了一句，然
后说马上就来。
我挂断电话，看见铭铭的父亲拿着饭菜和饮料来了。我给铭铭看病时，他刚好去买午餐。看见他手里拿着的食物，我马上说，先不要给她吃东西或喝饮料。
听我这样一讲，他起了疑心，立即收起午餐。看来他知道医生常要求病人手术前空腹。我安慰他，这只是例行程序。检查完就可以进食了。不过，当外科主治医生一身手术衣，戴着手术帽走进病房时，他的表情又紧张起来了。
铭铭得的会不会是这种概率极低，却非常可怕的坏死性筋膜炎?欲知详情，请看下期故事。